Leziunile izolate ale pectoralului minor sunt rare, dar prezintă o dilemă de diagnostic atunci când apar. Andrew Hamilton explică modul în care clinicienii pot diagnostica și trata aceste leziuni la sportivi.
Olimpiada 2016. Shi Zhiyong (CHN) din China concurează.
O varietate de afecțiuni cauzează dureri musculo-scheletice ale umărului care iradiază în partea anterioară a pieptului. Acestea includ contuzii în urma unui traumatism, costocondrită, întinderi ale mușchiului pectoral și ruptură de tendon. Cu toate acestea, deși rară la sportivi, o altă cauză posibilă este o ruptură izolată a pectoralului minor (PMi).
Literatura de specialitate documentează un număr limitat de astfel de leziuni, dintre care cele mai multe tind să apară în sport ca urmare a unui traumatism direct. Astfel de sporturi includ fotbalul american și hocheiul pe gheață(1,2,3). Într-un exemplu de leziune netraumatică, Universitatea Columbia a raportat apariția unei rupturi PMi la o femeie sănătoasă în vârstă de 24 de ani, ca urmare a efectuării unui exercițiu de planșă laterală la sala de sport. Mecanismul probabil al leziunii a fost o pierdere a rezistenței musculare și o sarcină excentrică excesivă a tendonului pectoral minor(4).
- Anatomia pectoralului minor
- Figura 1: Anatomia mușchiului pectoral minor (arătând relația cu pectoralul major)
- Mecanismele de leziune ale PMi
- Diagnosticarea unei leziuni a PMi
- Tabel 1: Confuzie de diagnostic PMi / pectorali majori (adaptat după Colazo et al)(9)
- Imagistică
- Figura 2: Modalități de imagistică în PMi(9)
- Opțiuni de tratament
- Tabelul 2: Tratamentul conservator pentru PMi: exemplu de protocol de reabilitare pentru un jucător de hochei pe gheață
- Rezumat
Anatomia pectoralului minor
Musul PMi este un mușchi în formă de evantai al centurii umărului, care își are originea în suprafețele externe ale porțiunii anterioare a coastelor a treia până la a cincea și se inseră pe procesul coracoid al scapulei (vezi figura 1). Pectoralul minor se află sub pectoral major. Mușchii pectorali formează împreună peretele anterior al axilei. În ceea ce privește funcția sa biomecanică, mușchiul PMi ajută la protragerea, deprimarea și stabilizarea scapulei. Prin urmare, este utilizat în principal în mișcările umărului de flexie, adducție și rotație internă. În plus, localizarea și funcția PMi înseamnă că, atunci când scapula este fixată, PMi ajută la respirație(5).
Figura 1: Anatomia mușchiului pectoral minor (arătând relația cu pectoralul major)
Mecanismele de leziune ale PMi
Rupturile mușchiului pectoral major apar de obicei atunci când umărul se află în abducție, extensie și rotație externă. Halterofilii și cei care practică sporturi de contact sunt deosebit de susceptibili la stresul provocat de sarcinile excentrice în această poziție(6). În schimb, mecanismul exact al unei rupturi a tendonului PMi este puțin cunoscut, iar mai mulți factori se pot combina pentru a juca un rol important(4). Aceștia includ(2):
- Solicitare excesivă din cauza unei încărcări anormale.
- Solicitare cumulativă și traume care depășesc capacitatea țesutului de a se adapta la încărcare.
- Curtarea și strângerea cronică a PMi (de exemplu, ca urmare a unei poziții proaste sau a unor variații anatomice care apar în mod natural – a se vedea acest articol pentru o discuție mai aprofundată).
- Impact direct asupra părții frontale a umărului.
- Rotație externă forțată a brațului în ușoară abducție sau cu brațul în extensie și umărul în flexie.
Prin modelare experimentală, cercetătorii sunt de acord că joncțiunea miotendinoasă este cel mai frecvent loc de leziune în cazul leziunilor musculare PMi(7).
Diagnosticarea unei leziuni a PMi
Diagnosticarea unei leziuni izolate a PMi este o provocare pentru clinician; nu numai că această leziune este adesea confundată cu o leziune a mușchiului mare pectoral, dar cele două leziuni coexistă, de asemenea, (a se vedea tabelul 1). Deoarece abordarea terapeutică a celor două leziuni diferă, diagnosticul corect al unei rupturi izolate a pectoralului minor este important și poate necesita imagistică pentru a fi confirmat(1,8).
Tabel 1: Confuzie de diagnostic PMi / pectorali majori (adaptat după Colazo et al)(9)
| Studiu | Mecanism de leziune | Diagnostic inițial | Rezultate imagistice |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Femeie jucătoare de fotbal lovită în partea anterioară a umărului drept în timpul unui placaj. Umărul a fost împins superior și posterior. Brațele pacientei se aflau pe lângă ea în momentul impactului | Întindere de gradul 1 a mușchiului mare pectoral | MRI a indicat edem și lipsă de definire a mușchiului PMi drept. Marele pectoral intact, inclusiv atașamentul humeral |
| Kalra et al.(2010) | Jucător profesionist de hochei pe gheață a primit un contact cu brațul afectat în ușoară abducție, rotație externă și extensie | Întindere a marelui pectoral | IRM a arătat edem extins în mușchiul PMi și o ruptură completă izolată a tendonului cu 2 cm de retracție. Pectoralul major era intact |
| Li et al.(2012) | Jucător de fotbal de liceu rănit atunci când a făcut un placaj și a condus cu brațul stâng și cu pieptul | Nici un diagnostic inițial | MRI a arătat edem semnificativ în mușchiul PMi și detașarea tendonului de coracoid |
| Zvijacet al.(2009) | Doi jucători profesioniști de fotbal masculin (NFL); în timpul antrenamentelor cu exerciții de blocaj. Poziția brațului a fost în extensie cu umărul în flexie în ambele cazuri | Nici un diagnostic inițial | Imagistica RMN anteroposterioară și transversală a arătat o ruptură izolată a mușchiului PMi |
În clinică, diagnosticul unui PMi izolat implică realizarea unui istoric detaliat, cu o atenție deosebită acordată mecanismului și localizării oricărui impact. Pentru a reitera, clinicienii ar trebui să ia notă în mod specific de leziunile cauzate de o forță anterioară directă asupra umărului, de rotația externă forțată a brațului în ușoară abducție sau cu brațul în extensie și umărul în flexie. Un pacient poate, de asemenea, să raporteze o senzație de „pocnitură” sau de pocnitură în zona anterioară a umărului și a pieptului în momentul leziunii. Sportivii se plâng adesea de o senzație de durere imediată care iradiază în susul gâtului sau în josul pieptului și al brațului.
