Alai

Keratoconjunctivita sicca (KCS), sau ochiul uscat, este o afecțiune oculară frecvent diagnosticată la câini, și mai rar la alte specii. KCS rezultă cel mai adesea din cauza unei cantități inadecvate de lacrimi sau a unei calități deficitare a lacrimilor. Lacrimile sunt produse de glanda lacrimală sau glanda lacrimală, precum și de glanda celei de-a treia pleoape. Lacrimile sunt necesare pentru a asigura lubrifierea și nutriția corneei, precum și pentru a îndepărta resturile și/sau agenții infecțioși din ochi (Haeussler și Korb, 2018).

Obiectivul acestui articol este de a oferi informații detaliate despre factorii care contribuie și opțiunile de tratament. Este furnizat un glosar care conține termeni oftalmologici (Tabelul 1).

Tabel 1. Glosar cu termeni de oftalmologie
Tabel 1. Glosar de termeni oftalmologici

.

.

.

.

	Alacrima	Anomalie în producerea lacrimilor
Umoră apoasă	Lichid apoasă cu ochi
Blefarospasm	Contracție anormală a mușchilor pleoapelor
Celulă endotelială pleomorfism	Schimbare de formă a celulelor endoteliale
Epiforă	Lăcrimare excesivă a ochilor
Episcleral	Stratul de țesut care se află între conjunctivă și scleră (albul ochiului)
Exoftalmie	Protruziune a ochiului
Lagoftalmie	Incapacitatea de a închide complet pleoapele
Macropalpebrală	Excesivă mare a fisurii palpebrale și a lungimii pleoapelor
Chirurgie de cantoplastie medie	Îngustarea fisurii palpebrale
Polimagatizare	Schimbare de dimensiune a celulelor endoteliale
Proptoză	Dezlipirea ochiului
Subconjunctival	Suprafața interioară a pleoapelor

Cauze

Există mai multe cauze cunoscute ale KCS la câini, printre care: imunomediate, congenitale, metabolice, infecțioase, induse de medicamente, neurogenetice, radiații, iatrogene și idiopatice (Dodi, 2015).

• Imunomediate: boli imunomediate care afectează glandele producătoare de lacrimi apoase. Aceasta este cea mai frecventă cauză a KCS și este slab înțeleasă. Sistemul imunitar al organismului atacă celulele care produc o parte din filmul lacrimal, ceea ce duce la scăderea producției. Se crede că aceasta este o afecțiune ereditară (Hunter și Ward, 2019).
• Congenitală: alacrima congenitală observată la Yorkshire Terrier, Bedlington Terrier, English Cocker Spaniel și Cavalier King Charles Spaniel (Dodi, 2015).
• Metabolică: hipotiroidism, hipertiroidism și diabet zaharat. S-a raportat că până la 20% dintre câinii cu hipotiroidism au și KCS (Gelatt, 2005). Manifestările oculare stabilite ale diabetului zaharat canin includ cataracta, pierderea celulelor endoteliale corneene, pleomorfismul și poligathismul celulelor endoteliale, scăderea sensibilității corneene și creșterea susceptibilității la KCS (Foote et al, 2019). Un studiu a arătat o reducere semnificativă a producției de lacrimi la animalele cu diabet zaharat, hipotiroidism și hiperadrenocorticism (Williams et al, 2019).
• Infecțioase: virusul bolii de Carré canine afectează glandele lacrimale și glandele celei de-a treia pleoape și poate duce la disfuncții temporare sau permanente. KCS a fost asociat, de asemenea, cu infecția cu Leishmania spp. și cu conjunctivita cronică virală sau bacteriană cu fibroză a glandelor sau a canalelor acestora. Herpesvirusul felin poate induce KCS prin fibroza ductulilor glandei lacrimale (Maggs et al, 2012).
• Induși de medicamente: KCS la câini a fost asociat cu medicamentul antiinflamator nesteroidian (AINS) etodolac, precum și cu mulți derivați sulfați. Reducerea temporară a producției de lacrimi poate fi cauzată, de asemenea, de anestezia generală și de atropina topică sau sistemică (Maggs et al, 2012).
• Neurogenă: afecțiuni ale sistemului nervos central sunt observate ocazional după o proptoză traumatică sau după o boală neurologică care întrerupe nervii glandei lacrimale. Pacienții pot avea adesea un nas uscat de aceeași parte cu ochiul uscat (petMD, 2019).
• Radiații: la unii pacienți care au fost supuși la radioterapie pot exista leziuni ale glandelor lacrimale, dar din fericire este o cauză mai puțin frecventă de KCS la câini (Dodi, 2015).
• Iatrogenă: KCS apare frecvent după îndepărtarea unei glande prolapsate a celei de-a treia pleoape, dar timpul median pentru această apariție este de 4,5 ani de la operație. De asemenea, poate fi observată la pacienții la care nervul facial este întrerupt (de exemplu, ablația canalului auditiv) (Maggs et al, 2012).
• Idiopatică: nu se cunoaște o cauză de bază.

