Alai

Frailitatea este o stare de sănătate distinctivă legată de procesul de îmbătrânire în care mai multe sisteme ale organismului își pierd treptat rezervele interne. Aproximativ 10 la sută dintre persoanele cu vârsta de peste 65 de ani au fragilitate, ajungând la un sfert până la jumătate dintre cei cu vârsta de peste 85 de ani.

Distincție între fragilitate și dizabilitate

Este important să înțelegem diferența dintre fragilitate, afecțiuni de lungă durată și dizabilitate. Multe persoane cu afecțiuni multiple de lungă durată (așa-numita multi-morbiditate) vor avea, de asemenea, fragilitate, care poate fi mascată atunci când accentul se pune pe alte afecțiuni de lungă durată bazate pe boli. De asemenea, unele persoane a căror singură afecțiune de lungă durată este fragilitatea pot fi consumatori slabi de resurse de asistență medicală și nu sunt cunoscute în mod regulat de către medicul lor de familie (până când devin imobilizate la pat, imobilizate sau delirante ca urmare a unei boli aparent minore). Este posibil să existe o suprapunere între abordările de gestionare a persoanelor cu multimorbiditate și a celor cu fragilitate, dar aceste afecțiuni nu sunt identice, iar prezentul ghid se referă în primul rând la fragilitate. În mod similar, există o suprapunere între fragilitate și dizabilitatea fizică – multe persoane cu fragilitate au, de asemenea, dizabilități, dar o mulțime de persoane cu dizabilități pe termen lung nu au fragilitate. Fragilitatea poate fi cauza dizabilității la unii pacienți și consecința la alții.

Bariere lingvistice

Limbajul și gestionarea fragilității pot acționa ca bariere în calea angajării cu persoanele în vârstă care s-ar putea să nu se perceapă sau să nu dorească să fie definite de un termen care este adesea asociat cu o vulnerabilitate și o dependență crescute. Este posibil ca persoanele în vârstă să nu se recunoască pe ele însele ca trăind cu fragilitate și există dovezi că persoanele în vârstă nu doresc să fie considerate ca fiind „fragile”, deși sunt fericite să accepte că sunt o persoană în vârstă. Pentru o persoană în vârstă, a trăi cu fragilitate poate însemna a trăi cu diverse „pierderi” și este ușor, în calitate de profesionist, să colaboreze, fără să vrea, cu pierderea controlului asupra vieții de zi cu zi care rezultă dintr-un pachet extins de îngrijire, cu izolarea socială sau cu fluctuațiile rapide ale stării mentale care însoțesc uneori fragilitatea. Cercetările au demonstrat că multe persoane în vârstă care trăiesc cu fragilitate dezvoltă modalități de a face față și fac alte alegeri compensatorii. În calitate de grup, „persoanele vârstnice fragile” cuprinde o diversitate de persoane individuale, fiecare având așteptări, speranțe, temeri, puncte forte și abilități diferite, precum și diferite tipuri și niveluri de nevoi și sprijin. Este de datoria noastră să ne asigurăm că acestea sunt, pe cât posibil, satisfăcute, restabilind astfel controlul, păstrând demnitatea și facilitând îngrijirea centrată pe persoană pentru persoana în vârstă care trăiește cu fragilitate și pentru cei apropiați.

Frailitatea ar trebui să fie identificată în vederea îmbunătățirii rezultatelor și a evitării daunelor inutile.

Problema centrală a fragilității este potențialul pentru rezultate adverse grave după un eveniment stresant sau o schimbare aparent minoră. Aceasta ar putea însemna orice, de la un simplu episod de „gripă” până la o intervenție majoră, cum ar fi o înlocuire de articulație. Chiar și intervențiile aparent simple, cum ar fi o mutare într-un plasament rezidențial pe termen scurt pentru respiro, o deplasare la serviciul local de urgență după o căzătură sau testarea unui nou analgezic, pot avea rezultate neprevăzute și adverse. Astfel, pentru o persoană, cunoașterea faptului că suferă de fragilitate poate ajuta profesioniștii din domeniul sănătății și al asistenței sociale să ia măsuri pentru a preveni rezultatele slabe ale unei anumite intervenții (sau chiar pentru a evita intervenția) și pentru a începe un traseu de îngrijire pentru a aborda problemele care contribuie la fragilitate.

