Alai

Abstract

Livrarea medicamentelor la nivelul plămânilor este o modalitate eficientă de direcționare a aerosolilor terapeutici inhalați și de tratare a bolilor obstructive ale căilor respiratorii, cum ar fi astmul și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). În ultimii 10 ani, au fost comercializate mai multe medicamente noi pentru gestionarea astmului și a BPOC, iar altele sunt în curs de dezvoltare. Aceste noi medicamente terapeutice respiratorii au fost favorizate de inovații în toate categoriile de sisteme de administrare a medicamentelor pulmonare pentru a asigura o performanță optimă de aerosolizare, o eficacitate constantă și o aderență satisfăcătoare a pacienților. În această trecere în revistă, discutăm despre progresele tehnologice și inovațiile recente ale dispozitivelor inhalatoare și despre evoluția rolurilor inhalatoarelor cu doză măsurată presurizate, ale inhalatoarelor cu pulbere uscată și ale nebulizatoarelor, precum și despre impactul acestora asupra aderenței pacienților la tratament.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introducere

Beneficiile terapiei inhalatorii pentru tratamentul bolilor obstructive ale căilor respiratorii, cum ar fi astmul și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), au fost recunoscute de mulți ani. În comparație cu formulările orale sau parenterale, doze minuscule, dar terapeutice de medicament sunt administrate local în căile respiratorii, ceea ce duce la o eficacitate locală în interiorul plămânilor . Efectele sistemice nedorite sunt reduse la minimum, deoarece medicamentul administrat acționează cu o specificitate pulmonară maximă combinată cu un debut și o durată de acțiune rapidă . Prin urmare, formulările aerosol ale bronhodilatatoarelor și corticosteroizilor reprezintă pilonul principal al tratamentului modern pentru astm și BPOC . Aerosolii sunt fie soluții care conțin medicamente, fie suspensii de particule solide de medicament într-un gaz, fie particule solide de pulbere uscată, care pot fi generate de dispozitive cum ar fi inhalatoarele presurizate cu doză măsurată (pMDI), inhalatoarele cu pulbere uscată (DPI) și nebulizatoarele . Inhalatoarele diferă în ceea ce privește eficiența administrării medicamentelor în tractul respirator inferior, în funcție de forma dispozitivului, de rezistența internă a acestuia, de formularea medicamentului, de dimensiunea particulelor, de viteza penajului de aerosoli produs și de ușurința cu care pacienții pot utiliza dispozitivul . Eficiența administrării medicamentelor poate fi, de asemenea, influențată de preferințele pacienților, care, la rândul lor, afectează aderența pacienților la tratament și, în consecință, controlul pe termen lung al bolii .

În ultimii ani, mai multe inovații tehnice au îmbunătățit performanța tuturor categoriilor existente de dispozitive inhalatoare și au fost dezvoltate unele sisteme noi de administrare care au o eficiență ridicată de administrare; printre acestea se remarcă așa-numitele „inhalatoare inteligente”, care permit controlul inhalării și monitorizarea aderenței pacienților la tratament . În comparație cu dispozitivele anterioare, noile dispozitive de administrare a medicamentelor în aerosoli au fracțiuni de depunere pulmonară de 40-50% din doza nominală, care sunt semnificativ mai mari în comparație cu nivelurile scăzute de 10-15% din doza nominală care se obțineau în trecut . Eficiența sporită a acestor noi dispozitive de administrare a medicamentelor în aerosoli înseamnă că se poate obține o eficacitate similară cu o doză nominală de medicament mai mică .

În acest articol, trecem în revistă principalele evoluții inovatoare în materie de pMDI, DPI și modele de nebulizatoare care au fost introduse recent sau sunt în curs de realizare. S-ar putea să ne întrebăm care ar putea fi legătura dintre titlul acestui articol și celebrul film western al lui Sergio Leone „The Good, the Bad and the Ugly”. Ei bine, inovațiile în inhalatoarele existente, precum și dezvoltarea de noi sisteme de administrare în ultimele decenii, au dus la îmbunătățiri semnificative ale eficienței inhalatoarelor (partea bună); cu toate acestea, sistemele de administrare nu sunt atât de inofensive pe cât ar putea crede atât medicii, cât și pacienții (partea rea) și, mai important, este posibil ca acestea să nu fie la fel de ușor de utilizat, reducând astfel aderența pacienților și, în consecință, eficacitatea tratamentului (partea urâtă). Astfel, o înțelegere aprofundată a dispozitivelor de inhalare ne va permite să limităm „răul” și potențialul „urât” și să le oferim pacienților posibilitatea de a obține „binele” de la dispozitivele de inhalare.

„The Good”: Inovații în sistemele de administrare a medicamentelor pulmonare

Inhalatoare presurizate cu doză măsurată

Dezvoltarea primelor pMDI comerciale a fost realizată de Riker Laboratories în 1955 și comercializată în 1956 ca primul sistem portabil de administrare multidoză pentru bronhodilatatoare. De atunci, pMDI a devenit cel mai des prescris dispozitiv de inhalare pentru administrarea de medicamente în tractul respirator pentru tratarea astmului și a BPOC ; între 2002 și 2008, aproximativ 48% din medicamentele inhalate vândute în Europa au fost administrate prin pMDI . Costurile relativ scăzute (în special pe baza costului pe doză) ale pMDI și marea varietate de medicamente administrate prin pMDI au contribuit la popularitatea acestui sistem de administrare, în special în țările în curs de dezvoltare, și vor asigura o utilizare continuă în țările dezvoltate, care se confruntă cu presiuni sporite pentru reducerea costurilor asistenței medicale . PMDI este un dispozitiv multidoză portabil care constă într-o canistră de aluminiu, așezată într-un suport de plastic, care conține o suspensie sau o soluție presurizată de particule de medicament micronizate dispersate în agenți propulsoare. În formulare se adaugă, de asemenea, un agent tensioactiv (de obicei trioleat de sorbitan sau lecitină) pentru a reduce aglomerarea particulelor și responsabil pentru gustul caracteristic al anumitor mărci de inhalatoare. Componenta cheie a pMDI este o supapă dozatoare, care livrează un volum precis cunoscut de propulsor care conține medicamentul micronizat la fiecare acționare a supapei. Principiul de funcționare al actualelor pMDI rămâne similar conceptului original „împinge și respiră” din 1950: apăsarea fundului canistrei în scaunul dispozitivului de acționare determină decompresia formulei în interiorul supapei de dozare, ceea ce are ca rezultat generarea explozivă de picături de aerosoli heterodispersate care constau în particule mici de medicament conținute într-un înveliș de propulsor. Acesta din urmă se evaporă cu timpul și cu distanța, ceea ce reduce dimensiunea particulelor care utilizează un propulsor sub presiune pentru a genera o doză măsurată de aerosol prin intermediul unei duze de pulverizare.