Semnele clinice și diagnosticul

Semnele clinice ale KCS depind de severitatea afecțiunii. Conjunctivita recurentă cu o secreție mucopurulentă și corneea mată, lipsită de strălucire sunt obișnuite. Progresia duce la îngroșarea conjunctivală, vascularizarea și pigmentarea corneei și, uneori, la ulcerații severe (Turner, 2005). Este posibil ca pacientul să se frece la ochi, să țină ochiul (ochii) complet închis(i) sau să aibă un anumit grad de blefarospasm (figura 1).

Figura 1. Un pacient cu uscăciune oculară bilaterală severă, care își ține ochii parțial închiși din cauza disconfortului;

KCS poate fi diagnosticat prin utilizarea testului lacrimal Schirmer (STT) (Figura 2). STT ar trebui să fie întotdeauna primul test efectuat în timpul unei examinări oftalmologice pentru a se asigura că nu a fost cauzată o lăcrimare excesivă prin manipularea structurilor oculare, ceea ce poate duce apoi la un rezultat fals. Citirile de mai puțin de 10 mm de umezire într-un minut confirmă KCS, în timp ce citirile de 10-15 mm sunt suspecte la câini (Turner, 2005). Producția normală de lacrimi la câini este de >15 mm/minut.

Figura 2. Testul lacrimal Schirmer în curs de efectuare la un pacient care prezintă secreții oculare și blefarospasm.

Este posibil să nu fie posibil să se efectueze un STT precis în momentul examinării. S-ar putea ca pacientul să fi dezvoltat ulcer/ ulcere din cauza unei cornee extrem de uscate, caz în care ar putea exista o epiforă excesivă și rezultatul ar fi inexact. S-ar putea, de asemenea, ca pacientul să fie agresiv (din cauza temperamentului sau a durerii) și să nu permită efectuarea testului. În fiecare situație trebuie să se ia în considerare istoricul pacientului, semnele clinice și cauzele potențiale.

Factori care influențează KCS

Prevalența rasei de KCS mediată imunitar a fost determinată prin cercetări clinice efectuate în Marea Britanie și în SUA. Rasele cu risc crescut includ: Cavalier King Charles Spaniel, Bulldog englez, Lhasa Apsos, Shih Tzus, West Highland White Terrier, Pugs, Bloodhounds, Cocker Spaniel american, Cocker Spaniel englez și Springer Spaniel englez, Pekingeses, Boston Terrier, Schnauzer miniatural și Samoyeds (Dodi, 2015).

