„Îți bați joc de mine!” a spus Sanne de Jong, asistentă medicală, când i s-a spus că are din nou COVID-19 în iulie.
MIRANDA DE JONG
Raportarea COVID-19 de către Science este susținută de Centrul Pulitzer și de Fundația Heising-Simons.
La sfârșitul lunii iunie, Sanne de Jong a prezentat greață, dificultăți de respirație, dureri musculare și nas curbat. La început, ea a crezut că ar putea fi efecte remanente de la infecția cu COVID-19 din primăvară. De Jong, în vârstă de 22 de ani, fusese testată pozitiv la 17 aprilie și a suferit simptome ușoare timp de aproximativ 2 săptămâni. Ea a fost testată negativ pe 2 mai – exact la timp pentru a-și lua rămas bun de la bunica ei muribundă – și s-a întors la muncă ca asistentă medicală stagiară într-un spital din Rotterdam, Olanda.
Dar când simptomele au reapărut, medicul ei i-a sugerat să se testeze din nou. „O reinfecție atât de curând ar fi ciudată, dar nu imposibilă”, i-a spus ea lui De Jong, care între timp își pierduse din nou simțul mirosului și avea dureri abdominale și diaree.
Sunetul de la serviciul municipal de sănătate a venit pe 3 iulie. De Jong fusese testată din nou pozitiv. „Vă bateți joc de mine!”, își amintește ea că a spus.
Științii sunt foarte interesați de cazuri ca al ei, care sunt încă rare, dar în creștere. Reinfecțiile dau de înțeles că imunitatea împotriva COVID-19 ar putea fi fragilă și să scadă relativ repede, cu implicații nu doar pentru riscurile cu care se confruntă pacienții recuperați, ci și pentru cât timp viitoarele vaccinuri ar putea proteja oamenii. „Întrebarea la care toată lumea vrea să răspundă este: Va fi sau nu mai puțin severă a doua infecție în cea mai mare parte a timpului?”, spune Derek Cummings, care studiază dinamica bolilor infecțioase la Universitatea din Florida. „Și ce ne învață reinfecțiile despre imunitatea SARS-CoV-2 în general?”
Cercetătorii sud-coreeni au raportat primele suspiciuni de reinfecție în aprilie, dar a fost nevoie până la 24 august pentru ca un caz să fie confirmat oficial: un bărbat de 33 de ani care a fost tratat la un spital din Hong Kong pentru un caz ușor în martie și care a fost testat din nou pozitiv la aeroportul din Hong Kong la 15 august, după ce s-a întors dintr-o călătorie în Spania. De atunci, cel puțin alte 24 de reinfecții au fost confirmate oficial – dar oamenii de știință spun că aceasta este cu siguranță o subestimare.
Pentru a fi considerat un caz de reinfecție, un pacient trebuie să fi avut un test de reacție în lanț a polimerazei (PCR) pozitiv de două ori, cu cel puțin o lună fără simptome între ele. Dar virusologul Chantal Reusken de la Institutul Național Olandez pentru Sănătate Publică și Mediu (RIVM) explică faptul că un al doilea test poate fi pozitiv și pentru că pacientul are un reziduu de ARN viral nereplicat de la infecția inițială în tractul respirator, din cauza unei infecții cu două virusuri în același timp sau pentru că a suprimat, dar nu a eliminat niciodată complet virusul. Așadar, majoritatea revistelor doresc să vadă două secvențe virale complete, de la prima și a doua boală, care să fie suficient de diferite, spune Paul Moss, hematolog la Universitatea din Birmingham. „Ștacheta este foarte înaltă”, spune Moss. „În multe cazuri, materialul genetic pur și simplu nu este acolo.”
Chiar dacă este, multe laboratoare nu au timpul sau banii necesari pentru a demonstra cazul. Ca urmare, numărul de reinfecții dovedite genetic este cu câteva ordine de mărime mai mic decât cel al reinfecțiilor suspecte. Numai Olanda are 50 de astfel de cazuri, Brazilia 95, Suedia 150, Mexic 285 și Qatar cel puțin 243.
