Cititorii care doresc să vadă figurile și/sau tabelele acestei lucrări trebuie să consulte versiunea tipărită a acestei lucrări.
Aproximativ 2,4 milioane de persoane din Statele Unite au fost diagnosticate cu insuficiență cardiacă,1 iar un număr similar este probabil să aibă insuficiență cardiacă nediagnosticată. Prevalența insuficienței cardiace crește brusc odată cu vârsta și depășește 5% în rândul persoanelor cu vârsta de peste 65 de ani. Date comparabile au fost raportate din Europa de Vest.2
În rândul pacienților vârstnici cu insuficiență cardiacă, proporția celor cu funcție sistolică ventriculară stângă conservată crește (figura), la fel ca și proporția femeilor cu această boală. Prezența unor afecțiuni comorbide, cum ar fi fibrilația atrială și disfuncția renală, crește odată cu vârsta la pacienții cu insuficiență cardiacă, în timp ce alte boli, cum ar fi diabetul și hipertensiunea arterială, se comportă într-o manieră mai complexă. Prevalența acestor afecțiuni crește până la aproximativ 80 de ani, dar scade în rândul celor mai vârstnici pacienți cu insuficiență cardiacă. Prezența comorbidității la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă nu numai că afectează prognosticul, dar poate, de asemenea, să complice terapia și să crească nevoia de urmărire.
Diagnostic
Este bine recunoscut faptul că un diagnostic de insuficiență cardiacă bazat doar pe simptome și pe examenul fizic nu este fiabil.2 Diagnosticul poate fi și mai dificil la pacienții vârstnici, deoarece simptomele acestora (de exemplu, oboseală, dispnee și edeme) pot fi nespecifice și pot fi prezente într-o proporție mare de pacienți vârstnici din asistența medicală primară fără insuficiență cardiacă. Cu toate acestea, având în vedere prevalența ridicată a insuficienței cardiace în rândul persoanelor în vârstă, ar trebui să se efectueze o evaluare diagnostică suplimentară la un prag scăzut.
Ecocardiografia este piatra de temelie a diagnosticului de insuficiență cardiacă. Utilizarea testelor peptidelor natriuretice (peptida natriuretică cerebrală sau peptida natriuretică pro-terminală N-terminală cerebrală) pentru a exclude insuficiența cardiacă la pacienții simptomatici poate fi o modalitate fezabilă de a evita ecocardiogramele inutile.3 Cu toate acestea, nivelurile peptidelor cresc odată cu vârsta, chiar și la pacienții fără insuficiență cardiacă, ceea ce poate complica utilizarea acestor teste la pacienții vârstnici (adică au o valoare predictivă pozitivă scăzută). S-au propus valori limită dependente de vârstă și au fost susținute de date4, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili utilizarea diagnostică a peptidelor natriuretice la vârstnici.
Tratament
În ultimii 20 de ani, au apărut numeroase opțiuni terapeutice eficiente pentru pacienții cu insuficiență cardiacă. Cercetări clinice extinse au documentat eficacitatea acestor intervenții farmacologice și nonfarmacologice. Cu toate acestea, multe studii au inclus puțini pacienți vârstnici, dacă nu chiar niciunul. Mai mult, aproape toate studiile au exclus pacienții cu insuficiență cardiacă nesistolică, ceea ce, în practică, a împiedicat participarea unei mari proporții de pacienți vârstnici cu insuficiență cardiacă. În afară de câteva studii dedicate,5,6 cunoștințele actuale despre eficacitatea diferitelor intervenții la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă provin din extrapolarea analizelor pe subgrupuri ale efectului vârstei în cadrul studiilor.