O mare parte din inovația și îmbunătățirea tehnologiei pMDI își are rădăcinile în investiția corporativă semnificativă care a început la începutul anilor 1990, pe măsură ce industria făcea tranziția către propulsorul hidrofluoroalcan (HFA) (tabelul 1). Până atunci, pMDI-urile foloseau clorofluorocarburi (CFC) ca propulsoare pentru eliberarea medicamentelor; cu toate acestea, în conformitate cu Protocolul de la Montreal din 1987, propulsoarele CFC au început să fie înlocuite cu propulsoare HFA care nu au proprietăți de distrugere a stratului de ozon . HFA-134a și HFA-227ca sunt propulsoare care nu conțin clor, iar timpul lor de ședere în stratosferă este mai scurt decât cel al CFC-urilor și, prin urmare, potențialul de încălzire globală al HFA-urilor este substanțial mai mic decât cel al CFC-urilor. HFA-134a albuterol a fost primul pMDI pe bază de HFA care a primit aprobare atât în Europa, cât și în Statele Unite. Acest preparat constă în albuterol suspendat în HFA-134a, acid oleic și etanol; studiile clinice au arătat că acest preparat este bioechivalent cu albuterol CFC atât în ceea ce privește eficacitatea bronhodilatatoare, cât și efectele secundare . În prezent, în majoritatea țărilor europene, pMDI-urile cu CFC au fost înlocuite în totalitate cu inhalatoare cu HFA. Componentele inhalatoarelor pMDI alimentate cu CFC (adică recipientul, supapa de dozare, dispozitivul de acționare și propulsorul) sunt păstrate în cazul inhalatoarelor pMDI alimentate cu HFA, dar designul acestora a fost îmbunătățit. Au fost utilizate două abordări în reformularea pMDI-urilor cu HFA. Prima abordare a fost aceea de a demonstra echivalența cu pMDI alimentate cu CFC, care a contribuit la obținerea aprobării de reglementare, pentru a administra salbutamol și unii corticosteroizi. Unele formulări HFA au fost echivalate cu omologii lor CFC la microgram pentru microgram; prin urmare, nu a fost necesară nicio modificare a dozei la trecerea de la o formulare CFC la o formulare HFA. A doua abordare a implicat modificări extinse, în special pentru inhalatorii de corticosteroizi care conțin dipropionat de beclometazonă, și a avut ca rezultat aerosoli de soluție cu particule de dimensiuni extrafine (diametrul aerodinamic median masic ∼1,3 μm) și depunere pulmonară ridicată ; aceste modificări extinse au condus la un raport de echivalență a dozelor de 2:1 în favoarea pMDI cu dipropionat de beclometazonă extrafin HFA în comparație cu dipropionat de beclometazonă CFC . Pacienții aflați în tratament regulat pe termen lung cu un pMDI CFC au putut fi trecuți în siguranță la un pMDI HFA fără deteriorarea funcției pulmonare, pierderea controlului bolii, creșterea frecvenței internărilor în spital sau alte efecte adverse . Cu toate acestea, atunci când medicii prescriu pentru prima dată formulări HFA în locul versiunilor CFC, aceștia ar trebui să își informeze pacienții cu privire la diferențele dintre aceste produse. În comparație cu pMDI-urile pe bază de CFC, multe pMDI-uri pe bază de HFA au o forță de impact mai mică (25,5 vs. 95,4 mN) și o temperatură mai ridicată (8 vs. -29°C) . Aceste proprietăți depășesc parțial „efectul freonului rece” care i-a determinat pe unii pacienți să nu mai inhaleze CFC, ceea ce a dus la o administrare inconsecventă sau inexistentă a dozei în plămâni. În plus, în comparație cu pMDI-urile cu CFC, majoritatea pMDI-urilor cu HFA au un orificiu de eliberare mai mic (de la 0,58 la 0,2 mm), ceea ce poate duce la o eliberare mai lentă a coloanei de aerosoli, facilitând astfel inhalarea și producând mai puțină iritație a gurii . O altă diferență este că multe pMDI cu HFA conțin co-solvenți, cum ar fi etanolul. Acest lucru afectează gustul și crește și mai mult temperatura și încetinește viteza aerosolului. Au fost dezvoltate pMDI-uri care conțin o combinație fixă de dipropionat de beclometazonă și bronhodilatatorul cu acțiune prelungită formoterol într-o formulare de soluție cu HFA-134a și etanol cu co-solvent (tehnologia Modulite®; Chiesi, Parma, Italia). Este interesant faptul că această formulare eliberează un aerosol caracterizat de particule extrafine cu o viteză mai mică și la o temperatură mai ridicată decât cea obținută atunci când se utilizează CFC ca propulsoare. Acești trei factori, și anume dimensiunea mai mică a particulelor, viteza mai mică a penajului și scăderea mai mică a temperaturii, pot diminua impactarea căilor respiratorii superioare și pot crește depunerea particulelor în căile respiratorii, în special în căile respiratorii mai mici, în comparație cu același medicament administrat de un pMDI cu CFC.

O plângere frecventă a utilizatorilor de pMDI este că este dificil de determinat când se vor goli pMDI-urile lor. Într-un studiu de evaluare a satisfacției pacienților cu pMDI-urile actuale, 52% dintre pacienți au raportat că sunt extrem de nesiguri și 10% sunt oarecum nesiguri de cantitatea de medicament rămasă în inhalatorul lor de salvare actual. Odată cu adăugarea unui contor de doze integrat, 97% dintre pacienți au raportat că pot spune când trebuie să își înlocuiască inhalatoarele . Acest aspect a fost abordat prin încorporarea de contoare de doze în dispozitivul pMDI. Importanța unui contor de doze integrat în noile dispozitive pMDI a fost subliniată în orientările emise de US Food and Drug Administration . GlaxoSmithKline a lansat primul pMDI cu contor de doze integrat (Seretide Evohaler®) în 2004, iar în prezent contoarele de doze sunt încorporate în mai multe pMDI-uri noi. Contoarele de doze mecanice sunt concepute să se bazeze pe un eveniment activ de declanșare, cum ar fi sunetul, temperatura sau schimbarea presiunii, fiabilitatea lor fiind dovedită clinic . Scopul principal al contoarelor de doze este de a informa pacienții când inhalatoarele lor sunt goale, dar contoarele de doze și dispozitivele de monitorizare a aderenței atașate sau încorporate într-un inhalator ar putea îmbunătăți aderența la tratamentul cu inhalator, în special dacă dispozitivul este cuplat la un sistem electronic care le reamintește pacienților să își ia tratamentul. Printre exemplele acestor dispozitive se numără DOSER® (Meditrack, South Easton, Mass., SUA), Smartinhaler® (Nexus6, Auckland, Noua Zeelandă) și senzorul Propeller (Propeller Health, Madison, Wis., SUA). Aceste contoare electronice de doze au costuri relativ ridicate și persistă îngrijorări cu privire la fiabilitatea duratei de viață a bateriei. Cu toate acestea, încorporarea contoarelor de doze va deveni esențială pentru dezvoltarea pMDI în vederea îmbunătățirii gestionării bolii, împiedicând pacienții să își folosească inhalatoarele dincolo de numărul recomandat de doze și, astfel, să primească un tratament suboptimal .