A doua infecție a pacientului din Hong Kong a fost mai ușoară decât prima, ceea ce este ceea ce s-ar aștepta imunologii, deoarece prima infecție generează de obicei o anumită imunitate. Acest lucru ar putea explica de ce reinfecțiile sunt încă relativ rare, spune Maria Elena Bottazzi, virusolog molecular la Baylor College of Medicine și la Texas Children’s Hospital.
Acestea ar putea deveni mai frecvente în următoarele două luni, dacă primele cazuri încep să își piardă imunitatea. Reinfecțiile cu cele patru coronavirusuri care provoacă răceala comună apar după o medie de 12 luni, a arătat recent o echipă condusă de virusologul Lia van der Hoek de la Centrul Medical Universitar din Amsterdam. Van der Hoek crede că COVID-19 ar putea urma acest model: „Cred că ar fi bine să ne pregătim pentru un val de reinfecții în următoarele luni”. Aceasta este „o veste proastă pentru cei care încă mai cred în imunitatea de turmă prin infecții naturale”, adaugă ea, și un semn îngrijorător pentru vaccinuri.
Alții sunt mai puțin pesimiști. Deși anticorpii pot scădea substanțial în câteva luni – în special la pacienții cu o boală mai puțin severă – aceștia persistă uneori, chiar și în cazurile ușoare. Anticorpii neutralizanți, cel mai important tip de anticorpi, precum și celulele B și T de memorie par să fie relativ stabile timp de cel puțin 6 luni, se arată într-un preprint postat pe 16 noiembrie, ceea ce „ar împiedica probabil ca marea majoritate a oamenilor să se îmbolnăvească în spitale, boli grave, timp de mulți ani”, a declarat pentru The New York Times autorul principal Shane Crotty de la Institutul de Imunologie La Jolla din La Jolla.
Și există indicii că persoanele care au COVID-19 grav prezintă cele mai puternice reacții, la fel ca în cazul altor două boli umane grave cauzate de coronavirusuri, sindromul respirator acut sever (SARS) și sindromul respirator din Orientul Mijlociu. Ambele declanșează niveluri ridicate de anticorpi care durează până la 2 ani, iar răspunsurile celulelor T la SARS pot fi detectate chiar mai mult timp. Din cauza acestor apărări imunitare persistente, „mă aștept ca majoritatea reinfecțiilor să fie asimptomatice”, spune Antonio Bertoletti, specialist în boli infecțioase la Universitatea Națională din Singapore. El spune că a fi reinfectat ar putea fi chiar un lucru bun, „deoarece veți continua să vă stimulați și să vă antrenați sistemul imunitar.”
Nu toate reinfecțiile observate până acum sunt mai ușoare. „Vedem toate combinațiile diferite”, spune Reusken. A doua oară când Luciana Ribeiro, un chirurg din Rio de Janeiro, s-a îmbolnăvit, a fost mult mai rău. Ea a fost infectată prima dată de un coleg în martie, a dezvoltat simptome ușoare și a fost testată negativ ulterior. Trei luni mai târziu, Ribeiro a avut din nou simptome – nu-și mai putea mirosi micul dejun, spune ea – dar nu a făcut imediat un test, deoarece credea că este imună. Când a devenit din ce în ce mai obosită, a solicitat o tomografie computerizată. „Aceasta a arătat că jumătate din plămânii mei erau afectați”, spune Ribeiro. „‘Este clar că este COVID’, mi-a spus radiologul. Nu am crezut, dar am fost testată pozitiv.”
Ribeiro crede că a fost reinfectată de un pacient din unitatea de terapie intensivă unde lucrează și că cel de-al doilea episod ar fi putut fi mai grav deoarece aerosolii încărcați de virus, produși în timpul unei proceduri medicale, au intrat în plămânii ei. Dar ea are și o altă teorie: „S-ar putea ca virusul să fi devenit mai virulent între timp.”
