Introducere
Cancerul de colon este una dintre cele mai frecvente cauze de mortalitate legată de cancer. Un total de 700.000 de cazuri noi sunt diagnosticate anual, reprezentând 400.000 de decese la nivel mondial.1 Adenocarcinomul cu trăsături mucinoase reprezintă 10-15% din carcinomul de colon.2 Carcinomul mucinos este definit conform OMS ca fiind un subtip de carcinom colorectal (CCR) cu lacuri de mucină care cuprind cel puțin 50% din masa tumorală.3 Cancerul de colon cu metastaze ganglionare distale este neobișnuit, iar metastazarea CCR la nivelul ganglionului limfatic supraclavicular stâng, cunoscut și sub numele de ganglionul lui Virchow, este extrem de rară, fără semne și simptome de afectare a organelor metastatice.4,5
În mod obișnuit, cele mai frecvente situsuri de metastazare a cancerului de colon sunt ganglionii limfatici regionali, ficatul, plămânii, oasele și creierul, cazul nostru demonstrând un model extrem de rar de metastazare a cancerului de colon.4 Noutatea acestui caz a relevat implicarea metastatică la nivelul ganglionului supraclavicular stâng fără implicarea organelor terminale, adică (ficat, plămâni), conjugată cu istoricul carcinomic al pacienților. CCR dezvoltă boală metastatică în (60%) din cazuri și se răspândesc frecvent în ficat.1 Pentru a contabiliza, doar 6% din cancere își au originea în colonul transvers.1 Prezentăm cazul unui bărbat caucazian în vârstă de 54 de ani care s-a prezentat la un spital comunitar cu o masă în partea stângă a gâtului (ganglionul lui Virchow) cu rezultate biopsie de adenocarcinom metastatic cu caracteristici mucinoase provenind dintr-o masă de colon transvers.
Raport de caz
Un bărbat caucazian în vârstă de 54 de ani s-a prezentat la departamentul nostru de urgență cu dureri epigastrice severe cu greață și vărsături intratabile timp de 48-72 de ore. Pacientul a raportat sațietate timpurie, o pierdere în greutate de 30 lb. în 3 săptămâni și nu a putut tolera nimic pe cale orală. În plus, pacientul dezvoltase o masă în partea laterală stângă a gâtului care a crescut progresiv în dimensiune în ultimele 9 luni. Pacientul a negat sensibilitatea la palparea masei și disfagia. Istoricul său medical anterior era semnificativ pentru carcinom papilar al tiroidei, GERD, hepatită cronică C, boală polichistică de rinichi (PKD) și boală cronică de rinichi (CKD). Anamneza chirurgicală anterioară a fost remarcabilă pentru tratamentul malignității tiroidiene cu iod radioactiv și tiroidectomie totală, în plus față de o rană prin împușcare. Antecedente familiale și sociale nu au fost semnificative. La examenul fizic, a fost apreciată o masă de țesut moale supraclaviculară stângă cu diametrul de 6 cm, nu era sensibilă și nu prezenta limfadenopatie submandibulară. O masă de țesut moale a fost, de asemenea, palpabilă pe peretele abdominal anterior în regiunea epigastrică.
