Alai

Issue: Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Operația de cataractă este considerată nedureroasă pentru majoritatea pacienților, dar pentru cei câțiva care raportează disconfort în timpul operației, oftalmologii pot lua măsuri de precauție pentru a limita durerea.

Majoritatea chirurgilor cred că doar 10% dintre pacienți raportează durere în timpul operației de cataractă; cu toate acestea, studiile au arătat că rata este semnificativ mai mare, majoritatea pacienților, dacă sunt întrebați, resimțind un anumit nivel de durere în timpul procedurii, potrivit unui studiu recent efectuat pe 30 de pacienți de către editorul secțiunii Chirurgie de cataractă a OSN, John A. Hovanesian, MD, FACS.

Într-un studiu din 2015 publicat în Journal of Ophthalmology, cercetătorii au constatat că 35% dintre pacienții dintr-o cohortă de 106 pacienți supuși unei operații de cataractă la primul ochi au raportat durere intraoperatorie. Într-un studiu din 2014 publicat în Pain Research and Treatment, Apil și colegii săi au scris că tipul de cataractă poate afecta percepția durerii de către un pacient. Chiar și cu picături oftalmice anestezice topice, operația de cataractă nu este o procedură complet nedureroasă. Studiul a raportat că majoritatea pacienților cu cataractă densă sunt mai predispuși să experimenteze niveluri severe sau insuportabile de durere în timpul operației.

Sursa: Preeya K. Gupta, MD: Preeya K. Gupta, MD

„Durerea este un lucru perceptibil și foarte individual”, a spus Hovanesian. „Probabil că nu o vom elimina niciodată complet, dar ar trebui să luăm toate măsurile pentru a o minimiza. În mintea unui pacient, și voi atribui acest lucru lui Eric Donnenfeld, MD, durerea este considerată de către pacient ca fiind o complicație a operației. Noi, chirurgii, nu o privim în acest fel; o vedem ca pe un produs secundar, uneori necesar, al efectuării unei operații. Într-un studiu de sondaj din 2015 realizat de MDbackline, i-am întrebat pe pacienți de ce se tem cel mai mult înainte de operație, iar aceștia au raportat că se tem de durere mai mult decât de faptul că se tem să orbească.”

Precauțiuni preoperatorii

Pacienții au o teamă supradimensionată atunci când vine vorba de ochii lor, așa că este important ca chirurgii să limiteze durerea cât mai mult posibil în timpul tuturor fațetelor operației de cataractă. Chirurgii trebuie să fie conștienți de fiecare etapă a procedurii și de ceea ce i se face pacientului, inclusiv de prima aplicare a picăturilor de dilatare, a spus Hovanesian.

Picăturile de dilatare pot să doară, așa că folosirea mai întâi a proparacainei poate diminua durerea și poate ajuta picăturile să pătrundă mai bine și mai rapid, a spus el.

„La începutul unei intervenții chirurgicale, dacă provoci durere la un pacient care este complet treaz, acel pacient va fi în alertă pentru alte dureri”, a spus Hovanesian. „Asta este ceea ce vrei să eviți. Am învățat acest sfat de la Lisa Arbisser, MD.”

Utilizarea Omidria (fenilefrină 1% și ketorolac 0,3% injectabil, Omeros) în timpul operației de cataractă poate ajuta, de asemenea, la reducerea durerii.

„Punerea Omidria în flaconul de fuziune probabil că diminuează nevoia de lidocaină intracamerală sau elimină nevoia, și reduce durerea nu numai în timpul operației, ci și după operație. Acest lucru este dovedit în studiul FDA, deoarece conține ketorolac, care este un nesteroidian. Omidria este unul bun”, a spus el.

Uday Devgan, MD, editor al secțiunii Healio.com/OSN, a spus că încarcă pacienții cu AINS preoperatorii timp de câteva zile înainte de operație și apoi continuă să administreze AINS în ziua operației și în perioada postoperatorie.

„În timpul operației, administrăm o combinație de tetracaină topică și lidocaină intraoculară fără conservanți. Sedarea intravenoasă este o parte importantă a procesului, iar importanța unui anestezist excelent nu poate fi subestimată. Alegerea agenților, precum și dozarea și sincronizarea lor, toate joacă un rol în obținerea unei experiențe confortabile”, a spus Devgan.