Configurația

Rasele brahicefalice prezintă în special diverse anomalii de conformație a ochiului, inclusiv exoftalmie (proeminența anormală a ochilor), fisura macropalpebrală (o deschidere excesiv de largă a pleoapelor în comparație cu dimensiunea ochiului) și lagoftalmie (incapacitatea de a închide complet pleoapele) (Godfrey și Godfrey, 2019). Aceste anomalii de conformație înseamnă că filmul lacrimal nu reușește să acopere întreaga suprafață a ochiului, ceea ce duce la o lubrifiere insuficientă și la faptul că particulele potențial dăunătoare care și-au făcut loc pe suprafața corneei nu sunt spălate.

Vârsta

Producția lacrimală scade odată cu vârsta la câinii normali; KCS este, de fapt, mai frecventă la animalele în vârstă decât la cele tinere (Dodi, 2015).

Sedare și anestezie

Este bine cunoscut faptul că tranchilizantele, sedativele, opioidele și medicamentele de anestezie generală afectează producția lacrimală și presiunea intraoculară la câini. Deși scăderea producției de lacrimi datorată sedării sau anesteziei este tranzitorie, aceasta poate duce la tulburări clinice, cum ar fi eroziuni și ulcerații corneene, care afectează vederea și provoacă disconfort (Leonardi et al, 2019).

Într-un studiu, 39 de câini au efectuat un test lacrimal Schirmer înainte de anestezie și toți au măsurat normal; de asemenea, au fost supuși unui examen oftalmologic care nu a evidențiat nimic anormal. În urma anesteziei a existat o reducere semnificativă din punct de vedere statistic a producției de lacrimi, care a revenit la valori normale la 2 ore după anestezie, indiferent de durata operației (Komnenou et al, 2013).

Un alt studiu realizat de Volk et al a arătat că o premedicație intramusculară de metadonă și acepromazină a dus la o scădere a producției de lacrimi la câini înainte de anestezia generală electivă (Volk et al, 2018).

Tratament

După ce KCS a fost diagnosticat sau suspectat, este important să se înceapă tratamentul prompt și acesta va trebui să fie continuat pe tot parcursul vieții. Dacă nu se diagnostichează și nu se tratează KCS, afecțiunea va progresa și va provoca opacitate corneană severă și, ulterior, orbire (Herrera, 2005).

Tratamentul poate fi medical sau chirurgical și, uneori, ambele. Managementul medical are ca scop stimularea producției de lacrimi (cu ciclosporină topică) și suplimentarea lacrimilor cu o varietate de lubrifianți. Ar putea fi necesare, de asemenea, antibiotice topice și agenți antiinflamatori (Turner, 2005).

Este important să se determine temperamentul pacientului în acest stadiu, deoarece managementul medical ar putea să nu fie o opțiune pentru proprietar dacă câinele nu tolerează picăturile oculare; în acest caz, ar trebui explorate instantaneu opțiunile chirurgicale.

Înainte de administrarea medicamentelor, este important să se curețe secreția de la fiecare ochi pentru a evita formarea de cruste și pentru a se asigura că medicamentul ajunge la suprafața oculară. Se poate folosi soluție salină sterilă sau proprietarii pot fi instruiți să folosească acasă apă fiartă răcită pe niște tampoane de bumbac cosmetice pentru a curăța ușor ochii, după cum este necesar. Ar trebui să se folosească un tampon de bumbac diferit pentru fiecare ochi, astfel încât, dacă bacteriile sunt prezente într-un ochi, acestea să nu fie transferate în celălalt.

Cyclosporin unguent (Optimmune, MSD Animal Health) tratează boala autoimună subiacentă care cauzează ochiul uscat, precum și simptomele, prin stimularea glandelor lacrimale pentru a relua o anumită producție de lacrimi, stopând distrugerea imunitară a acestor glande și reducând inflamația ochilor (Msd-animal-health.co.nz, 2018). Ciclosporina poate fi puțin dificil de administrat, deoarece este un unguent uleios mai degrabă decât o picătură, astfel încât proprietarii beneficiază adesea de faptul că li se arată cum să o administreze înainte de a fi trimiși acasă cu tratamentul.