Din cauza antecedentelor maligne ale pacientului, a pierderii semnificative în greutate în ultimele 3 săptămâni cu creșterea dimensiunii masei stângi, greață, vărsături și dureri abdominale, pacientul a fost internat pentru evaluare suplimentară. Studiile inițiale au inclus o ecografie a abdomenului pentru diagnosticul de pancreatită acută, cu rezultate neremarcabile pentru corpul pancreasului, capul și coada nefiind vizualizate. Tomografia computerizată a abdomenului și a pelvisului a evidențiat noduli pulmonari în segmentul posterior al lobului inferior drept al plămânului și bronșiectazii ale lobului inferior stâng, PKD și chisturi hepatice bilaterale. A fost consultată oncologia și a fost comandată o tomografie computerizată a toracelui și a gâtului, în plus față de o radiografie toracică care s-a remarcat prin doi noduli pulmonari cu un ganglion paratraheal mărit. A fost consultată pneumologia, iar pacientului i s-a recomandat să fie urmărit peste 6 luni pentru supravegherea nodulilor pulmonari. Au fost consultate ORL și Chirurgie și s-a procedat la o biopsie excizională a ganglionilor limfatici din cauza suspiciunii de posibilă recidivă a unei tumori maligne tiroidiene anterioare sau a unor metastaze (Figura 1). Histopatologia a evidențiat un adenocarcinom metastatic producător de mucină. Studiile de imunoperoxidază efectuate pe secțiuni de parafină au arătat că celulele neoplazice erau pozitive pentru CK20 și CDX2. Celulele au fost negative pentru CK7, TTF-1, p63, antigenul specific prostatic (PSA), fosfataza acidă prostatică (PACP), cromogranina, sinaptofizina și S-100. A fost consultată gastroenterologia și a fost efectuată o esofagogastroduodenoscopie care a inclus o biopsie antrală a mucoasei gastrice, care a fost neremarcabilă. Colonoscopia tractului gastrointestinal inferior a evidențiat o masă obstructivă de 6 cm în colonul transvers și a fost efectuată o biopsie care a evidențiat un adenocarcinom invaziv bine până la moderat diferențiat, cu caracteristici mucinoase, prezent în mod focalizat în țesutul subseros, cu zece din unsprezece ganglioni limfatici regionali implicați. Acest lucru a confirmat că cancerul primar a provenit din masa colonică și a metastazat în masa laterală stângă a gâtului (ganglionul lui Virchow).
 |
Figura 1 Biopsie a ganglionului supraclavicular stâng care măsoară 6 cm. |
Intervenția chirurgicală a fost continuată cu rezecția colonului transvers cu anastomoză primară de la un capăt la altul. Aceasta a rezolvat abdomenul acut intratabil. Pacientului i s-a oferit o încercare de chimioterapie; cu toate acestea, având în vedere diagnosticul de carcinom colonic metastatic al pacientului, nu s-au urmărit alte opțiuni de tratament. Discuțiile ulterioare cu pacientul și familia sa au condus la decizia de a continua cu măsuri de îngrijire de confort.
Discuție
Aproximativ 1,2 milioane de persoane dezvoltă anual CCR la nivel mondial și este a patra cea mai frecventă cauză de mortalitate legată de cancer.2 CCR este a doua cauză principală de deces din cauza cancerului tractului gastrointestinal (GIT) în SUA și a treia cea mai frecventă afecțiune malignă atât la bărbați, cât și la femei.1
CRC se răspândește cel mai frecvent la ganglionii limfatici locali (50-70%) și la ficat (35-50%). Alte locuri de răspândire metastatică includ plămânii (21%), peritoneul (15%), ovarele (13,1%), sistemul nervos central (8,3%), oasele (8,7%), rinichii (6,6%), testiculele, penisul, uterul și cavitatea bucală. Locuri foarte rare includ glandele suprarenale, ganglionii limfatici hilari, pielea și mușchii, printre altele.5 În plus, afectarea ganglionilor limfatici supraclaviculari este un loc metastatic neobișnuit pentru CCR și este mai frecventă în cazul carcinomului gastric. După cunoștințele noastre, acesta este al șaselea caz raportat de CCR care metastazează într-un situs ganglionar distal, adică în ganglionul lui Virchow, fără afectarea metastatică a unui organ.5-9