Diuretice
Utilizarea diureticelor este inevitabilă în managementul majorității pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă. Deși probabil că dovada efectului lor benefic pe termen lung la pacienții cu insuficiență cardiacă stabilă nu va fi niciodată disponibilă, diureticele sunt esențiale pentru gestionarea retenției de lichide și pentru ameliorarea congestiei. Din cauza unui grad mai mare de disfuncție renală, doze mai mari de diuretice sunt adesea necesare la pacienții vârstnici, dar, în același timp, acești pacienți par să prezinte cel mai mare risc de deshidratare și azotemie prerenală în timpul unui tratament diuretic prea agresiv. Monitorizarea meticuloasă a statusului hidric și a electroliților este esențială la pacienții vârstnici în timpul tratamentului cu diuretice de ansă în doze mari și, deși mulți pacienți pot fi gestionați în siguranță în clinici ambulatorii specializate (a se vedea secțiunea Intervenție multidisciplinară), poate fi necesară spitalizarea în timpul natriurezei intensive.
Pacienții care prezintă edeme grosiere sau refractare pot fi tratați cu succes cu un tratament combinat care utilizează metolazonă (Zaroxolyn) în plus față de un diuretic cu ansa. Această combinație pare a fi eficientă și sigură, chiar și la pacienții vârstnici, dacă electroliții și echilibrul lichidian sunt monitorizați în mod adecvat. 7
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocante ale receptorilor de angiotensină
De la primul studiu randomizat al inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) enalapril maleat (Vasotec) la pacienții din clasa funcțională IV din cadrul New York Heart Association (NYHA) la mijlocul anilor 1980,8 a fost clar că blocarea sistemului renină-angiotensină este esențială la pacienții cu insuficiență cardiacă. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocantele receptorilor de angiotensină (ARB) îmbunătățesc capacitatea funcțională, reduc nevoia de spitalizare și prelungesc supraviețuirea la pacienții cu insuficiență cardiacă.9 S-a dovedit că majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă tolerează bine tratamentul. O scădere a funcției renale în timpul tratamentului cu inhibitori ECA la pacienții vârstnici poate fi un motiv de îngrijorare. Cu toate acestea, a fost documentat faptul că efectul tratamentului cu inhibitori ECA nu scade odată cu creșterea vârstei.10
Recent, s-a demonstrat în cadrul studiului Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM), că tratamentul cu un ARB la pacienții intoleranți la inhibitorii ECA a fost eficient în reducerea mortalității și a simptomelor cardiovasculare comparativ cu placebo. În acest studiu, 23% dintre pacienți aveau peste 75 de ani, ceea ce oferă o perspectivă rezonabilă asupra efectului tratamentului cu candesartan (Atacand) la pacienții vârstnici.11 În acest studiu nu a fost raportată nicio interacțiune cu vârsta și a fost documentat în continuare faptul că creșterea vârstei nu a prezis întreruperea pe termen lung a tratamentului, ceea ce indică faptul că toleranța nu a fost mai slabă la pacienții vârstnici. Prin urmare, este descurajator faptul că mai multe studii, inclusiv EuroHeart Survey publicat recent, indică faptul că pacienții cu vârsta de peste 70 de ani au mai puține șanse de a fi externați cu un inhibitor ECA după o internare pentru insuficiență cardiacă.12,13 Trebuie subliniat faptul că tratamentul cu inhibitori ECA sau BRA la pacienții vârstnici ar trebui, în general, să fie considerat sigur dacă funcția renală este monitorizată în mod corespunzător, iar blocantele sistemului renină-angiotensină ar trebui să fie încercate sistematic la toți pacienții.