Este important de reținut, totuși, că:

• Fragilitatea variază în funcție de gravitate (persoanele nu ar trebui să fie etichetate ca fiind fragile sau nu fragile, ci pur și simplu că suferă de fragilitate).

Starea de fragilitate pentru o persoană nu este statică; aceasta se poate ameliora și înrăutăți.

• Frailitatea nu este o parte inevitabilă a îmbătrânirii; este o afecțiune pe termen lung în același sens în care este diabetul sau boala Alzheimer.

Toată interacțiunea dintre o persoană în vârstă și un profesionist din domeniul sănătății sau al asistenței sociale ar trebui să includă o evaluare care să ajute la identificarea faptului că persoana respectivă are fragilitate. Aceasta include (dar nu se limitează la următoarele:

• Revizuiri de rutină în ambulatoriu în toate departamentele, inclusiv în departamentele chirurgicale (departamentele ortopedice, gastrointestinale, vasculare și oftalmologice), medicale și de sănătate mintală (clinicile de memorie).
• Evaluarea serviciilor sociale pentru îngrijire și sprijin.
• Revizuirea de către echipele de îngrijire comunitară după trimiterea pentru intervenție comunitară.

Revizuirea de îngrijire primară a persoanelor în vârstă (fie intervenție medicală sau revizuirea medicamentelor, fie orice altă interacțiune, cum ar fi una dintre clinicile pentru afecțiuni de lungă durată).

• Îngrijitori la domiciliu în comunitate.
• Echipamente de ambulanță atunci când sunt chemate după o cădere sau altă chestiune urgentă.

Este de la sine înțeles că tipul de evaluare va fi diferit atunci când este vorba despre o persoană care nu se simte bine în prezent (și, prin urmare, o scurtă evaluare de screening poate fi de un beneficiu limitat) în loc să se afle într-o situație stabilă. Discreția profesională va trebui să conducă natura evaluării. Cu toate acestea, planificarea oricărei intervenții (de exemplu, începerea unui nou medicament, transportarea la serviciul de urgență sau o înlocuire articulară electivă) la o persoană care are fragilitate, fără a recunoaște prezența afecțiunii și fără a pune în balanță riscurile și beneficiile, poate avea ca rezultat un prejudiciu semnificativ pentru pacient.

Există două modele generale de fragilitate. Primul, cunoscut sub numele de modelul fenotipului, descrie un grup de caracteristici ale pacientului (pierderea neintenționată în greutate, reducerea forței musculare, reducerea vitezei de mers, epuizarea autodeclarată și cheltuielile energetice scăzute) care, dacă sunt prezente, pot prezice rezultate mai slabe. În general, se spune că persoanele cu trei sau mai multe caracteristici prezintă fragilitate (deși acest model permite, de asemenea, posibilitatea ca mai puține caracteristici să fie prezente și, prin urmare, este posibilă pre-fragilitatea). Al doilea model de fragilitate este cunoscut sub numele de modelul deficitului cumulativ. Descris de Rockwood în Canada, acesta presupune o acumulare de deficite (de la simptome, de exemplu, pierderea auzului sau starea de spirit scăzută, prin semne precum tremurul, până la diverse boli, cum ar fi demența) care pot apărea odată cu îmbătrânirea și care se combină pentru a crește „indicele de fragilitate” care, la rândul său, va crește riscul unui rezultat negativ. Rockwood a propus, de asemenea, o scală de fragilitate clinică pentru a fi utilizată după o evaluare cuprinzătoare a unei persoane în vârstă; aceasta implică un nivel tot mai mare de fragilitate, ceea ce corespunde mai bine experienței din practica clinică.

O caracteristică centrală a fragilității fizice, așa cum este definită de modelul de fenotip, este pierderea funcției mușchilor scheletici (sarcopenie) și există un număr tot mai mare de dovezi care documentează cauzele majore ale acestui proces. Cel mai puternic factor de risc este vârsta, iar prevalența crește în mod clar odată cu vârsta. Există, de asemenea, un efect al sexului, unde prevalența la persoanele în vârstă care locuiesc în comunitate este, de obicei, mai mare la femei. De exemplu, un studiu britanic din 2010 care a utilizat abordarea fenotipică pentru definirea fragilității a constatat o prevalență de 8,5 % la femei și de 4,1 % la bărbații cu vârste cuprinse între 65 și 74 de ani.