Așteptările pacienților

Stabilirea așteptărilor pacienților în ceea ce privește durerea este o parte importantă a procesului chirurgical care este adesea trecută cu vederea, a declarat Steve H. Chang, MD, de la Nevada Eye Consultants.

„Nouă din 10 dintre pacienții dvs. pot spune că nu au niciun fel de durere în timpul unei intervenții chirurgicale, dar singurul pacient care simte durere este adesea neglijat”, a spus el.

La începutul carierei sale, Chang a spus că, de obicei, le spunea pacienților că operația de cataractă este o procedură nedureroasă.

„Dar, pe măsură ce faci mai mult, îți dai seama că unii oameni chiar au dureri”, a spus el. Acum el le spune pacienților că operația de cataractă este „în general nedureroasă” și îi sfătuiește că medicamentele vor ajuta la prevenirea durerii, stabilind această așteptare la începutul conversației despre operația de cataractă.

Protocolul lui Chang începe cu pacienții care încep cu un AINS, de obicei BromSite (soluție oftalmică de bromfenac 0.075%, Sun Ophthalmics), în dimineața operației, urmat de picături preoperatorii suplimentare atunci când pacienții ajung la centrul de chirurgie.

„În timpul operației folosim proparacaina sau tetracaina topică împreună cu lidocaină intracamerală. De asemenea, există un anestezist sau o asistentă anestezistă care administrează medicamente prin perfuzie, de obicei niște medicamente sedative și de control al durerii, nimic care să îi adoarmă complet, dar să încerce să îi relaxeze”, a spus Chang.

Postoperator, Chang prescrie BromSite timp de 2 până la 4 săptămâni, în funcție de prezența sau nu a patologiei retinei.

Consiliere intraoperatorie

În plus față de utilizarea AINS și anestezicelor care ameliorează durerea, Hovanesian a spus că chirurgii pot folosi diferite tehnici intraoperatorii pentru a reduce durerea pacientului.

O problemă frecvent trecută cu vederea la pacienții tineri, la cei cu miopie mare sau la cei care au fost supuși unei vitrectomii anterioare este problema presiunii lichidului în ochi, a spus el. Atunci când sonda de facoemulsificare este introdusă în ochi pentru prima dată, lichidul din ochi poate provoca presiune și durere. Camera anterioară se adâncește prea mult, ceea ce duce la un bloc pupilar invers. Pupila este împinsă înapoi în capsula cristalinului, iar aceasta cade în spate rapid și ferm, a spus Hovanesian.

„Este o durere semnificativă de experimentat”, a spus el. „Este ca și cum ar întinde irisul și structurile frontale ale ochiului.”

Pentru a diminua efectele, Hovanesian a recomandat instalarea cortinei pe iris la acei pacienți înainte de a perfuza lichidul.

„Putem strecura un instrument sub iris în timp ce există vâscoelastic în ochi, să punem o cortină pe marginea irisului pentru ca acesta să nu cadă atât de mult în spate și apoi să pornim perfuzia de lichid. Ceea ce face acest lucru este că permite fluidului să treacă prin acea deschidere și se va echilibra în fața și în spatele irisului, iar apoi pacientul nu va mai avea acea durere”, a spus el.

Cernelele folosite în timpul procedurii pot provoca, de asemenea, durere atunci când sunt îndepărtate. Pentru a reduce durerea, Hovanesian a sugerat plasarea unei pelicule subțiri de povidonă iodată sau gelatină K-Y pe obraji și frunte pentru a diminua aderența draperiilor și a le face mai ușor de îndepărtat.

În cele din urmă, atunci când se elaborează o incizie de relaxare limbală, lubrifierea corneei astfel încât lama diamantată să nu provoace defecte epiteliale este o altă modalitate de a reduce durerea în perioada postoperatorie, a spus el.

Factor în anxietate

Membrul consiliului pentru cornee/bolile externe al OSN, Preeya K. Gupta, MD, a declarat că pacienții cu anxietate ridicată sau cei care iau medicamente care reduc anxietatea au nevoie de o atenție specială pentru a ajuta la gestionarea durerii în timpul operației de cataractă.