Dacă producția de lacrimi încă nu a crescut, ar trebui să se ia în considerare administrarea de ciclosporină 1% sau 2% la fiecare 8 ore sau tacrolimus topic la fiecare 12 ore (Maggs et al, 2012). Unguentul de tacrolimus este un alt agent imunomodulator aplicat local care a devenit mai utilizat pe scară largă, însă nu se mai găsește pe piață în Regatul Unit, astfel încât ar trebui utilizat pentru cazurile care nu răspund la ciclosporină (Lewin, 2014). Rezultatele preliminare privind un mic studiu efectuat de Hendrix et al, susțin că soluția oftalmică de tacrolimus este potențial de succes în creșterea producției de lacrimi la câinii care nu răspund la tratamentul cu ciclosporină A (Hendrix et al, 2011).

Pot dura până la 8 săptămâni fie pentru ca tacrolimusul, fie ciclosporina să crească producția de lacrimi (Kuonen Cavens, 2018). Eficacitatea tratamentului este cel mai bine evaluată prin scăderea semnelor clinice de blefarospasm, hiperemie conjunctivală, secreție oculară mucoidă, cicatrizare corneană și ulcerație corneană (Kuonen Cavens, 2018). Utilizarea ciclosporinei A pare a fi sigură la pacienții cu ulcerație corneană (Gelatt, 2005).

Pilocarpina poate fi, de asemenea, un stimulent lacrimal eficient în cazurile de KCS neurogen, cu condiția să fie prezent un anumit țesut lacrimal funcțional. Poate fi utilizată local (însă are efecte secundare nedorite (cum ar fi durere, roșeață și usturime a ochilor) sau, mai frecvent, pe cale orală în alimentație de două ori pe zi. Dozele sunt empirice și depind de răspunsul la fiecare individ în parte (Turner, 2005) și vor fi stabilite de către medicul veterinar.

Pilocarpina orală 1-2% picături pentru ochi trebuie amestecată în hrană cu următoarea doză inițială: 1 picătură/10 kg greutate corporală pentru fiecare 12 ore (Dodi, 2015). Doza poate fi apoi crescută treptat până când se observă efecte secundare nedorite. Efectele secundare ale pilocarpinei administrate pe cale orală pot fi diaree, salivare, vărsături sau scăderea frecvenței cardiace. Din acest motiv, dacă greutatea câinelui este <5 kg, se recomandă să se utilizeze doar 1% pilocarpină (Dodi, 2015).

Lubrifianții topici sunt utilizați în tratamentul KCS, adesea în combinație cu ciclosporina. Aceste lacrimi artificiale umezesc și lubrifiază suprafețele oculare uscate și există multe tipuri diferite. Combinațiile de geluri care conțin carbomer 980 (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin) sunt de durată mai lungă și necesită o aplicare de 4-6 ori pe zi (Turner, 2005) (figura 3).

Figura 3. Câțiva lubrifianți topici care pot fi utilizați pentru a ajuta la gestionarea keratoconjunctivitei sicca.

Pentru câinii care nu răspund la terapia medicală există opțiuni chirurgicale pentru KCS, inclusiv o transpoziție a ductului parotidian, grefa de mucoasă bucală și implantarea de ciclosporină episclerală (Kuonen Cavens, 2018).

De asemenea, merită luată în considerare chirurgia pleoapei oculare la pacienții brahicefalici, pentru a ajuta la îmbunătățirea conformației lor anormale. Operația de cantoplastie medială înseamnă reducerea lungimii pleoapei și a fisurii palpebrale (deschiderea dintre pleoape) prin îndepărtarea unei părți din pleoapa din colțul de lângă nas (Royal Veterinary College, s.n.). Acest lucru va ajuta la asigurarea faptului că pleoapele sunt capabile să acopere întregul glob și va permite lacrimilor să lubrifieze mai bine ochiul.

Implanturi de ciclosporină

Pentru acei pacienți care nu permit administrarea de medicamente topice, implanturile de ciclosporină sunt o alternativă excelentă.

