Cardiologul sceptic crede cu tărie în beneficiul menținerii unui ritm normal la majoritatea pacienților care dezvoltă fibrilație atrială (FA, Afib, vezi aici).
Câteodată acest lucru poate fi realizat prin modificări ale stilului de viață (pierderea de kilograme și reducerea consumului de alcool, tratarea apneei de somn, etc.). Dar menținerea cu succes pe termen lung a ritmului sinusal normal (NSR) pe termen lung necesită mai des o combinație judicioasă de medicamente și cardioversiuni electrice (ECV).
Este, de asemenea, facilitată în mare măsură de un pacient ascultător și bine informat, care se automonitorizează în mod regulat cu un dispozitiv ECG personal.
Articolul meu despre cardioversia electrică (a se vedea aici) a fost inspirat de o pacientă pe care o vom numi Sandy, care m-a întrebat în aprilie 2016: „De câte ori poți șoca inima?”
În 2016, i-am efectuat a cincea cardioversie. Săptămâna trecută, i-am făcut a șasea.
Povestea ei de fibrilație atrială este una comună, care exemplifică modul în care un management medical excelent al fibrilației atriale poate vindeca insuficiența cardiacă și regurgitarea mitrală și poate crea zeci de ani de existență fără fibrilație atrială, fericită și sănătoasă.
A Tale of Six Cardioversions
Sandy a avut primul ei episod de fibrilație atrială în 2001, a suferit o cardioversie la acel moment și apoi, din câte știe ea, nu a mai avut probleme de fibrilație atrială timp de 14 ani. Am văzut numeroase cazuri ca acesta în care, în urma unei cardioversiuni, pacienții mențin NSR pentru o perioadă lungă de timp fără medicamente, dar am văzut și mulți la care FA a revenit în câteva zile sau luni.
În 2015, ea și-a văzut medicul de familie pentru o monitorizare de rutină și a fost detectată FA cu ritm rapid. Ea observase dificultăți de respirație la efort și o tuse noaptea, dar în rest nu avea niciun indiciu că era în afara ritmului.
Când am văzut-o în consultație, era în insuficiență cardiacă și ecocardiograma a demonstrat o fracție de ejecție ventriculară stângă de 50% cu regurgitare mitrală severă. Ea a reintrat rapid în FA după o cardioversie electrică (ECV) și a revenit din nou la FA în urma unei ECV repetate după 4 zile de amiodaronă (Nexterone).
Din moment ce amiodaronei îi poate lua luni de zile pentru a ajunge la niveluri eficiente în inimă, am încercat încă o dată cardioversia după o încărcare cu amiodaronă în doze mai mari timp de 1 lună. De data aceasta a rămas în NSR.
După această cardioversie s-a descurcat extrem de bine. Dificultatea de respirație s-a rezolvat, iar ecocardiogramele de urmărire au demonstrat rezolvarea regurgitării mitrale.
Acesta își cumpărase un dispozitiv ECG mobil Kardia pentru monitorizarea personală a ritmului ei, iar noi am putut să-i monitorizăm ritmul cu ajutorul tabloului de bord KardiaPro. Înregistrările au arătat că își menținea în mod constant NSR după ECV-ul din 2016.
Am scris pe larg despre marea valoare a KardiaPro utilizat împreună cu dispozitivul mobil ECG Kardia pentru monitorizarea pacienților înainte și după cardioversie pentru fibrilație atrială. Sandy face o treabă grozavă făcând înregistrări Kardia ECG frecvente, aproape zilnic, astfel încât, chiar dacă nu are simptome, suntem alertați cu privire la orice FA în termen de 24 de ore de la apariția acesteia.
Amiodarona: The Big Gun For Stopping AF
Reapariția FA pe care Sandy a avut-o în 2016 s-a produs la 8 luni după ce i-am redus doza de amiodaronă la 100 mg pe zi.
Amiodarona este un medicament unic în setul de instrumente pentru FA. Este de departe cel mai eficient medicament pentru menținerea ritmului sinusal, un efect care îl face cel mai util medicament antiaritmic (AAD) al nostru.
Este ieftin și bine tolerat. Spre deosebire de alte medicamente pe care le folosim pentru controlul fibrilației atriale, are nevoie de mult timp pentru a se acumula în țesutul cardiac și de mult timp pentru a dispărea.
Este cel mai sigur medicament antiaritmic din punct de vedere cardiac. Spre deosebire de multe dintre celelalte DAA, nu trebuie să ne facem griji cu privire la faptul că aduce ritmuri mai periculoase, cum ar fi tahicardia ventriculară sau fibrilația ventriculară.
Amiodarona, totuși, nu este pentru toți pacienții – are efecte secundare semnificative pe termen lung care necesită o vigilență constantă din partea medicilor prescriptori, inclusiv toxicitate tiroidiană, hepatică și pulmonară.
Monitorizez pacienții mei care iau amiodaronă cu teste de sânge tiroidian și hepatic la fiecare 4 luni și cu o radiografie toracică anual. Încerc să utilizez doza minimă care îi va menține în afara FA.