În general, pacienții cu anxietate preexistentă iau adesea un medicament oral care le poate schimba receptorii, a spus Gupta. Acești pacienți pot avea nevoie de doze mai mari de fentanil sau midazolam pentru a trata durerea și a diminua anxietatea.

„Aceștia sunt pacienți care pot avea nevoie de doze mai mari pentru a obține același efect terapeutic ca și cei fără anxietate”, a spus ea.

Sedarea orală cu MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) este o altă modalitate de a atenua anxietatea înainte de operația de cataractă, fie singură, fie împreună cu sedarea intravenoasă, a declarat William F. Wiley, MD, de la Cleveland Eye Clinic. Trocul compus din midazolam, ketamină și ondansetron se administrează sublingual.

„Noi folosim un MKO Melt și/sau, în funcție de pacient, vom folosi sedarea intravenoasă cu Versed (midazolam, Roche) și ketamină”, a spus Wiley. „În general, preferința noastră este cea sublinguală, deoarece pacienților tinde să le placă.”

Pentru pacienții care au nevoie, de asemenea, de acces IV, trocheta poate fi „o modalitate plăcută de a începe procesul”, deoarece aceștia sunt mai confortabili atunci când sunt aduși în sala de operație, au mai puțină anxietate și nu experimentează punctul dureros al unei înțepături de ac IV, a spus el.

Chirurgia celui de-al doilea ochi

Strategiile de gestionare a durerii trebuie să se schimbe atunci când un pacient este supus unei intervenții chirurgicale la al doilea ochi. Într-un studiu din 2016 publicat în International Ophthalmology, Akkaya și colegii săi au raportat că pacienții care au fost supuși unei facoemulsificări pentru cataractă la al doilea ochi au resimțit mai multă durere și au prezentat o cooperare mai proastă în timpul intervenției chirurgicale în comparație cu procedura la primul ochi.

„Este un fenomen fascinant”, a spus Chang. „Mi se întâmplă des atunci când fac un al doilea ochi. Pacienții spun: ‘Oh, nu-mi amintesc această parte. A fost un pic mai inconfortabil de data aceasta.””

Chang a atribuit parțial fenomenul efectelor amnezice ale sedativelor.

„O mare parte din el este și psihologică. Ei nu știu la ce să se aștepte când vine vorba de prima lor operație”, a spus Chang. „A doua oară, corpul este pregătit pentru chirurgia oculară și se așteaptă la anumite lucruri.”

În ciuda faptului că cele două proceduri sunt aceleași, pacienții raportează experiențe diferite între ele.

„Când nu se întâmplă exact la fel sau nu așa cum își amintesc, pacientul crede că ceva este ciudat sau diferit, chiar dacă totul este exact la fel”, a spus Chang. „Strategia mea nu este perfectă, dar când vorbesc cu pacienții înainte de operație, când îi pregătesc, le spun că acest lucru poate părea diferit față de primul ochi. Uiți lucruri de la primul ochi. Anestezistul meu cunoaște procedura. Dacă trebuie să dea un pic mai multe medicamente a doua oară, o va face.”

Devgan a remarcat, de asemenea, efectele amnezice ale sedativelor și a spus că este important să se măsoare și să se calculeze cu atenție cantitatea necesară pentru o a doua procedură de cataractă.

„Mulți dintre agenții sistemici, cum ar fi benzodiazepinele, vor induce amnezie în jurul momentului administrării. Acest lucru poate modifica percepția pacientului cu privire la operație, iar dacă se administrează o doză mai mică pentru a doua operație oculară, pacientul poate percepe mai mult. Privind notele de la prima operație ne ajută să oferim un nivel consistent de anestezie și o experiență excelentă pentru pacient pentru ambii ochi”, a spus el.

Mai multă durere vs. mai multă durere. mai multă conștientizare

Pacienții pot deveni, de asemenea, mai „toleranți” la unele dintre sedativele comune utilizate în chirurgia cataractei, a spus Hovanesian, ceea ce poate duce la mai multă durere în a doua operație, în ciuda faptului că primesc aceeași cantitate de sedativ.