Beta-blocante
Utilizarea beta-blocantelor la pacienții cu insuficiență cardiacă datorată disfuncției sistolice ventriculare stângi este bine fundamentată, pe baza a 3 studii clinice randomizate majore.14-16 Într-adevăr, beta-blocantele s-au dovedit a fi foarte eficiente în reducerea morbidității și mortalității în insuficiența cardiacă. Cu toate acestea, vârsta medie în aceste studii a fost de 63 de ani, iar 2 studii au exclus pacienții cu vârsta mai mare de 80 de ani. În mod reconfortant, analizele subgrupurilor privind importanța vârstei asupra efectului betablocantelor în aceste studii nu au arătat că efectul scade odată cu creșterea vârstei.16-18
Recent, rezultatele studiului Study of Effects of Effects of Nebivololol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors (SENIORS), care a evaluat efectul betablocantului nebivolol la pacienții cu insuficiență cardiacă în vârstă de 70 de ani sau mai mult, au arătat că betablocarea este eficientă și la persoanele în vârstă. Este interesant faptul că acest din urmă studiu a inclus și pacienți cu insuficiență cardiacă nesistolică, ceea ce îl face deosebit de relevant pentru populația geriatrică cu insuficiență cardiacă în ceea ce privește fiziopatologia de bază. În studiul SENIORS, nu a existat nicio interacțiune între funcția sistolică ventriculară stângă și efectul nebivololului asupra rezultatului.
În ultimii câțiva ani de implementare a tratamentului cu beta-blocante în populația de pacienți cu insuficiență cardiacă, a existat o îngrijorare considerabilă cu privire la efectele secundare, în special la pacienții vârstnici. Se aștepta ca afecțiunile comorbide, cum ar fi hipotensiunea ortostatică, tulburările de conducere preexistente, boala pulmonară obstructivă cronică și boala arterială periferică, care sunt deosebit de frecvente la pacienții vârstnici, să limiteze utilizarea betablocantelor la pacienții mai în vârstă. Cu toate acestea, mai multe studii au arătat că incidența efectelor secundare în timpul uptitrationării beta-blocantelor nu este mai mare la pacienții vârstnici, iar o proporție egală de pacienți mai tineri și vârstnici tolerează în general tratamentul.18-20 Se pare că pacienții vârstnici tolerează de obicei doze ceva mai mici de beta-blocante decât pacienții mai tineri.19 Deoarece acest lucru a fost valabil și în studiile randomizate care au arătat efectul tratamentului independent de vârstă, probabil că aceasta înseamnă că dozele de beta-blocante necesare pentru a suprima efectele nocive ale sistemului nervos simpatic la pacienții vârstnici sunt mai mici. Deși acest lucru nu ar trebui să înlăture accentul de la importanța creșterii dozei de beta-blocante până la doza maximă tolerată la vârstnici, arată că pacienții pot beneficia și de doze mai mici și, în consecință, aderența la tratament ar trebui să fie puternic încurajată.
Blocarea aldosteronului
S-a documentat faptul că spironolactona (Aldactone) reduce morbiditatea și mortalitatea la pacienții din clasa funcțională III-IV NYHA cu disfuncție sistolică ventriculară stângă.21 Recent, eplerenona (Inspra), un blocant aldosteronic fără efectele secundare hormonale cunoscute ca apărând cu spironolactona, s-a dovedit a fi eficient la pacienții cu disfuncție sistolică ventriculară stângă și insuficiență cardiacă după un infarct miocardic acut.22 Luate împreună, există acum dovezi solide că blocarea efectelor renale, cardiace și vasculare ale aldosteronului este benefică la pacienții cu insuficiență cardiacă. Vârsta medie în aceste studii a fost de 65 de ani. În niciunul dintre aceste studii nu a fost evidențiată vreo interacțiune cu vârsta, ceea ce indică faptul că pacienții cu vârste mai mari de 65 de ani ar trebui să beneficieze în aceeași măsură ca și pacienții mai tineri.
Cu toate acestea, unele studii publicate și-au exprimat îngrijorarea cu privire la siguranța blocantelor de aldosteron în practica clinică. În special, a fost evidențiat riscul de hiperkaliemie și disfuncție renală. Deoarece pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă prezintă adesea o disfuncție renală considerabilă, care este frecvent subestimată de valorile creatininei serice, s-ar putea specula că acest grup de pacienți ar fi expus unui risc deosebit.
