Hernia hiatală (hernia stomacală), este o prolapsare (hernie) a unor părți ale stomacului prin deschiderea esofagiană din diafragmă în piept. Hernia constă într-un sac herniar format de peritoneu și în care cel mai frecvent este o parte sau întregul stomac uneori, dar rareori se pot regăsi și alte organe, cum ar fi stomacul, intestinul subțire și gros, splina sau omentumul. În cazul în care există o hernie hiatală, mecanismul normal de prevenire a refluxului conținutului gastric în esofag este aproape inexistent, astfel încât simptome precum arsurile la stomac și regurgitarea la aceste persoane foarte frecvente. Hernia hiatală este prezentă la aproximativ 50% din populație, dar aproape jumătate dintre aceștia nu au nicio problemă. Cea mai mare parte a clasificării implică existența a patru tipuri de hernie hiatală: Tipul I sau glisant (sliding, axial), tipul II, sau paraesofagian (rolling, kontrljajuće), tipul III sau mixt (mixta) și tipul IV, hernia hiatală combinată. Numai un diagnostic adecvat și complet permite alegerea corectă a tratamentului acestor pacienți.
Detalii despre tipurile, cauzele, simptomatologia și diagnosticul herniei hiatale vezi mai jos.
Introducere
Hernia diafragmatică poate fi congenitală, ceea ce este rar, sau dobândită. Hernia diafragmatică dobândită, pe de altă parte, poate fi traumatică atunci când se abstractează orice regiune a diafragmului sau netraumatică. Hernia hiatală, există în proporție de peste 60% la persoanele de peste 50 de ani, în timp ce esofagita de reflux și, prin urmare, boala de reflux gastroesofagian (GERD) este prezentă la 75% dintre pacienții cu hernie hiatală, dintre care doar 50% au probleme.
Herniile hiatale dobândite netraumatice sunt clasificate în funcție de poziția compusului esofagului și stomacului (tranziția gastroesofagiană) și a organelor din jur în raport cu diafragma 4 grupe principale:
1) Tipul I – hernia hiatală glisantă, glisantă – se caracterizează prin hernierea trecerii gastroesofagiene proximale prin hiatusul esofagian al diafragmei în mediastinul posterior (sredogrudje). Incidența exactă a acestor hernii nu este stabilită cu certitudine dacă incidența oarecum mai frecventă la femei, acest tip fiind de departe cel mai frecvent și reprezintă 92% din toate herniile hiatale.
2) Tipul II – hernia hiatală de rostogolire sau paraesofagiană – tranziția gastroesofagiană se află în poziția sa anatomică normală în abdomen, dar există un fund de stomac herniat în apropierea esofagului în torace. Frecvența herniei paraesofagiene adevărate este de numai aproximativ 1%, în timp ce în combinație cu hernia glisantă sau tipul III și tipul IV constă într-un total de 8% din toate herniile hiatale.
3) Tipul III – hernia hiatală mixtă sau combinată – este o hernie hiatală esofagiană mare și se caracterizează prin hernierea combinată a tranziției gastroesofagiene proximale și a fundului stomacului prin hiatul esofagian larg deschis în diafragmă.
Venterul invers, stomacul cu susul în jos, stomacul intratoracic din răsucire (volvulus) este stadiul final al herniei gastrice de tip I și al herniei mari de tip II sau de tip III care apare atunci când întregul stomac migrează în torace unde se rotește cu 180° în jurul axei sale longitudinale cu gastro-crucea și pilorul care se află în puncte fixe. În aceste situații, cea mai proximală la o curbură mare a stomacului.
4) Tipul IV – un defect mare în diafragma de deschidere a esofagului în apropierea stomacului care permite altor organe, cum ar fi stomacul, intestinul subțire și gros, omentumul și splina, să intre în piept. Hernia de tip IV reprezintă o extensie naturală a tipului III.
