PARIS – Mai multe studii noi care investighează problema controversată a sclerozei multiple (SM) „benigne” au ajuns la estimări diferite ale prevalenței acesteia și au provocat opinii contradictorii cu privire la implicațiile terapeutice.
SM benignă – atunci când un pacient a fost diagnosticat cu SM timp de mulți ani, dar acumulează foarte puține dizabilități – a fost subiectul a patru noi studii prezentate la cea de-a 7-a reuniune recentă a Comitetului european comun pentru tratament și cercetare în scleroza multiplă – Comitetul american pentru tratament și cercetare în scleroza multiplă (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017.
Toate cele patru studii au sugerat că există un subgrup de pacienți care par să progreseze foarte încet și să aibă o viață aproape normală chiar și la câteva decenii după diagnosticul inițial. Dar estimările cu privire la numărul exact de pacienți care urmează de fapt o astfel de evoluție benignă au variat de la mai puțin de 4 % la peste 30 %, iar problema modului de identificare timpurie a acestor pacienți rămâne.
Una dintre problemele legate de conceptul de SM benignă este că definițiile variază. O definiție contemporană comună este aceea de a avea un scor pe Expanded Disability Status Scale (EDSS) de 3 sau mai puțin după 15 ani de la diagnosticare, dar unele studii au folosit praguri EDSS ușor mai mari sau mai mici și durate de timp care variază între 10 și 30 de ani. Iar unele grupuri includ și alte măsuri ale simptomelor probabile, reducând astfel numărul de pacienți care s-ar încadra în definiție.
Trei studii prezentate la conferință au examinat diverse cohorte de pacienți cu SM și au estimat prevalența SM benignă pe baza scorurilor EDSS la 15-30 de ani la aproximativ 25% până la 30%.
Autorii acestor studii au sugerat că, probabil, un tratament precoce agresiv nu este opțiunea corectă pentru toți pacienții și că așteptarea pentru a vedea cât de activă este evoluția bolii înainte de a se grăbi cu tratamentul poate fi justificată în unele cazuri.
Ruleta rusească?
Dar comentând aceste studii pentru Medscape Medical News, John Corboy, MD, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, nu a fost deloc de acord cu această interpretare.
„Fiecare studiu de pe planetă arată că orice se întâmplă în primii 5 ani va avea un impact asupra ta pe măsură ce îmbătrânești”, a spus el. „Dacă zăbovești în acei primii 5 ani, pur și simplu îi invalidezi pe oameni în mod inutil. Joci ruleta rusească cu viața cuiva.”
Și un al patrulea studiu a sugerat că SM cu adevărat benignă era de fapt mult mai puțin frecventă decât se credea. În acest studiu, cercetătorii au analizat mai îndeaproape pacienții care îndeplineau definiția EDSS a SM benignă și au constatat că majoritatea acestor pacienți aveau într-adevăr simptome care le afectau viața și, prin urmare, boala chiar nu ar trebui să fie considerată benignă.
„Unii medici au un punct de vedere filozofic conform căruia am putea evita tratamentul la anumiți pacienți, deoarece aceștia par să aibă o evoluție benignă, dar cred că ne îndepărtăm de acest punct de vedere, iar datele noastre susțin acest lucru”, a comentat pentru Medscape Medical News autorul principal al acestui studiu, Emma Tallantyre, MD, University Hospital of Wales, Cardiff, Marea Britanie.
Comentând studiile într-un rezumat al celor mai importante aspecte clinice ale reuniunii, Alasdair Coles, MD, Spitalele Universitare Cambridge, Regatul Unit, a declarat: „Există un grup de persoane cu SM benignă care continuă să dobândească mai puține dizabilități fizice și cognitive, dar, din păcate, acest lucru nu este suficient pentru ca noi să sfătuim pacienții individuali pentru care am putut face acest diagnostic inițial, deoarece aceștia se pot transforma în orice moment într-o traiectorie de dizabilitate mai convențională a bolii.”
Detalii despre studiu
Cele trei studii care au evaluat SM benignă pe baza scorurilor EDSS au provenit din Suedia, Regatul Unit și Statele Unite și au prezentat rezultate similare.
