Alai

Prezentare de caz

Un bărbat de 27 de ani cu antecedente de limfom Hodgkin clasic s-a prezentat în cabinetul de radiologie intervențională pentru investigații suplimentare privind accesul venos pe termen lung, ca urmare a dificultăților de poziționare a cateterului central cu inserție periferică stângă (PICC) (Figura 1).

Dezvăluiri imagistice cheie

Alargirea venei intercostale superioare stângi (LSIV)

Masă mediastinală mare cunoscută

Obstrucția venei cave superioare (SVC)

Diagnostic diferențial

Sindromul SVC

Corazon congestiv insuficiență cardiacă (CHF)

Anomalii vasculare congenitale

Mimetice potențiale ale măririi LSIV (alte anomalii vasculare congenitale)

Discuție

Drenajul venos în interiorul toracelui poate fi destul de complex, cu mai mulți afluenți care se drenează în cele din urmă în SVC. Deși variațiile sunt frecvente, LSIV primește aport sanguin din spațiile intercostale 1-4 stângi și traversează anterior arcul aortic pentru a comunica cu vena brahiocefalică stângă. Vena hemiazygos accesorie își primește aportul de sânge de la venele hemiazygos și intercostale superioare stângi și comunică cu vena hemiazygos în partea inferioară.1 Vena hemiazygos își primește aportul de la venele lombare ascendente stângi și subcostale stângi, precum și de la venele renale și gonadale stângi; traversează linia mediană în sens dorsal și comunică cu vena azygos la nivelul T8-T9. Vena azygos se drenează cel mai frecvent în SVC la nivelul T5-T6.2 Numărul de conexiuni între vena azygos și vena hemiazygos poate varia între 1 și 5.3

Într-o serie publicată de evaluare a structurilor anatomice normale care a implicat 1000 de radiografii toracice, o LSIV mărită sau „mamelon aortic” a fost observată ca structură normală în 0,9% din cazuri.4 Un LSIV anormal de mărit a fost demonstrat la până la 7% dintre adulții cu obstrucție cunoscută sau suspectată a VVS secundară tumorilor mediastinale sau limfadenopatiei.5 În general, un diametru al LSIV > 4,5 mm pe o radiografie toracică postero-anterioară (PA) în poziție verticală este considerat anormal și ar trebui să determine o examinare atentă pentru o patologie mediastinală subtilă. La pacienții care sunt în decubit sau care își asumă o manevră Valsalva în timpul imagisticii, diametrul LSIV poate crește cu 1 până la 2 mm.6

Diagnosticul diferențial pentru un LSIV mărit include obstrucția venei cave superioare, insuficiență cardiacă congestivă și anomalii vasculare congenitale.1 Deși este important să se cunoască diagnosticul diferențial pentru o venă intercostală superioară stângă mărită, este de asemenea important să se cunoască și alte anomalii congenitale care pot da aspectul unei opacitate para-aortică la radiografie.2

Sindromul SVC

Sindromul SVC apare din cauza obstrucției fluxului din SVC în atriul drept, așa cum se poate observa în cazul unui tromb, al fibrozei mediastinale de la radioterapia anterioară sau al unei tumori mediastinale care provoacă compresie pe SVC. O cale care există pentru ameliorarea obstrucției este calea vertebrală-azygos-hemiazygos.7 În cazul obstrucției SVC, drenajul printr-o rețea colaterală existentă de vene permite sângelui să revină din vena brachiocefalică stângă în VCI. Acest lucru se întâmplă deoarece LSIV este conectată la vena brachiocefalică stângă superior și la vena hemiazygos accesorie inferior. Vena hemiazygos accesorie se continuă ca venă hemiazygos în partea inferioară. Vena hemiazygos va comunica apoi cu vena azygos (aproximativ la nivelul T9), iar vena azygos va comunica cu VCI prin venele lombare, deoarece nu se poate scurge în VVS prin arcul azygos.1

Insuficiența cardiacă congestivă

Insuficiența cardiacă congestivă poate duce la mărirea de volum a LSIV ca urmare a hipertensiunii atriale drepte; această presiune crescută poate fi transmisă pe calea azygos-hemiazygos, mărind potențial LSIV.3

Anomalii vasculare congenitale

Absența congenitală a venei azygos, deși rară, are ca rezultat mărirea venei intercostale superioare stângi, a venei hemiazygos și a venei hemiazygos accesorii ca urmare a creșterii circulației venoase prin aceste struturi venoase.2 În plus, absența venei cave inferioare poate duce la mărirea LSIV, deoarece sângele este îndepărtat prin calea azygos-hemiazygos, drenându-se în cele din urmă în SVC. În mod similar, dacă există o hipoplazie a venei brachiocefalice stângi, poate apărea o mărire a LSIV ca urmare a devierii sângelui dinspre zona de hipoplazie spre calea azygos-hemiazygos.6

Mimetice potențiale ale măririi LSIV

Alte anomalii vasculare congenitale pot duce la apariția unei opacitate para-aortică pe radiografia toracică. De exemplu, o anomalie vasculară congenitală care poate determina o lărgire focală a mediastinului adiacent nodulului aortic pe o radiografie laterală este o CVS duplicată; în cazul acestei anomalii, CVS se va scurge probabil în sinusul coronarian sau în atriul stâng și este adesea diagnosticată din cauza unui cateter plasat greșit. O altă circumstanță în care o anomalie vasculară congenitală poate provoca o opacitate para-aortică pe radiografie poate fi observată în cadrul unei anomalii parțiale a întoarcerii venoase pulmonare, în care vasul anomal care drenează lobul superior stâng se va scurge în vena brahiocefalică stângă.2

Diagnostic

Sindromul SVC cu o LSIV mărită

Rezumat

Cunoașterea structurilor toracice normale este vitală pentru evaluarea radiografiei toracice, deoarece anomalii subtile, cum ar fi o densitate focală a țesuturilor moi în lateral față de nodul aortic, pot sugera prezența unei LSIV mărite. Lărgirea LSIV poate fi rezultatul unei obstrucții SVC subiacente, al unei ICC sau al unei anomalii vasculare congenitale. În cazul prezentat, mărirea LSIV s-a datorat obstrucției SVC din cauza limfomului Hodgkin.

1. Berk RN. Dilatarea venei intercostale superioare stângi în diagnosticul cu film simplu al obstrucției cronice a venei cave superioare. Radiology 1964;83(3):419-423.
2. Demos TC, Posniak HV, Pierce KL, et al. Venous anomalies of the thorax. Am J Roentgenol 2004; 182(5):1139-1150.
3. Dudiak CM, Olson MC, Posniak HV. Evaluarea CT a anomaliilor congenitale și dobândite ale sistemului azygos. Radiographics 1991;11(2):233-246.
4. Abiru H, Ashizawa K, Hashmi R, et al. Normal radiographic anatomy of thoracic structures: analysis of 1000 chest radiographs in Japanese population. Br J Radiol 2005;78(929):398-404.
5. Mcdonald CJ, Castellino RA, Blank N. The aortic „nipple”. Radiology 1970;96(3):533-536.
6. Friedman A, Chambers E, Sprayregen S. The normal and abnormal left superior intercostal vein. Am J Roentgenol 1978;131(4):599-602.
7. Piciucchi S, Barone D, Sanna S, et al. The azygos vein pathway: an overview from anatomical variations to pathological changes. Insights Imaging 2014;5(5):619-628.

Back To Top