Într-adevăr, mai multe studii au arătat că incidența hiperkaliemiei este considerabil mai mare în practica clinică decât cea raportată în studiile randomizate,23-25 și, cel puțin în unele studii, s-a constatat că vârsta avansată este un factor predictiv al hiperkaliemiei și al creșterii creatininei serice.23,25 Prin urmare, trebuie acordată o atenție deosebită nivelurilor de potasiu și funcției renale la pacienții vârstnici tratați cu inhibitori de aldosteron. Pacienții cu o rată de filtrare glomerulară estimată de < 30 ml/min sau cu un nivel al creatininei serice > 2,0 mg/dL nu trebuie să înceapă tratamentul. Suplimentele de potasiu trebuie întrerupte sau reduse, iar nivelurile serice de potasiu și creatinină trebuie monitorizate îndeaproape, în special la pacienții cu dovezi de disfuncție renală moderată. Deoarece hiperpotasemia care pune în pericol viața pare să se dezvolte în special în timpul episoadelor de deshidratare sau a altor cauze de azotemie prerenală, pacienții trebuie sfătuiți să întrerupă tratamentul dacă apare diaree severă sau condiții similare.
Resincronizare cardiacă și defibrilatoare implantabile
S-a demonstrat că terapia de resincronizare cardiacă (CRT), singură sau în combinație cu un defibrilator cardiac implantabil (ICD), este superioară terapiei medicale optime la pacienții selectați cu disincronie ventriculară stângă. În studiul Cardiac Resynchronization-Heart Failure (Resincronizare cardiacă – Insuficiență cardiacă), care a arătat o supraviețuire îmbunătățită cu ajutorul CRT la pacienții cu bloc de ramură, 25% dintre pacienți aveau peste 72 de ani.26 Nu au existat indicii că CRT a fost mai puțin eficientă la subiecții mai în vârstă din populația studiată. Terapia de resincronizare cardiacă nu numai că a oferit o supraviețuire îmbunătățită, dar a îmbunătățit și starea funcțională la aproximativ 3 din 4 pacienți cu indicație CRT.
Deși sunt necesare mai multe studii pentru a îmbunătăți identificarea pre-implant a respondenților pozitivi la CRT și sunt așteptate mai multe date privind riscurile de complicații, CRT va juca probabil un rol important în tratamentul insuficienței cardiace avansate în viitor, inclusiv pentru pacienții vârstnici. Pentru unii pacienți vârstnici, implantarea unui ICD poate fi o intervenție adecvată în cazul unor aritmii ventriculare recurente, destabilizatoare din punct de vedere hemodinamic, care nu sunt bine controlate de medicamentele antiaritmice.
Implantarea profilactică a ICD la pacienții cu insuficiență cardiacă (adică la pacienții fără aritmii ventriculare cunoscute) a fost studiată în cadrul studiului Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) și Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Ambele studii au inclus în principal pacienți mai tineri și, în ambele studii, a existat o tendință spre un efect mai mic la participanții vârstnici, chiar dacă aceștia au fost foarte bine selectați. Prin urmare, există puține dovezi care să susțină implantarea profilactică a ICD-urilor la pacienții cu vârsta mai mare de 75 de ani.
Într-adevăr, implantarea unui DAI, chiar dacă prelungește viața, poate reduce calitatea vieții, de exemplu, prin creșterea poverii (sau a fricii) de șocuri inadecvate, care afectează o parte substanțială a pacienților. Dacă sunt confruntați cu opțiunile terapeutice, mulți pacienți vârstnici pot pune mai mult accent pe calitatea vieții decât pe prelungirea vieții în sine. Acest lucru trebuie avut în vedere atunci când se gestionează toate aspectele tratamentului insuficienței cardiace la pacienții vârstnici, dar poate fi deosebit de relevant în cazul tratamentului profilactic cu ICD, care oferă „doar” o supraviețuire prelungită, dar nu și o îmbunătățire a simptomelor. Este important de subliniat faptul că preferințele pacienților vârstnici în ceea ce privește intervențiile de prelungire a vieții sunt foarte variabile, iar o discuție amănunțită a acestor aspecte cu fiecare pacient este obligatorie.27
Intervenție multidisciplinară
Din datele discutate anterior, este clar că în ultimele 2 decenii au fost dezvoltate o serie de intervenții eficiente pentru tratarea insuficienței cardiace. Cu toate acestea, mai multe studii au documentat faptul că departe de a fi toți pacienții primesc îngrijiri adecvate.12 Pacienții vârstnici par a fi cei mai expuși riscului cel mai mare de subtratament.13 Prin urmare, avem nevoie de strategii care să asigure că tratamentul bazat pe dovezi este implementat la toți pacienții cu insuficiență cardiacă.