La examinarea fizică a pacientului, există de obicei o sensibilitate la palpare deasupra procesului coracoid, combinată cu o gamă redusă de mișcare. Durerea și slăbiciunea sunt, de asemenea, frecvente. Extensia și rotația externă a umărului generează durere. Evaluarea umărului la 90° și 150° de abducție orizontală creează cea mai mare tensiune de-a lungul pectoralului minor. Alte indicii ale unei posibile leziuni a PMi includ sensibilitatea deasupra șanțului bicipital și a tendonului marelui pectoral și durerea la rotația internă a umărului rezistată. Protracția și retracția activă a scapulei pot fi, de asemenea, dureroase; cu toate acestea, este probabil ca plexul brahial și axila să nu fie sensibile(4).
Imagistică
Din cauza localizării sale profunde și a faptului că o leziune PMi apare frecvent împreună cu o leziune a pectoralului major, imagistica prin RMN este benefică pentru confirmarea (sau infirmarea) diagnosticului de leziune PMi suspectată. Imagistica prin tomografie computerizată (CT) poate fi, de asemenea, utilă în stabilirea diagnosticului. Diferitele moduri de imagistică ajută la stabilirea unei imagini exacte a amplorii și naturii leziunii. Acestea includ imagistica sagitală cu saturație de grăsime T2 (RMN), imagistica coronală cu secvență de saturație de grăsime cu densitate de protoni (RMN) și imagistica CT axială a coracoidei (a se vedea figurile 2a și 2b).
Figura 2: Modalități de imagistică în PMi(9)
A: Imaginea CT axială a coracoidei arată mușchiul pectoral minor și un strat minim de grăsime înconjurătoare, care indică o ruptură de tendon
B: IRM coronal cu secvență de saturație a grăsimii cu densitate de protoni demonstrează lichid și edem peritendinos pectoral minor (săgeată roșie)
Opțiuni de tratament
Pacienții cu rupturi complete ale pectoralului major sunt supuși, de obicei, unei intervenții chirurgicale pentru a-și recăpăta funcția optimă(10). Cu toate acestea, în cazul rupturilor izolate ale tendonului pectoral minor, se recomandă de obicei o abordare terapeutică conservatoare. Recomandați repaus, gheață și medicație antiinflamatoare pentru primele două până la patru săptămâni după leziune. Sportivul poate folosi o eșarfă pentru braț pentru a crește confortul, dar nu este necesară o imobilizare completă. După perioada inițială de repaus, începeți exerciții ușoare nerezistente pentru a păstra integritatea umărului, dar evitați mișcările ofensatoare. Luați în considerare activități precum pendulul, scara de umăr asistată și exercițiile cu scripeți asistați în zona de confort.
Faza de reabilitare activă pentru rupturile PMi poate dura până la 12 săptămâni. Progresați antrenamentul neuromuscular și de forță cu sportivul, după cum este tolerat (a se vedea tabelul 2). Prognosticul pentru funcția umărului este bun, majoritatea sportivilor revenind la participarea sportivă de dinaintea leziunii.
Tabelul 2: Tratamentul conservator pentru PMi: exemplu de protocol de reabilitare pentru un jucător de hochei pe gheață
| Săptămână după accidentare | Tratament recomandat |
|---|---|
| 0 | Modalități de fandare și kinetoterapie pentru durere și tumefacție. |
| 2 | Evitați rotația externă pasivă, abducția și retracția scapulară. |
| 3 | Începeți mișcarea activă asistată și abducția activă. Întoarcerea prudentă la patinaj. |
| 4 | Întoarcerea prudentă la joc (fără durere/slăbiciune). Începeți întărirea rezistată, inclusiv retracția/protracția scapulară, precum și exerciții de depresiune a umărului. |
| 8 | Progresați la flotări fără durere. |
| 8+ | Întoarcerea completă la sport. |
Rezumat
Leziunile izolate ale PMi sunt relativ rare și dificil de diagnosticat. Un diagnostic corect necesită o anamneză atentă pentru a determina mecanismul leziunii și un examen fizic detaliat. Imagistica RMN arată de obicei edem la locul de inserție a tendonului mușchiului pectoral minor pe procesul coracoid. Mușchiul pectoral major rămâne de obicei intact. Abordările terapeutice conservatoare sunt de obicei suficiente și majoritatea sportivilor se întorc la sport fără ca performanța să fie afectată pe termen lung.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, nr. 3, pp. 145-147
- Orthopedics 2012, vol. 35, nr. 8, pp. e1272-e1275
- Skeletal Radiology 2010; vol. 39, nr. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Anatomie orientată clinic. Ediția a 5-a. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Arthroscopy Techniques 2012; vol. 1, nr. 1, pp. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, vol. 19, pp. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705
.