Cel mai mare studiu, cu date despre peste 11.000 de pacienți cu SM recurent-remisivă (SMRR) din baza de date națională suedeză privind SM, a fost prezentat de Ali Manouchehrinia, MD, Institutul Karolinska, Stockholm, Suedia.
El a raportat că 22% dintre pacienți au avut o evoluție benignă conform definiției unui scor EDSS de 3 sau mai puțin de 15 ani de la primul simptom clinic. Estimări similare au fost găsite cu alte definiții, cum ar fi un scor EDSS de 2 sau mai puțin la 10 ani.
Cercetătorii au asociat aceste date cu informațiile naționale privind zilele de boală și prestațiile de invaliditate și au confirmat că pacienții care îndeplinesc definițiile EDSS de SM benignă au avut, de asemenea, mai puține zile de boală și cereri de prestații de invaliditate decât alți pacienți cu SM.
Rezultatele au arătat, de asemenea, că pacienții care au urmat o evoluție mai benignă au fost mai des de sex feminin (75% față de 69%), au avut o vârstă de debut mai tânără (28,4 față de 33,7 ani) și au fost mai puțin susceptibili de a fi fost expuși la tratamente de modificare a bolii de prima și a doua linie (53% față de 65% și, respectiv, 14% față de 42%).
Cu toate acestea, la 25 de ani, doar 6% până la 7% dintre pacienți mai aveau încă un scor EDSS de 3 sau mai puțin. „Așadar, ei progresau, dar încet”, a concluzionat Dr. Manouchehrinia.
„Se pare că există un grup cu progresie lentă sau foarte lentă care ar putea să nu beneficieze de tratament la fel de mult ca alții”, a comentat el pentru Medscape Medical News. „Acești pacienți pot trăi o viață lungă și productivă fără tratament, iar terapia medicamentoasă le-ar oferi doar disconfortul efectelor adverse.”
El a adăugat, totuși, că „în prezent, nu putem identifica acești pacienți la începutul bolii, dar am putea fi capabili să o facem în viitor, iar analiza datelor de la cohortele de pacienți cu boală benignă, cum este cazul nostru, va ajuta la identificarea factorilor asociați cu o evoluție benignă.”
Studiul din Marea Britanie a fost prezentat de Karen Chung, MD, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, Londra. Ea a raportat date privind urmărirea timp de 30 de ani a unei cohorte unice de 132 de pacienți cu sindrom clinic izolat, dintre care foarte puțini au primit vreun tratament medicamentos.
Dintre cei 132 de pacienți, 80 erau cunoscuți ca având SM, iar dintre aceștia, 31 nu aveau niciun handicap fizic sau aveau un handicap fizic ușor după 30 de ani. În plus, doar 1 din 20 de pacienți testați a fost clasificat ca având tulburări cognitive.
„Acest lucru sugerează că nu este neobișnuit ca persoanele cu SMRR să aibă doar disfuncții fizice sau cognitive ușoare sau inexistente la aproximativ trei decenii de la debutul clinic”, a concluzionat Dr. Chung.
Ea a remarcat că doar 11 pacienți din întreaga cohortă primeau un fel de tratament, iar dintre cei 32 cu dizabilități de nivel scăzut, doar 3 fuseseră vreodată tratați – în principal pentru că au fost recrutați în această cohortă înainte ca terapia medicamentoasă să fie disponibilă.
„Nu vom mai avea niciodată o cohortă de pacienți ca aceasta, deoarece majoritatea pacienților sunt puși automat sub un fel de tratament în momentul diagnosticului”, a declarat ea pentru Medscape Medical News.
„Concluzia mea este că există oameni care au un handicap foarte mic pe termen lung”, a spus ea. „Estimăm că acest grup este de aproximativ 25% din toți pacienții cu SM. Nu poți spune niciodată niciodată, dar aceștia au trăit 30 de ani fără probleme majore”, a precizat ea.
„Datele noastre sugerează că există argumente pentru a nu-i pune pe toți sub tratament imediat. Mai ales dacă putem găsi niște predictori despre cine ar putea fi acești pacienți, atunci putem fi puțin mai puțin agresivi și, în funcție de personalitate, stil de viață, vârstă, dorința de sarcină, etc., putem lua o decizie puțin mai bine informată decât o facem în prezent.”