Nodul lui Virchow este denumit în mod obișnuit ganglionul limfatic din fosa supraclaviculară stângă, de obicei zona de deasupra claviculei stângi. Literatura de specialitate clasifică, de asemenea, ganglionul lui Virchow ca fiind un ganglion cervical profund.10 Această constatare la examenul fizic este denumită semnul lui Troisier.1 Majoritatea cavității gastrointestinale se drenează în acest ganglion, care se află în apropierea joncțiunii dintre canalul toracic și vena subclaviculară stângă.1,11 Răspândirea tumorală din canalul toracic duce, de obicei, la mărirea de volum a acestui ganglion. Acest lucru oferă indicii importante cu privire la o posibilă malignitate a cavității abdominale și la alte localizări, cum ar fi sânul, esofagul și limfoamele, ceea ce tinde să fie un semn de boală avansată, așa cum a fost cazul pacientului nostru.11
Statisticile variază în ceea ce privește carcinoamele primare care se răspândesc la ganglionul limfatic supraclavicular. Tumorile SNC (oligodendrogliom, glioblastom multiform, ependimom), carcinoamele mamare, pulmonare, esofagiene și ale tractului genito-urinar (testicular, cervical, uterin, ovarian, vezical, prostatic) variază între (0,1-33%) din cazurile care metastazează la ganglionul lui Virchow.12 Atunci când se discută despre CCR, literatura de specialitate afirmă că 20% dintre cazuri se prezintă inițial în stadiul IV, adică cu afectare ganglionară la distanță.13 În prezent, cel mai frecvent carcinom care se răspândește în principal la ganglionul lui Virchow este carcinomul gastric. Tumorile gastrice care implică mucoasa, submucoasa și implicarea T2/T3 se vor răspândi în aproximativ (3-83%) din cazuri.14 Când ne concentrăm asupra compoziției tumorii, conform unui studiu, 39% dintre tumorile histopatologice biopsiate din ganglionul limfatic supraclavicular stâng au forma adenocarcinomului și provin din tumori primare ale sânului, plămânului, prostatei, stomacului, pancreasului și endometrului.15 Din literatura de specialitate actuală, este evident că răspândirea metastatică poate apărea dintr-o varietate de situsuri primare cu compoziții diferite. Răspândirea la distanță către ganglionii limfatici non-regionali este destul de redusă în cazul CCR, iar răspândirea fără implicarea organelor metastatice este, de asemenea, rară, fiind raportate doar câteva cazuri.5-9
Site-ul metastatic relativ îndepărtat conduce la un diagnostic de stadiul IV.12 Cu un istoric de tiroidectomie din cauza carcinomului papilar și răspândirea PKD, aceasta este o prezentare unică care ridică întrebarea de ce metastazele de la cancerul primar de colon nu au implicat site-urile metastatice comune înainte de a se răspândi la un site distal neobișnuit, adică ganglionul limfatic supraclavicular. În prezent, nu există nicio literatură care să precizeze mecanismul sau procesul de răspândire metastatică a celulelor tumorale către ganglionii limfatici non-regionali la distanță la pacienții cu cancer colorectal. Conform unei teorii, procesul începe cu răspândirea celulelor tumorale în ganglionii limfatici secvențiali, iar studiile au demonstrat că micrometastazele skip între stațiile ganglionare regionale pot fi observate în 18% din cazuri.16 Răspândirea metastatică a carcinomului primar fără implicarea organelor solide nu este tipică, așa cum a fost prezentat în cazul nostru.16 Supravegherea și tratamentul precoce pentru acest pacient ar fi putut îmbunătăți prognosticul său slab.
Concluzie
În rezumat, raportăm un model neobișnuit de metastazare a adenocarcinomului primar cu caracteristici mucinoase care provine dintr-o masă colonică transversală care se prezintă ca un ganglion limfatic supraclavicular stâng fără implicarea metastatică a organelor terminale solide. Acest caz este semnificativ datorită faptului că implicarea ficatului și a plămânilor a fost cruțată de carcinom. Acest caz a demonstrat un model extrem de rar de implicare care a fost raportat doar în alte cinci cazuri, după cunoștințele noastre. În plus, nu se cunoaște nicio cauză fundamentală sau etiologie fiziopatologică pentru acest tip de metastază „cruțată”; cu toate acestea, atunci când se lucrează cu un astfel de pacient, este important să se exploreze o gamă largă de diferențieri prin urmărirea individuală a fiecărui sistem de organe.
Aprobarea instituțională
Aprobarea instituțională nu se aplică și nici nu este necesară pentru publicarea acestui manuscris.
Consimțământ pentru publicare
Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz.
Recunoaștere
Am dori să recunoaștem și să mulțumim Dr. Muhammad Omer Jamil de la Marshall Oncology din cadrul Edwards Comprehensive Cancer Center.