Una dintre cele mai mari provocări asociate cu administrarea pulmonară eficientă cu ajutorul pMDI-urilor este dificultatea pe care o au unii pacienți (în special copiii mici și persoanele în vârstă) de a coordona acționarea dispozitivului cu inspirația ; acest lucru poate duce la o reducere semnificativă a depunerii medicamentului în plămâni și, în consecință, la efecte terapeutice mai reduse. Dispozitivele pMDI acționate prin respirație reprezintă o evoluție a dispozitivelor pMDI originale de tip „apăsați și inspirați” pentru a depăși problema slabei coordonări dintre acționarea pMDI și inhalare . PMDI-urile acționate prin respirație conțin o canistră presurizată convențională și au un sistem de declanșare a fluxului acționat de un resort, care eliberează doza în timpul inhalării, astfel încât declanșarea și inhalarea sunt coordonate automat . Newman et al. și Leach et al. au observat că depunerea de medicament în plămânul pacienților care foloseau Autohaler® (3M, St. Paul, Mich., SUA), un pMDI acționat prin respirație, a fost în esență identică cu depunerea de medicament în plămânul pacienților cu o bună coordonare care foloseau un pMDI de aceeași formulă, dar a fost semnificativ mai mare decât cea a pacienților cu o coordonare slabă care foloseau un pMDI de tip „apăsați și respirați”. Numeroase studii au arătat o mai bună depunere a medicamentului și o mai mare încredere a pacienților în faptul că o doză a fost administrată cu succes prin utilizarea unui pMDI acționat prin respirație , . Cu ajutorul pMDI-urilor acționate prin respirație, erorile sunt mai puțin frecvente decât în cazul pMDI-urilor standard . În general, încorporarea dispozitivelor pMDI acționate prin respirație în regimul pacienților poate îmbunătăți controlul general al bolii și reduce costurile asistenței medicale asociate cu astmul sau BPOC în comparație cu pMDI convenționale, în ciuda costurilor și complexității sporite ale dispozitivului. Easi-Breathe® (Teva Pharmaceutical Industries Ltd., New York, N.Y., SUA) are o funcție similară cu cea a Autohaler, dar pregătește automat dispozitivul pentru utilizare atunci când pacientul deschide capacul piesei bucale . Atunci când pacientul inspiră, mecanismul este declanșat și o doză este eliberată automat în fluxul de aer. Inhalatorul poate fi acționat la un debit de aer foarte mic, de aproximativ 20 l/min, care este ușor de realizat de majoritatea pacienților . Nu este surprinzător faptul că asistenții medicali l-au găsit mai ușor de învățat, iar pacienții au învățat mai ușor să îl folosească decât în cazul inhalatoarelor pMDI convenționale . Alte pMDI acționate prin respirație sunt K-Haler® (Clinical Designs, Aldsworth, Regatul Unit) și MD Turbo® (Respirics, Raleigh, N.C., SUA). Cu K-Haler acționat prin respirație, doza de medicament este acționată într-un tub de plastic îndoit, care este îndreptat de o pârghie acționată prin respirație, care eliberează doza. MD Turbo a fost dezvoltat ca un dispozitiv conceput pentru a se potrivi unei varietăți de pMDI disponibile în comerț; acesta include un contor electronic de doze care arată pacientului cât de mult medicament a mai rămas în inhalator, iar acționarea are loc numai la un debit inspirator predeterminat (30-60 l/min).

Alte progrese în tehnologia pMDI sunt reprezentate de dispozitive care încorporează mici microprocesoare în inhalatoarele însele; aceste inhalatoare „inteligente” permit controlul inhalării și monitorizarea aderenței . Aceste evoluții reprezintă modificări semnificative ale pMDI ca interfață cu pacientul și necesită în mod clar o analiză atentă a beneficiilor pentru pacient și justificarea costului unitar final suplimentar. Sistemul SmartMist® (Aradigm Corp., Hayward, California, SUA) este un dispozitiv electronic acționat de respirație, alimentat cu baterii, capabil să analizeze un profil al fluxului inspirator și să acționeze automat pMDI într-un punct prestabilit al inhalării pacientului atunci când condițiile predefinite de debit și volum inhalat coincid. Inhalatorul SmartMist garantează în mod eficient că pacientul are o bună coordonare a inhalării și a activării jetului de aerosol de la pMDI și că atât volumul inhalat, cât și debitul sunt adecvate. O tehnologie similară este utilizată în dispozitivul AERx Essence® (Aradigm Corporation), în care un volum mic de soluție de medicament este forțat printr-un sistem de duze prin intermediul unui sistem de pistoane acționat de respirație . Feedback-ul vizual este furnizat pacientului prin intermediul unui mic ecran. Dispozitivul include, de asemenea, un încălzitor pentru a reduce dimensiunea picăturilor .

