Discută acest articol la www.facebook.com/CurrentPsychiatry
Dr. Goldberg face o precizare importantă că nu toată labilitatea dispoziției indică o tulburare bipolară (BD) în „Tulburarea bipolară cu cicluri ultra-rapide: A critical look” (Current Psychiatry, decembrie 2011, p. 42-52).
Cu toate acestea, a existat 1 omisiune semnificativă de diagnosticare. Pacienții cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) la adulți se pot prezenta cu un examen al stării mintale neremarcabil, dar pot da un istoric de episoade abrupte de descontrol, adesea în situații interpersonale. Spre deosebire de copiii care manifestă ADHD, unde comorbiditatea cu BD este substanțială, adulții pot prezenta în primul rând impulsivitate, mai degrabă decât hiperactivitate sau neatenție. Prin ignorarea acestui considerent diagnostic, au fost înlăturate opțiuni farmacoterapeutice importante, deși terapia cognitiv-comportamentală și terapia comportamentală dialectică pentru pacienții „borderline” sunt întotdeauna relevante. Indiferent de termenii de diagnostic și de soarta DSM-5, abordarea noastră terapeutică servește la întărirea activității inhibitorii a cortexului prefrontal și la blocarea reactivității sistemului limbic.
Robert Barris, MD
Psihiatru curant
Nassau University Medical Center
East Meadow, NY
Dr. Goldberg răspunde
Dr. Bunt și Barris ridică fiecare observația interesantă din punct de vedere clinic și teoretic că la pacienții a căror tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) din copilărie persistă la vârsta adultă, instabilitatea afectivă poate fi o caracteristică proeminentă. În consecință, ei sfătuiesc că plângeri de schimbări frecvente ale dispoziției în decurs de o zi ar trebui să alerteze clinicienii să ia în considerare ADHD în diagnosticul lor diferențial.
Important este faptul că dereglarea emoțională nu este un criteriu stabilit pentru ADHD, deși cercetătorii au început să studieze procesarea emoțională afectată la adulții cu ADHD.1 Deoarece cercetările observaționale care examinează dereglarea emoțională în ADHD la adulți sunt preliminare, nu pot fi de acord cu afirmația Dr. Bunt că „o omisiune de acest fel face un deserviciu domeniului.”
Dimpotrivă, ar părea prematur să îi sfătuim pe practicieni să caute instabilitatea dispoziției ca un semnal de alarmă pentru ADHD la adulți. De fapt, având în vedere ratele nu triviale ale tulburărilor de dispoziție comorbide cu ADHD, citate de Dr. Bunt, este plauzibil ca instabilitatea dispoziției care coexistă cu ADHD să fie pur și simplu epifenomenul unei comorbidități psihiatrice, cum ar fi tulburarea de personalitate borderline,2 o tulburare de comportament disruptiv,3 sau abuzul de substanțe.3
Mai mult, studiile de endofenotip sugerează că labilitatea emoțională și ADHD nu se cosegregă în familii.3 Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina dacă fluctuațiile de dispoziție de la un moment la altul sunt o caracteristică intrinsecă a ADHD care nu este mai bine explicată de o altă afecțiune însoțitoare.
Dr. Bunt pare să fi interpretat greșit utilizarea mea a termenului „validare” în ceea ce privește ciclurile ultra-rapide (URC) ca și cum m-aș fi referit la validarea URC ca diagnostic – ceea ce nu am sugerat niciodată – mai degrabă decât ca un modificator sau specificator al cursului putativ la un pacient cu tulburare bipolară diagnosticat altfel – așa cum a fost cazul când cercetătorii au validat empiric ciclurile rapide (RC) ca specificator al cursului bipolar, ceea ce a dus la includerea sa în DSM-IV.4 Din câte știu eu, nu există nicio mișcare pentru a lua în considerare URC ca specificator al cursului bipolar în DSM-5, ceea ce ar fi o întreprindere dificilă în absența unor studii de teren precum cele efectuate pentru RC bipolară.
Dr. Barris, Bunt și cu mine părem să fim de acord că schimbările de dispoziție care apar zilnic sau mai frecvent constituie un fenomen nepathognomonic pentru care este necesară o „evaluare atentă” pentru a discerne condiția psihopatologică mai largă și contextul în care apare.
Joseph F. Goldberg, MD
Profesor clinic asociat de psihiatrie
Școala de Medicină Mt. Sinai
New York, NY
1. Herrmann MJ, Biehl SC, Jacob C, et al. Corelații neurobiologice și psihofiziologice ale disregulării emoționale la pacienții cu ADHD. Atten Defic Defic Hyperact Disord. 2010;2(4):233-239.
2. Philipsen A, Feige B, Hesslinger B, et al. Simptome tipice borderline la pacienții adulți cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate. Atten Defic Hyperact Disord. 2009;1(1):11-18.
3. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, et al. Labilitatea emoțională la copiii și adolescenții cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD): corelații clinice și prevalență familială. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(8):915-923.
4. Bauer MS, Calabrese J, Dunner DL, et al. Multisite data reanalysis of the validity of rapid cycling as a course modifier for bipolar disorder in DSM-IV. Am J Psychiatry. 1994;151(4):506-515.