| Tip | Hernie hiatală | Frecvență% |
|---|---|---|
| Și | Axial, glisantă (de alunecare) | 92 |
| II | Paraesofagiană (de rostogolire) | 1 |
| III | Mixtă (o combinație a primelor două, mixta) | 5 |
| IV | În afară de stomac în sacul kilnoj mai sunt și alte organe abdominale | 3 |
Axial, hernie hiatală glisantă
După ce durerea prtisak mai mare decât presiunea din torace, este facilitată de hernierea stomacului în torace. Orice creștere suplimentară a presiunii abdominale (tuse, efort, sarcină) accentuează și mai mult această hernie. Datorită diferenței constante de presiune, circuitul dintre esofag, stomac și diafragmă se întrerupe în timp și permite astfel ca partea superioară a stomacului să treacă printr-o deschidere în diafragmă. Când s-a spus hernie, conexiunea dintre esofag și stomac se deplasează în sus prin hiat. Dacă există o deteriorare asociată a sfincterului esofagian inferior (DES), va dezvolta GERD. Studiile endoscopice indică faptul că aproximativ 80% dintre pacienții cu GERD au o hernie hiatală esofagiană axială, ceea ce reprezintă o diferență semnificativă în comparație cu populația sănătoasă (aproximativ 40%). Se estimează că prevalnca hiatală de tip axial hiatal în Europa este în medie de aproximativ 45%.
Majoritatea pacienților cu hernie hiatală glisantă nu prezintă simptome și de obicei este detectată întâmplător în timpul examenului radiografic sau endoscopic. Diagnosticul acestei boli, este important să se depisteze existența herniei și să se determine dacă refluxul conținutului gastric cauzează esofagită. Incidența herniei hiatale crește odată cu vârsta, astfel încât persoanele în vârstă de 60 de ani au o prevalență de aproximativ 60%. Evoluția clinică a pacienților cu acest tip de hernie nu are mai multă importanță sau apariție consecutivă (aproximativ 85% dintre pacienți), o problemă deosebită fiind reprezentată de esofagita de reflux.
Motivul exact al apariției tipului glisant de hernie hiatală nu este încă cunoscut, dar se crede că se datorează cel mai probabil unei combinații de mai mulți factori care includ în primul rând o tulburare a țesutului conjunctiv cu slăbiciune musculară consecutivă și a părții cordoane a diafragmului, precum și creșterea presiunii în abdomen.
O clasificare mai detaliată a herniei hiatale axiale se bazează pe etapele progresive de deplasare a SEE în torace. Această clasificare descrie etapele în funcție de scurtarea totală a esofagului și este împărțită în trei forme de bază:
1. hiat de eșec
2. hernie hiatală concentrică a esofagului
3. esofag rapid.
Limita dintre primul și al doilea grup reprezintă deplasarea a mai mult de doi centimetri a stomacului în piept. Spre deosebire de hiatusul de insuficiență în care radiografia nu verifică existența herniei hiatale, ci dovedind endoscopia, verificarea radiografică este evidentă în tipul concentric. Baza împărțirii herniei hiatale glisante cea mai mică și cea mai mare de 2 cm se află în funcționalitățile DES. S-a demonstrat că pacienții cu RGE, dar fără hernie hiatală sau hernie hiatală cu mai puțin de 2 cm au o presiune bazală, o lungime totală și intraabdominală DES aproape identică. Pe de altă parte, la pacienții cu RGE și hernie hiatală mai mare de 2 cm există o reducere semnificativă a tuturor celor trei parametri (presiune bazală, lungime totală și intraabdominală DES), care reprezintă coloana vertebrală a barierelor antireflux și a funcționalității DES.
În unele cazuri, pacienții cu hernie hiatală de tip glisant și RGE cronic, și se ajunge la apariția îngustării peptice (stenoză). În stadiile inițiale ale acestei boli este cauzată de îngustarea esofagului edem și spasm muscular și este o fază reversibilă. Refluxul frecvent duce la o deteriorare tisulară circulară progresivă care se extinde prin peretele esofagului. Rezultatul final al acestui proces apare cicatrizarea care duce la formarea unui țesut cicatricial tipic cu îngustarea ireversibilă consecutivă. Astfel, segmentul afectat al esofagului distal, în principal, se îngroașă și se scurtează, în primul rând datorită contracției țesutului cicatricial. Prevalența stenozei peptice la pacienții cu GERD este în medie de aproximativ 10%, iar procesul de îngustare începe să skvamocilindričnom traversarea și, în general, are o lungime de 1 cm, dar poate fi mult mai lungă.