„În a doua operație … pacienții nu sunt naivi la medicamentul de sedare. Auzim acest lucru incredibil de des. Pacienții spun: ‘Am dormit mult mai mult la prima procedură’, când, de fapt, au avut aceeași doză sau chiar o doză mai mare de sedativ la a doua procedură. Cumva, în special cu Versed (midazolam), unul dintre cele mai comune sedative, pacienții dezvoltă o „toleranță” la acesta. Ei sunt mai conștienți a doua oară când îl primesc după aproximativ o lună sau după câteva săptămâni. Cred că acest lucru determină în mare măsură percepția unei dureri mai mari la a doua procedură. Pot exista și alți factori”, a spus el.

Pacienții care experimentează sau percep mai multă durere la a doua operație la ochi este un „fenomen universal”, a spus Gupta. Este dezbătut dacă pacienții simt mai multă durere în timpul celei de-a doua proceduri sau dacă sunt mai conștienți și mai anxioși cu privire la ceea ce se întâmplă a doua oară.

„Cred că dacă îi întrebați pe majoritatea chirurgilor de cataractă, nu este vorba despre faptul că pacienții experimentează mai multă durere la al doilea ochi; este doar că sunt mai conștienți, în ciuda faptului că primesc aceeași doză de medicamente. Le este mai greu să se relaxeze, mai greu să simtă că totul este în regulă, deoarece este atât de diferit de experiența lor inițială. Întotdeauna le-am spus pacienților că, probabil, nu sunt la fel de nervoși a doua oară pentru că au trecut prin asta și știu cum este, dar vor fi mai conștienți, iar faptul că sunt mai conștienți îi poate face să fie mai nervoși în timp ce sunt acolo”, a spus ea.

Cirurgii ar trebui să le spună pacienților că a doua lor operație poate fi o experiență diferită de prima, a notat ea.

„Este foarte important ca un pacient să audă de la medicul său că este în regulă dacă este mai treaz a doua oară și este în regulă dacă este mai conștient. Recunoaște faptul că știm că se va întâmpla acest lucru și că nu este anormal. Dacă știm că se va întâmpla și că nu este anormal, dacă un pacient știe că nu este anormal, va fi mai predispus să se simtă confortabil și să nu se alarmeze”, a spus Gupta.

Durerile trebuie să fie luate în serios de către chirurgi. Chirurgii ar trebui să fie conștienți de momentul în care provoacă în mod constant durere în timpul unei proceduri de cataractă și să discute strategii cu colegii pentru a reduce experiența dureroasă pentru pacienții lor, a spus Hovanesian.

„Durerea este reală. Lumea are suficientă durere de la sine, iar noi, în calitate de chirurgi, ar trebui să ne angajăm, la fel ca și în meseria noastră, să minimizăm durerea pentru pacienții noștri”, a spus el. – de Robert Linnehan

• Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
• Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
• Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
• Wiley WF. Hustead Memorial Lecture: Utilizarea MKO Melt în chirurgia oftalmologică. Prezentat la: Întâlnirea anuală a Societății de anestezie oftalmologică; 22-24 septembrie 2017; Chicago.
• Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.

• Pentru mai multe informații:
• Steve H. Chang, MD, poate fi contactat la Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; e-mail: [email protected].
• Uday Devgan, MD, poate fi contactat la Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; e-mail: [email protected].
• Preeya K. Gupta, MD, poate fi contactat la Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; e-mail: [email protected].
• John A. Hovanesian, MD, FACS, poate fi contactat la Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; e-mail: [email protected].
• William F. Wiley, MD, poate fi contactat la Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave, Suite MW, Cleveland, OH 44115; e-mail: [email protected].

Disponibilități: Chang raportează că este un vorbitor pentru Sun Pharmaceuticals. Devgan și Gupta nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă. Hovanesian raportează că este consultant pentru Omeros și fondator al MDbackline. Wiley raportează că este consultant pentru Imprimis Pharmaceuticals.

Click aici pentru a citi , „Care sunt diferențele dintre protocoalele de gestionare a durerii pentru prima și a doua operație de cataractă la ochi?”

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe . Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

.