Inhalatoare cu pulbere uscată

DPI-urile sunt dispozitive de administrare prin care o formulă de pulbere uscată a unui medicament activ este administrată pentru efecte locale sau sistemice pe cale pulmonară . DPI-urile au o serie de avantaje față de alte metode de administrare a medicamentelor pe cale pulmonară, de exemplu, administrarea directă a medicamentului în plămânii profunzi utilizând respirația pacientului, și sunt din ce în ce mai mult explorate ca dispozitive pentru administrarea medicamentelor sistemice. Succesul administrării cu succes a medicamentelor în plămânii profunzi depinde de interacțiunea dintre formulările de pulbere și performanța dispozitivului . Pulberile uscate pentru inhalare sunt formulate fie sub formă de aglomerate libere de particule de medicament micronizate cu dimensiuni aerodinamice ale particulelor <5 μm, fie sub formă de amestecuri interactive pe bază de purtător cu particule de medicament micronizate care aderă la suprafața unor purtători mari de lactoză . Formularea sub formă de pulbere este aerosolizată prin intermediul unui dispozitiv DPI, în care particulele de medicament sunt separate de purtător (din amestecuri de purtători de medicamente) sau particulele de medicament dezaglomerate, iar doza este administrată în plămânii profunzi ai pacientului. În aceste sisteme, dimensiunea particulelor și proprietatea de curgere, formularea, aderența dintre medicament și purtător, debitul respirator și proiectarea dispozitivelor DPI afectează semnificativ performanța . Designul fizic al DPI stabilește rezistența specifică a acestuia la fluxul de aer (măsurată ca rădăcină pătrată a căderii de presiune prin dispozitiv împărțită la debitul prin dispozitiv), modelele actuale având valori ale rezistenței specifice cuprinse între aproximativ 0,02 și 0,2 cm H2O/l/min . Pentru a produce un aerosol de pulbere fină cu o livrare îmbunătățită la nivelul plămânilor, un DPI cu rezistență scăzută necesită un debit inspirator de >90 l/min, un DPI cu rezistență medie necesită 50-60 l/min, iar un DPI cu rezistență ridicată necesită <50 l/min . De remarcat, DPI-urile cu o rezistență ridicată tind să producă depuneri pulmonare mai mari decât cele cu o rezistență mai mică , dar semnificația clinică a acestui fapt nu este cunoscută.

Există o gamă largă de dispozitive DPI disponibile pe piață (tabelul 2), care administrează fie doze unice, fie doze multiple, și sunt activate prin respirație sau acționate electric ; cu toate acestea, dezvoltarea de noi dispozitive cu modele noi continuă, deoarece designul unui dispozitiv îi afectează performanța . Provocarea constă în combinarea formulărilor adecvate de pulbere cu modele de DPI care generează aerosoli cu particule mici .

În funcție de designul lor, dispozitivele DPI pot fi clasificate în prezent în trei mari categorii: prima generație, DPI cu doză unică; a doua generație, DPI cu doze multiple, și a treia generație de DPI, cunoscute și sub numele de DPI „active” sau asistate energetic. Prima generație, cum ar fi, de exemplu, Rotahaler® (GlaxoSmithKline) și cele mai noi Handihaler® (Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Germania) și Breezhaler® (Novartis Pharma, Basel, Elveția), sunt dispozitive cu o singură doză, activate prin respirație, în care o capsulă de pulbere este perforată în dispozitiv cu ace fixate pe butoanele de presiune; în cazul acestor inhalatoare, eliberarea medicamentului este afectată de dimensiunea particulelor și de dezaglomerarea aglomeratelor sau a amestecurilor de purtători de medicamente livrate de fluxul inspirator al pacientului. O parte dintre DPI-urile nou dezvoltate sau dispozitivele existente utilizate pentru noile formulări de pulbere sunt încă DPI-uri pe bază de capsule cu rezistență redusă. Acest lucru are dezavantajul că proprietățile pulberii trebuie să fie optimizate atât în ceea ce privește golirea capsulei, cât și o bună dispersie. În plus, rezistența scăzută a DPI-urilor pe bază de capsule va duce la debite foarte mari, cu prețul unei depuneri mai centrale a medicamentului în plămâni . Dispozitivele DPI de a doua generație se împart în două categorii principale: dispozitive DPI multidoză, adică acestea măsoară singure doza dintr-un rezervor de pulbere, sau dispozitive DPI cu mai multe unități, adică distribuie doze individuale care sunt predozate în blistere, discuri, gropițe, tuburi și benzi de către producător . Turbuhaler® (AstraZeneca, Södertälje, Suedia) și Diskus® (GlaxoSmithKline) sunt reprezentanți ai primei și, respectiv, ai celei de-a doua categorii, deși în prezent sunt în curs de dezvoltare multe alte modele diferite. Toate aceste DPI au unele componente esențiale încorporate în dispozitiv, cum ar fi un suport pentru medicament, o intrare de aer, un compartiment de dezaglomerare și o piesă bucală. Designul DPI-urilor este dezvoltat în așa fel încât dispozitivul să inducă suficientă turbulență și coliziuni particulă-particulă pentru a detașa particulele de medicament de pe suprafața purtătorului (amestecuri interactive) sau pentru a dezaglomera particulele doar din aglomerările mari de medicamente. Livrarea medicamentului în plămâni cu aceste inhalatoare variază între 12 și 40% din doza emisă . Cele mai recent dezvoltate DPI de a doua generație, care sunt disponibile în comerț, sunt NEXThaler® (Chiesi), Ellipta® (GlaxoSmithKline) și Genuair® (Almirall S.A., Barcelona, Spania). Dispozitivul NEXThaler eliberează combinația cu doză fixă de fumarat de formoterol și dipropionat de beclometazonă sub formă de particule extrafine pentru tratamentul astmului, în timp ce dispozitivul Ellipta a fost dezvoltat pentru a elibera noua combinație de corticosteroid inhalat fluticason furoat combinat cu noul bronhodilatator β-adrenergic cu durată lungă de acțiune vilanterol ca tratament de întreținere inhalat o dată pe zi pentru astm și BPOC. Ambele dispozitive sunt DPI multidoză cu o procedură simplă de operare în trei etape, care poate lua în considerare comportamentul uman tipic: se deschide capacul, se inhalează din piesa bucală și se închide capacul (fig. 1). Dispozitivul NEXThaler este echipat cu un sistem inovator de feedback pentru întreaga doză, care încorporează un mecanism nou, acționat de respirație, care garantează că doza este eliberată numai atunci când este atins un debit inspirator de prag de 35 l/min. Un protector de doză acoperă doza și împiedică inhalarea dozei până când mecanismul este declanșat de un debit care permite dezagregarea completă și eliberarea întregii doze . De remarcat, NEXThaler este singurul DPI care livrează particule extrafine, iar această caracteristică unică depinde de proprietățile fizico-chimice specifice ale formulării pulberii, precum și de sistemul inovator de eliberare prin dezagregare . Ellipta este un DPI cu mai multe unități care include un contor de doze; un studiu exploratoriu recent a arătat că mai multe atribute ale Ellipta, cum ar fi ușurința de utilizare și simplitatea funcționării, vizibilitatea și ușurința de interpretare a contorului de doze, senzația și potrivirea piesei bucale de inhalare și ergonomia designului, sunt privite pozitiv de către pacienții cu astm și BPOC . În mod vizibil, Ellipta a fost preferat altor inhalatoare de către participanții la interviu cu astm și BPOC . Genuair (fig. 2) este un nou DPI multidoză conceput pentru a administra bromura de aclidinium, un bronhodilatator anti-muscarcinic cu acțiune prelungită, dintr-un cartuș inamovibil . Designul inhalatorului include un feedback vizual și acustic pentru a reasigura pacienții că și-au luat corect medicamentele, un indicator de doză și un mecanism de blocare pentru a preveni utilizarea unui inhalator gol. Inhalatorul are o rezistență medie la fluxul de aer și utilizează un sistem de dispersie optimizat pentru a asigura o dezaglomerare eficientă a pulberii de inhalare . Studiile in vitro au demonstrat că inhalatorul oferă o calitate aerodinamică reproductibilă a aerosolului și este fiabil în diferite condiții de stres termic și mecanic . Alte studii in vitro au demonstrat că atât doza totală emisă, cât și doza de particule fine sunt consecvente pe o gamă de debite de inhalare de la 45 la 95 l/min, precum și că sunt independente de volumul de inhalare (2 vs. 4 litri) și de condițiile de depozitare . La subiecții sănătoși, administrarea a 200 µg de bromură de aclidinium prin intermediul inhalatorului a obținut o depunere pulmonară ridicată (aproximativ 30% din doza măsurată) . Depunerea pulmonară ridicată observată în acest studiu este în concordanță cu doza ridicată de particule fine generată de inhalator in vitro . Un alt studiu a arătat că pacienții cu BPOC moderată sau severă pot genera un flux de aer inspirat suficient prin inhalator pentru a inhala în mod fiabil doza completă și a reseta inhalatorul . A treia și cea mai nouă generație de DPI-uri sunt dispozitive „active”, asistate energetic, care încorporează rotoare acționate de baterii și cristale piezoelectrice vibrante (de exemplu, MicroDose®; MicroDose Therapeutx, Monmouth Junction, N.J., SUA), pentru a dispersa medicamentul din formulă, reducând astfel necesitatea ca pacientul să genereze un debit inspirator ridicat, un avantaj în special pentru pacienții cu funcție pulmonară deficitară . Datorită prezenței unei surse de energie, dispozitivele DPI active permit o precizie de dozare independentă de forța respiratorie și o producție reproductibilă de aerosoli. Studiile in vitro au arătat că dispozitivele DPI active sunt capabile să producă aerosoli caracterizați de valori ale fracției de particule fine în intervalul 50-70% . Aceste dispozitive sunt, în mod evident, mai sofisticate decât DPI-urile pasive și sunt susceptibile de a fi dispozitive relativ costisitoare pentru terapia astmului și a BPOC, dar ar putea juca un rol viitor în administrarea altor medicamente, cum ar fi peptidele sau proteinele. Dezvoltarea unor DPI-uri electronice noi, cum ar fi dispozitivul MicroDose, a arătat că caracteristici precum confirmarea administrării dozei, monitorizarea aderenței și reamintirile de dozare pot fi încorporate în inhalatoarele portabile la un cost relativ scăzut .