În ceea ce privește influențele modificabile, cea mai studiată este activitatea fizică, în special exercițiile de rezistență, care este benefică atât în ceea ce privește prevenirea, cât și tratarea componentei de performanță fizică a fragilității. Dovezile privind dieta sunt mai puțin extinse, dar au fost implicate atât un aport suboptimal de proteine/calorii totale, cât și insuficiența de vitamina D. Există dovezi emergente că fragilitatea crește în prezența obezității, în special în contextul altor comportamente nesănătoase, cum ar fi inactivitatea, o dietă deficitară și fumatul.

Alte domenii de interes includ rolul axei imuno-endocrine în fragilitate. De exemplu, un număr mai mare de celule albe și un raport cortizol: androgen mai mare au prezis fragilitatea și mortalitatea la 10 ani într-un studiu recent.

Cu toate acestea, interrelația dintre medicamentele prescrise și fragilitatea independentă de comorbiditate este un domeniu relativ puțin exploatat. Există unele dovezi că, în afară de miopatie, unele medicamente pot avea efecte adverse mai subtile asupra funcției musculare.

Abordarea deficitului cumulativ pentru definirea fragilității este mai largă decât abordarea fenotipică, cuprinzând comorbiditatea și dizabilitatea, precum și factorii cognitivi, psihologici și sociali. Cauzele potențiale sunt, prin urmare, mai largi și includ multiplii factori de risc care sunt implicați în diferite boli și afecțiuni.

Screeningul sistematic pentru fragilitate ar fi o întreprindere costisitoare și, în prezent, nu există dovezi de îmbunătățire a rezultatelor, în ciuda faptului că a fost o recomandare în orientările internaționale anterioare. Ca și în cazul depistării sistematice a demenței, ar exista un anumit grad de „inacceptabilitate publică” (de exemplu; oamenii ar putea să se teamă că vor fi diagnosticați cu demență și, prin urmare, să fie reticenți în a se supune unui test pentru demență, cu excepția cazului în care acest lucru ar fi indicat în mod specific de circumstanțele vieții lor). Cercetările efectuate de Age UK au arătat că, într-o serie de studii de caz filmate despre „fragilitate”, niciunul dintre participanți nu s-a clasificat ca fiind „fragil”. Unii dintre ei au menționat perioade limitate în care „au fost fragili”, dar nu au considerat că aceasta este o condiție pe viață sau că îi definește.

O abordare actuală încearcă să repartizeze o populație de practică în funcție de riscul de utilizare a resurselor viitoare de asistență medicală, inclusiv internarea în spital. Aceasta utilizează instrumente bazate pe calculator, de exemplu Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) sau Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Aceste instrumente interoghează calculatorul unui cabinet de medicină primară pentru a identifica persoanele cu risc ridicat pe baza utilizării anterioare a resurselor, a prescripțiilor de medicamente sau a anumitor diagnostice. Din păcate, nu există dovezi că concentrarea resurselor asupra acestor persoane îmbunătățește rezultatele. În plus, aceste instrumente, care nu au fost concepute pentru a căuta fragilitatea, evidențiază adesea persoanele care au afecțiuni cu costuri ridicate care nu pot fi modificate (cum ar fi imunosupresia după un transplant de organe).

Câteva zone și practici au adoptat o abordare localizată pentru a identifica fragilitatea, de exemplu, în Warwickshire, Age UK a instruit voluntari pentru a administra instrumentul Easy care, care începe procesul de identificare a nevoilor și de elaborare a unui plan de îngrijire individualizat. Această abordare este similară cu cea din Gnosall, Staffordshire (câștigător al unui premiu pentru inovație al NHS), unde toată lumea primește un chestionar la împlinirea vârstei de 75 de ani, încercând să identifice persoanele care ar putea avea sau ar putea dezvolta fragilitate. Aceștia au obținut o rată de răspuns de peste 85 %, iar cei care răspund sunt apoi vizitați la domiciliu de un facilitator de îngrijire a vârstnicilor, înainte de a fi supuși unei evaluări geriatrice cuprinzătoare la cabinetul medical de către un medic de familie.

Concluzie

BGS nu susține în prezent depistarea de rutină a fragilității în populație, din cauza costului probabil considerabil al realizării evaluărilor și a specificității scăzute a instrumentelor disponibile. Un indice electronic de fragilitate validat în mod corespunzător, construit cu ajutorul datelor existente din dosarele de sănătate din asistența medicală primară, ar putea permite în viitor identificarea de rutină și clasificarea gradului de gravitate a fragilității, dar necesită cercetări suplimentare

.