Hernia hiatală paraesofagiană
La pacienții cu hernie hiatală de tip II sau paraesofagiană există un defect al diafragmei pe partea stângă a esofagului, sau o slăbiciune extremă a așa-numitului. Kruse deschiderea hijatalnogului stâng. Cu acest tip de hernie, cardia a stomacului sau SEE rămân poziționate în abdomen, în timp ce doar fundul stomacului iese prin defectul dijafragamalni lângă esofag. Istoria naturală a acestui tip de hernie este în creștere progresivă, ceea ce duce la apariția primei hernii de tip mixt, iar în faza finală și la răsucirea stomacului (volvulus), unde există o convergență pilorus și cardia al stomacului, și pentru a da poziționarea completă a stomacului în torace. La acești pacienți, cel mai frecvent simptom este disfagia, arsurile la stomac și nu din cauza presiunii din partea superioară a stomacului spre ultima parte a esofagului. Aceste tipuri de hernii sunt extrem de rare în practica clinică zilnică. Subgrupul de rând hernia paraesofagiană reprezintă pacienții cu „hernie parahijatalnim” sub care se află conservarea fibrelor musculare individuale ale diafragmului între esofag și fundul gastric.
Hernia hiatală mixtă și combinată
La pacienții cu hernie hiatală de tip III sau mixtă duce la o slăbire și o întindere semnificativă a deschiderii esofagului către diafragmă, determinând o deplasare combinată a SEE și a fundului gastric către torace.Cel mai probabil, acest tip de hernie a început în primul rând ca tip II, dar a fost din cauza forței și extinderea progresivă a deschiderilor esofagului, în primul rând stânga lui, ajunge să se deplaseze EEA deasupra diafragmei. în timp ce hiatala paraesofagiană de tip II dreapta în practica clinică foarte rar întâlnită, tipul III este mult mai frecvent. pacienții cu acest tip de hernie sunt în plus față de senzația de arsuri la stomac și regurgitare foarte frecventă însoțită de tuse frecventă din cauza refluxului conținutului gastric în arborele traheobronșic.
Herniile hiatale combinate de tip IV ale esofagului sunt asociate cu cel mai mare defect în deschiderea diafragmei, prin care pe lângă stomac duce la hernierea altor organe intraabdominale: marele oment, splina, intestinul subțire și colonul, lobul stâng al ficatului și uneori pancreasul.Aceste tipuri de hernie se numește „stomac cu susul în jos” sau venter reversus, deoarece sunt de obicei însoțite de o poziționare completă a stomacului în piept, cu răsucirea ulterioară a stomacului (volvulus) în jurul axei sale verticale sau orizontale.În unele cazuri, pacienții cu acest tip de hernie și volvulus gastric pot prezenta triada de simptome care a fost descrisă pentru prima dată de un chirurg german, Moritz Borchardt (1868 – 1948): durere severă în epigastru sau în spatele sternului, râgâială puternică, dar fără vărsături și imposibilitatea de a califica sonda nazogastrică.Majoritatea medicilor acest grup este considerat o fază avansată a herniei mixte, așa că, în general, nu este evidențiat ca o entitate separată.
Simptomatologia pacienților cu hernie hiatală mare este adesea foarte nespecifică și poate indica unele boli de organe complet diferite.Persoanele cu hiatale mari ca simptom primar pot avea o durere surdă în coaste sau în foarte Gudima, dificultăți de respirație (din cauza presiunii de la sine žludačne hernie diafragma) și palpitații cardiace (în principal din cauza nadržaja nervul vag, precum și direct la mușchiul cardiac și vasele mari de sânge). simptome foarte frecvente ale acestor hernie hijatalnih includ, de asemenea, sațietate timpurie și dureri în piept după ce mănâncă și regurgitare în general alimente prost digerate.Simptomele de arsuri la stomac sunt mai rare la acești pacienți, deoarece o hernie stomacală mare presiune partea finală a esofagului și, astfel, împiedică parțial acidul gastric.
Complicațiile existenței herniei hiatale de tip II, III și IV, sunt în principal de natură mecanică:
1) ulcere, la nivelul la care diafragma exercită presiune asupra stomacului și, în consecință, împiedică circulația adecvată, cu hemoragie, necroză și eventual perforație (ulcerele lui Cameron)
2) disfagie sau afagie, datorată presiunii în fundul gastric până în ultima parte a esofagului din cauza completării sau răsucirii stomacului în torace
3) extraesofagiană, laringotraheopulmonalne, manifestări datorate de obicei aspirației conținutului gastric în arborele bronșic și în plămâni.