Nebulizatoare

Sunt disponibile pe piață diverse tipuri de nebulizatoare și mai multe studii au indicat că performanța variază între producători și, de asemenea, între nebulizatoarele de la aceiași producători . Nebulizatoarelor cu jet și cu ultrasunete li s-a alăturat recent un al treilea tip care utilizează o membrană sau o plasă vibrantă . Nebulizatoarele cu jet (sau pneumatice) (de exemplu, LC Sprint®, PARI GmbH, Starnberg, Germania) rămân cele mai utilizate nebulizatoare în practica clinică; acestea generează particule de aerosoli ca urmare a impactului dintre un lichid și un jet de gaz de mare viteză (de obicei, aer sau oxigen) în camera nebulizatorului. În general, se recomandă un debit de 6-8 l/min și un volum de umplere de 4-5 ml, cu excepția cazului în care unele nebulizatoare sunt special concepute pentru un debit diferit și un volum de umplere mai mic sau mai mare . În cazul nebulizatoarelor cu jet, timpii de tratament sunt în general lungi, compresoarele de aer sunt grele și zgomotoase, iar forțele mecanice de forfecare pot afecta anumite medicamente. Timpul mai lung de nebulizare cu un volum de umplere mai mare poate fi redus prin creșterea debitului utilizat pentru a alimenta nebulizatorul; cu toate acestea, creșterea debitului scade dimensiunea picăturilor produse de nebulizator. Volumul mort este volumul care este blocat în interiorul nebulizatorului și, de obicei, este de 0,5-1 ml. Din cauza pierderilor prin evaporare în interiorul nebulizatorului, soluția devine din ce în ce mai concentrată și se răcește în timpul nebulizării.

Nebulizatoarele cu ultrasunete (de exemplu, PolyGreen KN-9210; PolyGreen, Stahnsdorf, Germania) utilizează un cristal piezoelectric care vibrează rapid (>1 MHz) pentru a produce particule de aerosoli . Vibrațiile ultrasonice de la cristal sunt transmise la suprafața soluției de medicament unde se formează unde staționare. Picăturile se desprind de pe creasta acestor unde și sunt eliberate sub formă de aerosoli. Dimensiunea picăturilor produse de nebulizatorul cu ultrasunete este legată de frecvența de oscilație . Deși nebulizatoarele cu ultrasunete funcționează silențios și pot nebuliza soluții mai rapid decât nebulizatoarele cu jet, acestea nu sunt potrivite pentru suspensii, iar cristalul lor piezoelectric poate încălzi medicamentul lichid din rezervor, ceea ce le face nepotrivite pentru medicamentele termolabile .

Nebulizatoarele cu plasă vibrantă sunt cele mai noi tehnologii care depășesc dezavantajele atât ale nebulizatoarelor cu jet, cât și ale celor cu ultrasunete . Aceste nebulizatoare de nouă generație sunt sisteme active sau pasive. În cazul dispozitivelor active (de exemplu, eFlow®, PARI GmbH), placa cu deschideri vibrează la o frecvență ridicată și atrage soluția prin deschiderile din placă. În dispozitivele cu plasă cu vibrație pasivă (de exemplu, MicroAir®, Omron Healthcare, Hoofddorp, Țările de Jos), plasa este atașată la un corn transductor, iar vibrațiile cristalului piezoelectric care sunt transmise prin cornul transductorului forțează soluția prin plasă pentru a crea un aerosol. PARI eFlow este conceput pentru a fi utilizat fie cu un volum rezidual foarte mic pentru a reduce risipa de medicamente, fie cu un volum rezidual relativ mare, astfel încât să poată fi utilizat în locul nebulizatoarelor cu jet convenționale cu același volum de umplere . Nebulizatoarele cu plasă vibrantă au o serie de avantaje față de alte sisteme de nebulizare: au o mai mare eficiență, precizie și consistență în administrarea medicamentului, sunt silențioase și, în general, portabile . Cu toate acestea, ele sunt, de asemenea, semnificativ mai scumpe decât alte tipuri de nebulizatoare și necesită un volum semnificativ de întreținere și curățare după fiecare utilizare pentru a preveni acumularea de depuneri și blocarea orificiilor, în special atunci când sunt aerosolizate suspensii, și pentru a preveni colonizarea cu agenți patogeni .