Pentru studiul din SUA, Andrew Bouley, MD, Brown University, Providence, Rhode Island, a analizat datele de la 166 de pacienți care au fost consultați la clinica spitalului timp de peste 20 de ani. Rezultatele au arătat că 52 dintre aceștia (31%) au avut o evoluție benignă, definită ca având SM de cel puțin 20 de ani și având un scor EDSS de 3 sau mai puțin.
„Chiar dacă SM este foarte invalidantă pentru unele persoane, există, de asemenea, unii pacienți care se descurcă foarte bine pe termen lung și sunt capabili să lucreze eficient. Mai mult de 80% dintre pacienții din cohorta noastră au luat un medicament de modificare a bolii, iar aceste terapii ar putea ajuta la tranziția către un curs mai benign”, a spus el.
„Există în prezent o mișcare în direcția începerii precoce a unui tratament agresiv, dar datele noastre sugerează că acest lucru nu este necesar la toți pacienții”, a adăugat el. „Poate că ar trebui să ne gândim să ne oprim și să așteptăm și să vedem dacă există vreo progresie înainte de a ne gândi la un tratament agresiv.”
Cu toate acestea, cel de-al patrulea studiu, din Cardiff, Marea Britanie, a avut niște concluzii foarte diferite.
Dr. Tallantyre a raportat date de la o cohortă de 2000 de pacienți cu SM, dintre care aproximativ 10% au îndeplinit o definiție contemporană a SM benignă: capacitate de mers nelimitată (scor EDSS de 2,5 sau mai puțin) după 15 sau mai mulți ani de la debut. Au fost excluși pacienții care luaseră orice terapie de modificare a bolii.
Cu toate acestea, atunci când acești pacienți au fost examinați mai amănunțit, cu o evaluare clinică detaliată, teste cognitive și chestionare (despre starea de spirit, oboseală, impactul SM asupra ocupării forței de muncă și funcția vezicii urinare), mai puțin de un sfert s-au dovedit a fi cu adevărat benigni (definiți ca funcție normală în toate domeniile).
„Concluzia noastră este că, atunci când ne uităm sub suprafața pacienților care pot părea să aibă SM benignă din punct de vedere al scorului EDSS, de fapt, majoritatea au simptome cauzate de boală, iar numărul pacienților care urmează o evoluție cu adevărat benignă sunt foarte puțini – aș spune că mai puțin de 4%”, a concluzionat ea. „Acești pacienți reprezintă un grup foarte interesant de studiat pentru a examina biologia.”
Dr. Corboy a declarat că lucrarea de la Cardiff este „incredibil de importantă” și susține ideea că „SM benignă este un mit care este folosit pentru a justifica faptul că nu se tratează agresiv de la început.”
El nu este de acord cu definițiile comune folosite pentru SM benignă. „Cu siguranță nu aș numi „benignă” o EDSS de 3 la 15 ani, pentru că asta înseamnă că ai un handicap semnificativ în cel puțin una dintre cele șapte măsuri de rezultat ale subscalelor și asta înseamnă că capacitatea ta de angajare la acel nivel ar fi de 70% în cel mai bun caz. Și apoi, atunci când urmăriți oamenii timp de încă 10 sau 15 ani, un număr semnificativ dintre acești pacienți ajung să folosească un baston sau un scaun cu rotile. Acest lucru nu este deloc benign.”
„Acești pacienți prezintă un risc ridicat de a fi subtratați”, a adăugat el. „Ne luptăm să punem pacienții pe o terapie foarte eficientă încă de la început. În 2017, cea mai mare oportunitate pe care o avem este să tratăm oamenii din start.”
A 7-a reuniune comună a Comitetului european pentru tratament și cercetare în scleroza multiplă – Comitetul american pentru tratament și cercetare în scleroza multiplă (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017. Rezumatele 199, 200, 327 și 329. Prezentat la 26 și 27 octombrie 2017.
Pentru mai multe știri Medscape Neurology, alăturați-vă nouă pe Facebook și Twitter
.