În cazul lui Sandy, a fost evident că 100 mg era prea puțin. Cu o creștere din nou la 200 mg pe zi, FA a rămas la distanță.
La începutul anului 2017, Sandy a citit pe Facebook că amiodarona este o „otravă” și, după ce am discutat despre riscuri și beneficii, am decis să reducem doza la 200 mg, alternând cu 100 mg. Este obișnuit și adecvat ca pacienții să se teamă de potențialele consecințe grave și pe termen lung ale medicamentelor. Pentru orice pacient care ia amiodaronă, ofer întotdeauna opțiunea de a întrerupe medicamentul cu înțelegerea faptului că există o mare probabilitate de recurență a FA în decurs de 3 luni, odată ce medicamentul dispare.
În octombrie 2018, cu Sandy continuând să prezinte o funcție cardiacă normală și să mențină NSR, așa cum este documentat de traseele zilnice Kardia ECG, am decis să reducem în continuare doza la 100 mg pe zi.
Șase luni mai târziu, a observat într-o zi că citirea Kardia arăta o frecvență cardiacă de 159 bpm și a diagnosticat fibrilația atrială. FA recidivase cu doza mai mică de amiodaronă. Nu avea simptome, dar, pe baza experienței anterioare, știam că în curând va intra în insuficiență cardiacă.
Acum, amiodarona ei a fost mărită și a fost efectuată o a șasea cardioversie. Nu am putut găsi niciun factor declanșator pentru acest episod (cu excepția cazului în care Bloody Mary pe care l-a consumat la un brunch de Ziua Mamei cu două zile înainte a fost vinovatul.)
Management medical versus ablație
Mulți pacienți caută un „leac” pentru fibrilația atrială. Ei aud de la prieteni și vecini sau de pe interweb despre ablație sau proceduri chirurgicale care promit acest lucru. StopAfib.org, de exemplu, promovează aceste tipuri de proceduri spunând: „Ablația cu cateterul și procedurile chirurgicale cu labirint vindecă fibrilația atrială…”
Din experiența mea, majoritatea pacienților care beneficiază de ablație sau de proceduri chirurgicale (procedura cu labirint și variantele sale) ajung în cele din urmă să aibă episoade recurente de fibrilație atrială. Ghidurile nu sugerează că anticoagulantele pot fi oprite la astfel de pacienți. Adesea, aceștia ajung să ia AAD.
Am pregătit o întreagă postare despre ablația pentru fibrilația atrială, dar concluzia este că nu există dovezi că ablația scade riscul pacientului cu fibrilație atrială de a muri, de accident vascular cerebral sau de sângerare. Postarea mea va aprofunda riscurile și beneficiile ablației.
Nu există un tratament pentru FA – chirurgical, pe bază de cateter sau medical.
În mâinile potrivite, majoritatea pacienților se pot descurca foarte bine cu un management medical combinat cu cardioversie ocazională.
Cine posedă mâinile potrivite? În opinia mea, majoritatea pacienților cu fibrilație atrială sunt cel mai bine deserviți de un cardiolog care are un interes special în fibrilația atrială și care își face timp să citească pe larg și să se țină la curent cu cele mai recente evoluții și recomandări ale ghidurilor în domeniu. Acesta nu trebuie să fie neapărat un electrofiziolog (medic de PE).
Am o tonă de respect pentru medicii de PE cu care lucrez și la care trimit pacienți. Dar cred că, atunci când vine vorba de efectuarea unor proceduri invazive și riscante, decizia ar trebui să se bazeze pe o trimitere/recomandare din partea unui cardiolog care nu efectuează procedura.
În multe domenii ale cardiologiei, ne îndreptăm spre o echipă interdisciplinară de diagnosticieni, intervenționiști, chirurgi și specialiști necardiaci pentru a lua decizii privind efectuarea procedurilor cu risc ridicat și cu costuri ridicate, dar cu beneficii ridicate, cum ar fi repararea și înlocuirea valvelor, închiderea foramenului ovale patent și implantarea dispozitivelor de închidere a apendicelui atrial stâng.
Este logic ca deciziile de efectuare a procedurilor de fibrilație atrială cu risc ridicat și costuri ridicate să fie, de asemenea, determinate de o echipă multidisciplinară cu membri care nu fac procedura respectivă.
Este o regulă de bază care poate fi aplicată, de asemenea, la multe proceduri chirurgicale. De exemplu, decizia de a trece la endarterectomia carotidiană este luată de obicei de către chirurgii vasculari care efectuează procedura. În opinia mea, această decizie ar trebui să fie luată de un neurolog cu expertiză în bolile neurovasculare, combinată cu un cardiolog bun, care a ținut pasul cu cele mai recente studii privind riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale pe carotidă și este pe deplin informat cu privire la cele mai recente recomandări din ghiduri.
Anthony Pearson, MD, este cardiolog neinvaziv cu practică privată și director medical de ecocardiografie la Spitalul St. Luke’s din St. Louis. El scrie pe bloguri despre nutriție, teste cardiace, șarlatanii și alte lucruri demne de scepticism la The Skeptical Cardiologist, unde a apărut pentru prima dată o versiune a acestei postări.