Principiul tuturor tipurilor de nebulizatoare menționate mai sus este acela că aerosolul este generat în mod continuu pe parcursul întregului ciclu respirator al pacientului (fig. 3). Astfel, o mare parte a medicamentelor se pierde în timpul expirației, ceea ce duce la o administrare ineficientă a medicamentelor în aerosoli și la o dozare variabilă. Îmbunătățirea semnificativă a administrării medicamentelor prin nebulizatoare este posibilă prin coordonarea nebulizării cu inspirația, adică nebulizatorul este oprit în timpul expirației (nebulizatoare „acționate prin respirație”; fig. 3) sau prin utilizarea fluxului inspirator al pacientului prin nebulizator pentru a crește administrarea medicamentului (nebulizatoare „îmbunătățite prin respirație”; fig. 3). Ambele tipuri de nebulizatoare sunt modificări ale nebulizatoarelor cu jet „convenționale”, concepute special pentru a le îmbunătăți eficiența prin creșterea cantității de aerosoli administrate pacientului, cu mai puține pierderi de aerosoli în timpul expirației . Nebulizatorul cu jet îmbunătățit prin respirație (de exemplu, LC® Plus; PARI GmbH) utilizează două supape unidirecționale pentru a preveni pierderea de aerosol în mediul înconjurător. Atunci când pacientul inspiră, supapa inspiratorie se deschide și aerosolul se evacuează prin nebulizator; aerosolul expirat trece printr-o supapă expiratorie din piesa bucală. Nebulizatoarele cu jet acționate prin respirație sunt concepute pentru a crește cantitatea de aerosoli livrată pacientului prin intermediul unei valve acționate prin respirație (de exemplu, AeroEclipse®; Monoghan Medical Corporation, Plattsburgh, N.Y., SUA) care declanșează generarea de aerosoli numai în timpul inspirației. Atât nebulizatoarele cu respirație îmbunătățită, cât și cele acționate de respirație măresc cantitatea de aerosol inspirat cu un timp de nebulizare mai scurt decât nebulizatoarele cu jet „convenționale” . Mai recent, un control mult mai mare al administrării aerosolului nebulizat a fost permis prin cuplarea controlului software cu nebulizatoarele . Aceste nebulizatoare de nouă generație, de „administrare adaptivă a aerosolului”, monitorizează tiparul respirator al pacientului și ajustează în mod continuu administrarea de medicamente nebulizate în consecință, ceea ce duce la o depunere pulmonară precisă de doze mari de medicamente într-un timp mult mai scurt. Prin monitorizarea variațiilor de presiune în raport cu debitul pe parcursul primelor trei respirații, aceste sisteme de administrare stabilesc forma tiparului respirator și apoi folosesc acest lucru pentru a furniza un impuls temporizat de aerosol în timpul primelor 50% din fiecare inspirație tidală. Monitorizarea modelului de respirație continuă pe toată perioada de administrare și orice modificare a modelului de respirație este luată în considerare în restul perioadei de administrare. Mai mult, dacă nu se înregistrează nicio inhalare, sistemul va înceta eliberarea până când pacientul reîncepe să respire pe sistem . Deoarece doza pulsată este furnizată doar în primii 50% din fiecare respirație, iar software-ul poate calcula cantitatea de medicament administrată per puls, doza exactă de medicament poate fi furnizată înainte ca sistemul să se oprească . I-neb® (Philips Respironics Healthcare, Chichester, Regatul Unit) și Prodose® (Profile Therapeutics, Bognor Regis, Regatul Unit) sunt exemple de sisteme adaptive de administrare de aerosoli disponibile pe piață, aprobate în SUA pentru administrarea de prostaciclină inhalată la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară și în Europa ca nebulizatoare multifuncționale. Ambele nebulizatoare utilizează un disc de administrare adaptivă a aerosolului care conține un microcip și o antenă pentru a controla administrarea medicamentului. I-neb este un nebulizator cu plasă vibrantă, în timp ce Prodose este alimentat de un compresor. Pe lângă eliberarea unei doze precise de medicament, alte caracteristici utile ale I-neb sunt furnizarea de feedback către pacient la finalizarea dozei, împreună cu detalii despre fiecare tratament. Aceste date pot fi transmise prin intermediul unui modem către o locație la distanță, ceea ce permite evaluarea continuă a aderenței pacientului la regimul medicamentos .

Sistemul AKITA® (Vectura, Chippenham, UK) conține o unitate de control electronic SmartCard cu un compresor de aer, care este cuplat fie la nebulizatoare cu jet, fie la nebulizatoare cu plasă vibrantă . Software-ul SmartCard operează unitatea de compresor de aer pentru a regla inhalarea pacientului astfel încât sistemul AKITA să poată controla cu precizie administrarea dozei și să direcționeze aerosolul nebulizat către regiuni specifice ale plămânilor. Un nebulizator cu ochiuri vibrante care utilizează sistemul AKITA depune 70% din umplutura nebulizatorului în plămânii pacienților cu deficiență de α1-antitripsină . S-a demonstrat că două nebulizatoare diferite controlate de AKITA cresc depunerea pulmonară totală și periferică a unui inhibitor de α1-protează la pacienții cu BPOC în comparație cu alte două nebulizatoare utilizate cu respirație spontană . În cadrul unui studiu pilot deschis , budesonida a fost administrată prin nebulizare cu jet cu sau fără control prin sistemul AKITA la copii cu astm. Comparativ cu nebulizatoarele cu jet obișnuite, sistemul AKITA a obținut o eficacitate similară sau mai bună și a fost bine acceptat de copii și de părinții acestora. De asemenea, a redus timpul de inhalare, precum și dozele nebulizate necesare . Semnificația acestor rezultate este reflectată într-un studiu realizat de Hofmann, care a constatat că sistemul AKITA este un motor excelent de aderență a pacienților, atingând o rată de aderență excepțională de 92% la copii. Acest studiu a evidențiat, de asemenea, utilitatea software-ului de logare a sistemului pentru verificarea aderenței pacienților de către medici și pentru studiile clinice . Dincolo de aderență, eficacitatea clinică ar putea fi, de asemenea, îmbunătățită prin controlul depunerii regionale specifice. Țintirea căilor respiratorii mici în astm cu medicamente inhalate poate fi o provocare. Prin urmare, ar putea exista o oportunitate de a reduce efectele secundare asociate cu absorbția steroizilor sistemici la pacienții cu astm sever care nu sunt suficient de bine controlați cu ajutorul inhalării obișnuite, iar steroizii sistemici sunt adesea indicați și asociați cu efecte secundare. Prin programarea sistemului AKITA pentru a viza căile respiratorii periferice, Janssens și Overweel au constatat că expunerea la steroizi sistemici la copiii cu astm sever a fost redusă, la fel ca și internările în spital.