Dispozitivele sau implanturile de medicație oculară cu eliberare susținută au multe avantaje față de metodele mai tradiționale de administrare a medicamentelor în ochi. Aceste avantaje includ administrarea unor niveluri terapeutice constante de medicament direct la locul de acțiune, ocolirea unora dintre barierele hemato-oculare și eliminarea necesității de a se baza pe proprietari (Gilger, 2017).

Cele mai frecvent aceste dispozitive sunt utilizate la cai. Un studiu a arătat că implanturile episclerale de ciclosporină la câini au fost sigure și a produs niveluri de medicament în glanda lacrimală cu 1-2 unități log mai mari decât cele raportate cu o varietate de formulări topice de ciclosporină (Gilger et al, 2014). Implantul episcleral este plasat într-un buzunar subconjunctival, iar încapsularea fibroasă fixează în mod adecvat implantul la episcleră (Gelatt et al, 2014) (Figura 4) (Figura 4). Pacientul va trebui să fie sub anestezie generală pentru această procedură. Conform experienței autorului, implanturile necesită, de obicei, înlocuirea după aproximativ 3 ani. Din acest motiv, este important ca pacientul să se întoarcă la cabinetul veterinar pentru a fi examinat și pentru a se efectua un STT repetat.

Figura 4. Un implant de ciclosporină.

Un studiu pilot realizat de Barachetti et al. (la care au participat 15 câini) a sugerat că implanturile de ciclosporină au fost bine tolerate și eficiente la câinii cu KCS care răspund la ciclosporina A topică, precum și la câinii cu răspuns slab la terapia topică. Pe parcursul perioadei de urmărire, nu au fost observate complicații sau semne de toxicitate asociate cu implanturile sau cu ciclosporina A (Barachetti et al, 2015). Doza sugerată în cadrul studiului a fost de 12 mg de ciclosporină conținută în implanturi care aveau o lungime de 1,9 cm, o lățime de 2 mm și o grosime de 1 mm (Maggs et al, 2017).

Concluzie

KCS poate evolua până la a fi o afecțiune foarte incomodă și dureroasă pentru pacienți și este important să se efectueze un STT ca parte a examenului oftalmologic. Există diferite cauze ale KCS și factori care influențează dezvoltarea acesteia, însă cea mai frecvent întâlnită cauză la pacientul canin este cea imunomediată. În funcție de cauză, poate fi necesară explorarea opțiunilor care vor ajuta la reducerea ochilor uscați, cum ar fi cantoplastia medială la câinii brahicefalici. Tratamentul pentru KCS trebuie să înceapă cât mai curând posibil și orice probleme secundare, cum ar fi ulcerele și infecțiile, trebuie tratate imediat. Există diverse opțiuni de tratament disponibile, iar implanturile de ciclosporină pot fi benefice, în special dacă pacientul este agresiv sau dificil de tratat.

PUNCTE CHEIE

• Există mai multe cauze cunoscute ale keratoconjunctivitei sicca (KCS) la câini, inclusiv cele imunomediate, congenitale, metabolice, infecțioase, induse de medicamente, neurogene, radiații, iatrogene și idiopatice.
• Semnele clinice depind de severitatea afecțiunii. Conjunctivita recurentă cu o secreție mucopurulentă și o cornee mată, lipsită de strălucire sunt obișnuite.
• Testul lacrimal Schirmer trebuie să fie întotdeauna primul test efectuat în timpul unei examinări oftalmologice pentru a se asigura că nu a fost cauzată o lăcrimare excesivă prin manipularea structurilor oculare, ceea ce poate duce apoi la un rezultat fals.
• Tratamentul poate fi medical sau chirurgical, și uneori ambele. Managementul medical are ca scop stimularea producției de lacrimi și suplimentarea lacrimilor.
• Pentru acei pacienți care nu vor permite administrarea de medicamente topice, implanturile de ciclosporină sunt o alternativă excelentă.