Divulgare
Autorii nu raportează conflicte de interese în această lucrare.
1. Achmad H, Hanifa R. Noduli limfatici supraclaviculari: manifestare neobișnuită a metastazelor adenocarcinomului de colon. Acta Med Indones. 2015;47(4):333-339.
2. Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JHW, Nagtegaal ID. Progrese în îngrijirea pacienților cu cancer colorectal mucinos. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140
3. Gonzalez R. Schițe de patologie – carcinom mucinos de colon. 2018. Disponibil la: http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorcolloid.html. Accesat la 7 noiembrie 2018.
4. El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ. Metastazele cancerului de colon la ganglionii limfatici mediastinali fără implicarea ficatului sau a plămânilor: un raport de caz. Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. doi:10.3892/ol.2014.2426
5. Reddy RR, Das P, Das P, Rukmangadha N, Manilal B, Kalawat TC. Carcinomul colonic care se prezintă cu limfadenopatie axilară – o entitate clinică foarte rară. IJSR. 2017;6(8):2015-2017. doi:10.12688/f1000research.12999.1
6. Gubitosi A, Moccia G, Malinconico FA, et al. Unusual metastasis of left colon cancer: considerations on two cases. Acta Biomed l’Ateneo Parm. 2009;80(1):80-82.
7. Chieco PA, Virgilio E, Mercantini P, Lorenzon L, Caterino S, Ziparo V. Metastază axilară stângă solitară după o intervenție chirurgicală curativă pentru cancer de colon drept. ANZ JSurg. 2011;81(11):845-846. doi:10.1111/j.1445-2197.2011.05877.x
8. Perin T, Canzonieri V, Memeo L, Massarut S. Metastaza mamară a cancerului de colon primar cu micrometastaze în ganglionul santinelă axilar: o metastază care a metastazat? Diagn Pathol. 2011;6(1):2-4. doi:10.1186/1746-1596-6-45
9. Kawahara H, Yanaga K. Metastaza cancerului de colon la ganglionii limfatici axilari. Jikeikai Med J. 2006; 53(4):167-70
10. Rețeaua medicală Healthline. Anatomia ganglionilor limfatici cervicali, diagrama & funcție | hărți ale corpului. Disponibil la: https://www.healthline.com/human-body-maps/cervical-lymph-nodes#2. Accesat la 7 noiembrie 2018.
11. Sundriyal D, Kumar N, Dubey SK, Walia M. Nodul lui Virchow. Rapoarte de caz. 2013;2013(1):bcr2013200749–bcr2013200749. doi:10.1136/bcr-2013-200749
12. Jr H, Bishop JA, Bishop JA, StrojanP, Hartl DM. Metastaze ale ganglionilor limfatici cervicali de la situsuri tumorale primare la distanță.Head Neck. 2016;38(Suppl1):1-24. doi:10.1002/hed.24344.
13. Fujie Y, Ikeda M, Seshimo I, et al. Răspuns complet al cancerului de colon foarte avansat cu metastaze multiple ale ganglionilor limfatici la irinotecan combinat cu UFT: raportul unui caz. Surg Today. 2006;36(12):1133–1138. doi:10.1007/s00595-006-3315-5
14. Coburn NG. Ganglionii limfatici și cancerul gastric. J Surg Oncol. 2009;99(4):199-206. doi:10.1002/jso.21224
15. Ismi O, Vayisogl Y, Ozcan C, Gorur K, Unal M. Metastaze supraclaviculare din organele infraclaviculare: analiză retrospectivă a 18 pacienți. Int J Cancer Manag. 2017;10:4. doi:10.5812/ijcm.4720
16. Aksel B, Dogan L, Karaman N, Demirci S. Limfadenopatia cervicală ca primă prezentare a cancerului de colon sigmoid. Middle East J Cancer. 2013;4(4):185-188. Disponibil la: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L370219930%5Cnhttp://mejc.sums.ac.ir/index.php/mejc/article/Download/120/109%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=20086709&id=doi:&atitle=Cervical+lymphadenopathy+as+t.
.