Altă tehnologie de inhalare

Tehnologia inhalatoarelor portabile care utilizează alte principii decât cele utilizate în pMDI și DPI intră acum pe piață și sunt concepute având în vedere ușurința de utilizare a pacientului. Dezvoltarea inhalatoarelor cu ceață moale se încadrează într-adevăr în definiția unui nebulizator, deoarece acestea transformă soluția lichidă apoasă în picături lichide de aerosoli adecvate pentru inhalare. Cu toate acestea, spre deosebire de modelele nebulizatoarelor tradiționale, acestea sunt dispozitive multidoză portabile care au potențialul de a concura atât cu pMDI-urile, cât și cu DPI-urile pe piața inhalatoarelor portabile. În prezent, singurul inhalator cu ceață moale comercializat în prezent în unele țări europene este inhalatorul Respimat® (Boehringer Ingelheim). Acest dispozitiv nu necesită propulsoare, deoarece este alimentat de energia unui resort comprimat în interiorul inhalatorului. Dozele individuale sunt administrate prin intermediul unui sistem de duze proiectat cu precizie sub forma unui nor de aerosoli care se deplasează lent (de unde și termenul de „ceață moale”) . Studiile scintigrafice au arătat că, în comparație cu un pMDI pe bază de CFC, depunerea pulmonară este mai mare (până la 50%), iar depunerea orofaringiană este mai mică . Respimat este un dispozitiv de tip „apăsare și respirație”, iar tehnica de inhalare corectă seamănă foarte mult cu cea utilizată cu un pMDI. Cu toate acestea, deși este necesară coordonarea între aprindere și inhalare, aerosolul emis de Respimat este eliberat foarte încet, cu o viteză de aproximativ patru ori mai mică decât cea observată cu un pMDI cu CFC . Acest lucru reduce foarte mult potențialul de impactare a medicamentului în orofaringe. În plus, durata relativ lungă în care doza este expulzată de Respimat (aproximativ 1,2 s, comparativ cu 0,1 s la pMDI-urile tradiționale) ar trebui să reducă foarte mult necesitatea de a coordona acționarea și inspirația, îmbunătățind astfel potențialul de depunere pulmonară mai mare. Deși Respimat a fost utilizat relativ puțin în practica clinică până în prezent, studiile clinice par să confirme faptul că medicamentele administrate de Respimat sunt eficiente la doze corespunzător mai mici la pacienții cu boli obstructive ale căilor respiratorii .

The ‘Bad’ and the ‘Ugly’: Tehnica deficitară a inhalatorului și consecințele sale

O cerință fundamentală care stă la baza tuturor terapiilor inhalate este necesitatea de a utiliza corect inhalatorul pentru a obține un răspuns terapeutic optim din partea medicamentului. Dovezile publicate arată că, atunci când este utilizat corect, există puține diferențe în ceea ce privește eficacitatea clinică între diferitele tipuri de inhalatoare . În ciuda dezvoltării mai multor tipuri noi și îmbunătățite de dispozitive de inhalare, nu a existat nicio îmbunătățire susținută în ultimii 35 de ani în ceea ce privește capacitatea pacienților de a-și utiliza inhalatoarele. De fapt, mai multe studii au raportat că până la 50-60% dintre pacienții cu astm sau BPOC nu își pot utiliza inhalatoarele (fie pMDI sau DPI) suficient de bine pentru a beneficia de tratament . Aceste cifre sunt și mai deprimante, având în vedere că între 40 și 85% dintre profesioniștii din domeniul sănătății, care ar trebui să fie capabili să îi învețe pe pacienți cum să își utilizeze corect inhalatoarele, nu par a fi capabili să îndeplinească această sarcină în mod corespunzător – iar medicii sunt cei mai slabi dintre toți profesioniștii din domeniul sănătății .

O tehnică deficitară a inhalatorului are consecințe clinice, care au fost documentate pentru pacienții cu astm care iau corticosteroizi inhalatori administrați prin pMDI: instabilitatea astmului a fost mai frecventă la pacienții cu o tehnică deficitară a inhalatorului decât la cei cu o tehnică bună . Într-un studiu transversal amplu care a implicat peste 1 600 de pacienți cu astm în ambulatoriu, constatarea unei singure erori critice în tehnica de inhalare, indiferent de dispozitivul de inhalare (DPI sau pMDI), a fost asociată cu o creștere a vizitelor la camera de urgență, a spitalizării și a prescrierii de medicamente pe cale orală . Mai recent, Levy et al. au evaluat retrospectiv utilizarea pMDI la pacienții cu astm ușor-moderat și au corelat tehnica de inhalare a pacienților cu nivelul de control al astmului. În mod remarcabil, tehnica de inhalare pMDI a pacienților a fost evaluată în mod obiectiv prin utilizarea Vitalograph Aerosol Inhalation Monitor , un dispozitiv de antrenament care vizează evaluarea a trei pași cruciali necesari pentru utilizarea corectă a pMDI: debit de inhalare lent (<50 l/min); sincronizarea între acționarea inhalatorului și inhalare și o pauză de 5 secunde de reținere a respirației după inhalare. Autorii au observat că pacienții care au afișat erori semnificative la utilizarea pMDI-urilor au prezentat riscuri mai mari de control deficitar al astmului și un număr mai mare de prescripții de corticosteroizi sistemici în rafale decât cei care au operat corect pMDI-urile . De remarcat că pacienții care foloseau inhalatoare acționate prin respirație aveau un control mai bun al astmului decât cei care foloseau doar pMDI-uri. Sincronizarea, adică obținerea fluxului corect de inhalare după acționare, a fost principala etapă a tehnicii de inhalare la care majoritatea pacienților nu au reușit . Rezultatele acestui studiu confirmă relația dintre utilizarea necorespunzătoare a inhalatorului și controlul deficitar al astmului și întăresc noțiunea de importanță a instruirii pacienților pentru o inhalare eficientă a medicamentelor. Capacitatea pacienților de a manipula corect inhalatoarele este un aspect crucial pentru alegerea celui mai adecvat dispozitiv de inhalare pentru un anumit pacient . Aderența la tratament este probabil să fie influențată de atitudinea pacienților și de experiența lor în utilizarea dispozitivului, iar dacă pacientul simte că tratamentul nu funcționează, aderența este probabil să fie slabă, ceea ce duce la o eficacitate redusă a tratamentului . Dovezile arată că competența pacienților în ceea ce privește autoadministrarea medicamentelor inhalate este îmbunătățită prin intervenții educaționale , iar instruirea repetată în utilizarea corectă a inhalatorului îmbunătățește simptomele astmului, calitatea vieții și funcția pulmonară, și reduce utilizarea medicamentelor de ajutor, precum și internările de urgență în spital .