În acest scop, au evoluat clinicile dedicate, adesea cu o asistentă specializată ca resursă cheie. Aceste clinici de insuficiență cardiacă au concepții diferite, dar scopul general este de a oferi asistență medicală optimă și sprijin pacienților cu insuficiență cardiacă. Un medic specialist în insuficiență cardiacă ar trebui să fie implicat în procesul de îngrijire, dar nu trebuie să vadă pacienții la toate vizitele la clinică. În mod ideal, un fizioterapeut, un dietetician și poate un psiholog ar trebui să fie afiliați la program. Astfel de programe s-au dovedit eficiente în prevenirea readmisiei pentru insuficiență cardiacă în comparație cu îngrijirea obișnuită în mai multe studii randomizate.28 Multe dintre aceste studii au vizat în mod specific pacienții vârstnici, cu o vârstă medie mai mare de 70 de ani în majoritatea studiilor. Studiile în curs de desfășurare vor evalua dacă vizitele la domiciliu ale asistentelor medicale specializate în insuficiență cardiacă sunt mai eficiente decât tratamentul clinic singur, o opțiune care ar putea fi deosebit de atractivă pentru pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă avansată care ar putea întâmpina dificultăți în a se prezenta la clinică în mod regulat.29
Prognostic
Prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă s-a îmbunătățit în ultimele decenii,30 dar îmbunătățirea a fost mai puțin pronunțată la populația vârstnică.31 Nu este surprinzător faptul că înaintarea în vârstă are un efect negativ independent asupra prognosticului atât pe termen scurt cât și pe termen lung în insuficiența cardiacă, iar prognosticul pacienților vârstnici cu insuficiență cardiacă este grav.
Într-un studiu recent, s-a raportat că pacienții spitalizați cu insuficiență cardiacă sistolică moderată s-au confruntat cu o durată mediană de supraviețuire preconizată de 2,4 ani dacă aveau vârsta cuprinsă între 71 și 80 de ani și de 1,4 ani dacă aveau vârsta de 80 de ani sau mai mult.13 La pacienții cu disfuncție sistolică mai avansată, speranța de viață a fost chiar mai scurtă. Este de conceput că prognosticul la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă se va îmbunătăți dacă tratamentul bazat pe dovezi va fi aplicat pe scară largă și la această populație de pacienți.
Concluzie
Insuficiența cardiacă este o problemă medicală majoră la populația vârstnică. Având în vedere evoluția demografică prognozată în lumea occidentală, boala nu va reprezenta o problemă doar pentru pacienții individuali, ci va avea, de asemenea, un efect major asupra sistemului de asistență medicală și asupra viitoarelor aspecte socio-economice. Se pare că multiplele opțiuni de tratament disponibile sunt, de asemenea, eficiente la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă, dar este adesea necesară utilizarea prudenței, deoarece riscul de efecte secundare poate fi crescut la această populație. Sunt necesare strategii pentru a asigura punerea în aplicare a tratamentului bazat pe dovezi la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă. Clinicile specializate în insuficiență cardiacă care se bazează pe asistenți medicali specializați în insuficiență cardiacă pot reprezenta o posibilă soluție, iar promovarea unor astfel de programe ar trebui încurajată.