Până în prezent, nu există nicio dovadă a unor mutații care ar face virusul mai patogen sau care ar putea ajuta virusul să se sustragă imunității. Dar un preprint recent realizat de o echipă de la Centrul Medical Suedez din Seattle sugerează că ar putea exista una. Echipa descrie o persoană care a fost infectată în martie și reinfectată 4 luni mai târziu. Cel de-al doilea virus avea o mutație comună în Europa, care provoacă o ușoară schimbare în proteina spike a virusului, care îl ajută să pătrundă în celulele umane. Deși simptomele au fost mai ușoare a doua oară, experimentele de neutralizare au arătat că anticorpii stârniți de primul virus nu au funcționat bine împotriva celui de-al doilea, notează autorii, „ceea ce ar putea avea implicații importante pentru succesul programelor de vaccinare.”
Și unii oameni de știință sunt îngrijorați de un alt scenariu care ar putea înrăutăți al doilea episod: boala potențată, în care un răspuns imunitar defectuos la prima infecție o exacerbează pe cea de-a doua. În cazul febrei dengue, de exemplu, anticorpii împotriva unei infecții inițiale pot ajuta de fapt virusurile dengue de un alt serotip să pătrundă în celule, ceea ce duce la o a doua infecție mai severă și uneori fatală. În alte boli, prima infecție declanșează anticorpi și celule T ineficienți, care nu se neutralizează, împiedicând un răspuns mai eficient a doua oară.
Un preprint recent publicat de cercetătorii chinezi a sugerat că pacienții a căror primă infecție cu COVID-19 este foarte severă pot avea anticorpi ineficienți, ceea ce i-ar putea face mai predispuși la reinfecții severe. Dar, până în prezent, nu există dovezi de la pacienții reinfectați care să sugereze că boala potențată este la lucru în cazul COVID-19 – deși oamenii de știință nu au exclus nici acest lucru. Vaccinarea împotriva unor boli poate declanșa, de asemenea, intensificarea ulterioară – o complicație cunoscută sau suspectată a vaccinurilor împotriva dengue și a virusului sincițial respirator la om și a unei boli coronavirus la pisici. Dar nu există dovezi că vaccinurile candidate COVID-19 fac acest lucru, spune Cummings. „După ce am lucrat cu dengue, pot spune că baza empirică pentru boala potențată pur și simplu nu există, în timp ce a fost foarte puternică în cazul dengue.”
Eșantioanele de virus ale lui De Jong au fost ambele secvențiate în laboratorul lui Reusken, cu un rezultat surprinzător: Secvențele nu erau identice, dar arătau atât de multă asemănare încât virusologul Harry Vennema de la RIVM spune că, probabil, ea nu a eliminat virusul în aprilie și că acesta a început să se reproducă din nou în iunie. „Am avut mult stres după acel prim episod, deoarece bunica mea a murit”, spune De Jong. „Poate că asta a avut un impact asupra sistemului meu imunitar.”
Acest lucru face ca cazul ei să fie diferit de o reinfecție adevărată – deși Vennema spune că poate ar trebui să fie considerate similare, deoarece în ambele cazuri sistemul imunitar nu a reușit să organizeze un răspuns de protecție. Laboratorul său a găsit cel puțin un caz similar, spune el, sugerând că unele reinfecții neconfirmate ar putea fi de fapt o resurgență a virusului original.
Alte coronavirusuri pot provoca, de asemenea, infecții persistente, spune Stanley Perlman de la Universitatea din Iowa. În 2009, echipa sa a arătat că un coronavirus de șoarece care provoacă encefalită poate persista în organism și poate declanșa în mod continuu răspunsuri imune, chiar dacă nu se replică. Iar într-o preimprimare publicată la 5 noiembrie, o echipă de oameni de știință americani arată că SARS-CoV-2 poate persista luni de zile în interiorul intestinului. Infecțiile persistente, sugerează ei, ar putea ajuta la explicarea simptomelor extraordinar de îndelungate care îi afectează pe unii supraviețuitori ai COVID-19.
De Jong se confruntă cu unele dintre aceste simptome. Deși a fost testată negativ în septembrie și are niveluri ridicate de anticorpi de neutralizare, ceea ce sugerează că este protejată pentru cel puțin câteva luni, ea încă suferă de afecțiuni gastrointestinale, oboseală și tulburări cognitive. De Jong spune că povestea ei este un avertisment pentru persoanele care au avut virusul și care cred că acum sunt invulnerabile: „Vă rugăm să fiți precauți. Îl puteți lua din nou.”
.