O tehnică necorespunzătoare de inhalare are și consecințe financiare, o analiză estimând că aproximativ un sfert din toate cheltuielile cu inhalatoarele sunt irosite din cauza unei tehnici necorespunzătoare de inhalare.

Direcții viitoare și concluzii

În ultimii 10-15 ani, mai multe evoluții inovatoare au făcut să avanseze domeniul designului inhalatorului. Cu toate acestea, s-au făcut puține eforturi în acest timp pentru a aduce sistematic la curent comunitatea medicală, neexistând practic nicio pregătire a clinicienilor pentru a asigura înțelegerea modului de funcționare a acestor dispozitive, cu atât mai puțin a modului de alegere a celui mai bun dispozitiv pentru a răspunde nevoilor unui anumit pacient. Deși multe inhalatoare încorporează caracteristici care asigură o administrare eficientă a aerosolului pentru tratamentul astmului și al BPOC, nu există un inhalator perfect, iar fiecare are avantaje și dezavantaje , dar se recunoaște din ce în ce mai mult faptul că un rezultat clinic de succes este determinat atât de alegerea dispozitivului inhalator adecvat, cât și de medicamentele pe care le conțin. Cercetătorii au raportat că până la 60% dintre pacienți nu-și folosesc inhalatorul suficient de bine pentru a beneficia de medicamentele prescrise , ceea ce se corelează cu numărul de practicieni care nu sunt în măsură să utilizeze în mod corespunzător și să învețe pacienților lor utilizarea acestor dispozitive . Această situație are ca rezultat resurse financiare irosite nu numai în medicamente care sunt ineficiente, ci și în îngrijirea acută și critică a pacienților. Costurile asistenței medicale pentru pacienții cărora li s-au prescris medicamente inhalate continuă să crească, în timp ce mulți nu beneficiază de medicamentele prescrise. Este mai puțin o problemă legată de faptul că medicamentele nu sunt eficiente atunci când sunt administrate în mod corespunzător, ci mai degrabă de faptul că nu se administrează în mod corespunzător aceste medicamente. Cu toate acestea, având în vedere că inhalarea va rămâne probabil calea de administrare aleasă în viitorul apropiat, este necesar să se dezvolte dispozitive inhalatoare care să fie ușor de utilizat și să furnizeze o doză constantă de medicament în plămâni, ceea ce ar putea îmbunătăți respectarea tratamentului de către pacienți și, în cele din urmă, ar putea duce la un control mai bun al astmului și la rezultate mai bune ale BPOC. Progresele recente în ceea ce privește sistemele de administrare a aerosolilor și formulările indică anumite tendințe în acest domeniu. Se anticipează că inhalatoarele acționate de respirație și includerea contoarelor de doze vor îmbunătăți controlul astmului; nebulizatoarele, în special sistemele asistate de software care pot direcționa cu precizie depunerea pulmonară și dozajul total, vor juca un rol crucial în îmbunătățirea fiabilității studiilor clinice privind terapiile inhalate. Asigurarea unei terapii prin inhalare eficiente depinde de mulți factori care sunt legați de pacient, dispozitiv, medicament și mediu. Înțelegerea caracteristicilor dispozitivului de aerosoli, precum și a cunoștințelor, atitudinilor și preferințelor pacienților va influența satisfacția față de terapia prin aerosoli și va optimiza rezultatele clinice. Prin urmare, familiaritatea clinicianului cu inhalatoarele și capacitatea acestuia de a înțelege nevoile și preferințele pacienților săi sunt importante pentru selectarea celui mai bun dispozitiv de aerosoli pentru pacienții lor. Deși vor fi introduse noi dispozitive și combinații de dispozitive medicamentoase în următorii 5 ani, puține lucruri se vor schimba până când nu vom educa în mod activ profesioniștii din domeniul sănătății cu privire la modul în care să selecteze cel mai bun dispozitiv disponibil pentru a răspunde nevoilor fiecărui pacient, să modifice această selecție pe măsură ce abilitățile, nevoile sau preferințele pacientului se schimbă și să aloce resurse pentru a se asigura că pacienții și îngrijitorii sunt instruiți pentru a utiliza și întreține în mod corespunzător dispozitivele lor. Numai prin recunoașterea inhalatorului „bun” vom evita inhalatoarele „rele” și „urâte”.

Recunoștințe

O.S. Usmani este beneficiarul unei burse de dezvoltare a carierei de la Institutul Național de Cercetare în Sănătate din Marea Britanie și este susținut de Unitatea de Cercetare Biomedicală a Bolilor Respiratorii de la Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust și Imperial College London.

Dezvăluiri financiare și conflicte de interese

În ultimii 5 ani, F.L. a primit onorarii pentru conferințe sau rambursări pentru participarea la reuniuni de la AstraZeneca, Chiesi, MedaPharma, Mundipharma, Menarini și Teva. În ultimii 5 ani, G.A.F. a primit onorarii de conferință pentru participarea la reuniuni și subvenții de la Menarini, Mundipharma, Edmond Pharma și Dompé. F.L. este membru al Aerosol Drug Management Improvement Team, un consorțiu necomercial de medici europeni cu un interes special în studierea și promovarea utilizării corecte a aerosolilor terapeutici. În ultimii 5 ani, O.S.U. a primit onorarii pentru conferințe sau rambursări pentru participarea la reuniuni de la Chiesi, GlaxoSmithKline și Mundipharma.

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Copyright / Doze de medicamente / Disclaimer

Copyright: Toate drepturile rezervate. Nici o parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub orice formă sau prin orice mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informației, fără permisiunea scrisă a editorului.
Dosarea medicamentelor: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Afirmațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.