Hipertensiunea arterială este o contribuție majoră la povara globală a bolilor și este una dintre principalele cauze de deces prematur care pot fi prevenite la nivel mondial.1 În SUA, o povară disproporționată a hipertensiunii arteriale și a complicațiilor asociate acesteia – inclusiv boala coronariană, insuficiența cardiacă, accidentul vascular cerebral și mortalitatea cauzată de boala renală în stadiu terminal și de bolile cardiovasculare – îi afectează pe afro-americani (numiți și negrii din SUA).2 Această povară excesivă a hipertensiunii arteriale în rândul afro-americanilor a fost recunoscută încă de la începutul anilor 1900 și explică o parte substanțială a disparităților în materie de sănătate la această populație.3-5 Scopul acestei revizuiri este de a oferi o actualizare a cercetărilor actuale privind hipertensiunea arterială la afro-americani printr-o scurtă descriere a epidemiologiei, fiziopatologiei și managementului hipertensiunii arteriale.
Epidemiologie
Ratele de hipertensiune arterială la diferite populații de origine africană au variații geografice legate de aportul ridicat de sodiu, aportul scăzut de potasiu, obezitate și inactivitate. Ca atare, afro-americanii au una dintre cele mai mari rate de hipertensiune arterială la nivel mondial – mult mai mare decât alte populații de origine africană.6 În comparație cu americanii de rasă albă, hipertensiunea arterială nu numai că este mai răspândită la această populație, dar este, de asemenea, observată la o vârstă mai timpurie, are o severitate mai mare și este însoțită de un nivel disproporționat de afectare a organelor-țintă (o rată de 1,8 ori mai mare a accidentelor vasculare cerebrale, o rată de 4,2 ori mai mare a bolii renale în stadiu terminal, o rată de 1,7 ori mai mare a insuficienței cardiace, o rată de 1,5 ori mai mare a mortalității prin boală coronariană).2
Hipertensiunea arterială reprezintă un risc de-a lungul întregii vieți. Poate că cele mai alarmante date epidemiologice privind hipertensiunea arterială în rândul afro-americanilor provin din studii efectuate pe copii și adolescenți. Datele studiului Bogalusa Heart Study, un studiu de cohortă bi-rasială realizat în statul Louisiana, incluzând aproximativ 3.500 de copii de vârstă școlară, demonstrează că începând cu vârsta de 10 ani, copiii afro-americani au avut valori ale tensiunii arteriale (TA) semnificativ mai mari decât copiii albi7,8. Datele altor studii confirmă faptul că tensiunea arterială crescută începe încă din preadolescență, iar copiii care rămân în cea mai mare percentilă 90 a tensiunii arteriale au o probabilitate mai mare de a evolua spre hipertensiune permanentă sau afectarea timpurie a organelor țintă la vârsta adultă tânără.9-11
Prevalența hipertensiunii arteriale variază atât în funcție de rasă, cât și de sex, cele mai mari rate de prevalență fiind observate în rândul femeilor afro-americane. Deși nu este descrisă în mod specific în funcție de rasă/sex, prevalența hipertensiunii arteriale ajustată în funcție de vârstă în cadrul National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) din 2003-2004 a fost de 39,1% în cazul afro-americanilor, comparativ cu 28,5% în cazul americanilor albi.12 Datele anterioare specifice rasei/sexului din NHANES 1999-2004 indică faptul că procentajul ajustat în funcție de vârstă al persoanelor cu hipertensiune arterială, definită ca >140/90mmHg sau care iau medicamente antihipertensive, a crescut de fapt în SUA, la 41,4% pentru femeile afro-americane și 39,0% pentru bărbații afro-americani față de 28,5% pentru bărbații albi nehispanici și 28,0% pentru femeile albe nehispanice.2
Povara de deces legată de hipertensiune arterială este semnificativ mai mare la afro-americani. În 2004, rata globală de deces din cauza hipertensiunii arteriale a fost de 17,9 comparativ cu 49,9 și 40,6 pentru bărbații și, respectiv, femeile afro-americane.2 Aceste rate de mortalitate mai mari sunt în concordanță cu nivelurile scăzute de control al TA în rândul afro-americanilor. În ciuda faptului că 66,4% dintre afro-americani sunt conștienți de faptul că sunt hipertensivi și 55% sunt tratați, doar 28,9% dintre ei reușesc să controleze tensiunea arterială, în comparație cu 33,1% din totalul populației.12 În plus față de ratele scăzute de control al tensiunii arteriale, populația de culoare din SUA a fost subreprezentată în studiile clinice, ceea ce limitează utilitatea rezultatelor studiilor în orientarea terapiei farmacologice în gestionarea hipertensiunii arteriale în rândul pacienților afro-americani. Cu toate acestea, studiile recente au încercat să recruteze un număr mai mare de afro-americani și pot oferi o perspectivă asupra managementului farmacologic la această populație.
Pathofiziologie
Cercetătorii au observat că unii afro-americani pot avea o fiziopatologie unică legată de o prevalență și o severitate mai mare a hipertensiunii arteriale, inclusiv factori care implică canalele de sodiu epiteliale, sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), receptorii adrenergici, căile oxidului nitric și hiperexpresia factorului de creștere transformant.
Absorbția crescută de sodiu și sensibilitatea la sare par mai frecvente și mai proeminente la afro-americani, poate legate de canalul de sodiu epitelial. Alela T594M a subunității β a canalului de sodiu epitelial a fost descrisă la persoanele de origine africană, dar nu în mod obișnuit la albi, și poate fi o cale potențială pentru riscul crescut de hipertensiune sensibilă la sare13. Mai mult, afro-americanii par să aibă mai frecvent un răspuns favorabil crescut la diureticele tiazidice, poate legat de un risc mai mare al polimorfismului C825T al genei care codifică subunitatea β3 a proteinei G.14
În plus, s-a constatat că factorul de creștere transformant este ridicat la unii afro-americani cu hipertensiune arterială și poate fi, de asemenea, asociat cu hipertensiunea sensibilă la sare. 15 Această citokină inflamatorie poate crește matricea extracelulară și fibroza și poate duce la afectarea organelor-țintă.16 În plus, afro-americanii pot avea o scădere nocturnă atenuată a tensiunii arteriale, sau absența scăderii. Această absență a declinului nocturn poate fi un marker al unei hipertensiuni arteriale mai severe și al afectării organelor țintă.17,18
Dăunarea organelor țintă
În populația afro-americană, afectarea organelor țintă – inclusiv accidentul vascular cerebral, nefropatia hipertensivă, boala renală în stadiu terminal, hipertrofia ventriculară stângă (LVH), boala coronariană și insuficiența cardiacă – este mai frecventă și mai severă. La vârstele mai tinere de 35-54 de ani, afro-americanii au o rată a accidentelor vasculare cerebrale de aproximativ patru ori mai mare decât albii americani.2,3 Prevalența crescută a insuficienței renale și a bolii renale în stadiu terminal reprezintă un risc cardiovascular advers independent. În plus, LVH este mai frecventă și mai severă la afro-americani la toate nivelurile tensiunii arteriale, ceea ce poate fi legat de o creștere a morții cardiace subite.2
Insuficiența cardiacă la afro-americani are o incidență mai mică a bolii coronariene aterosclerotice asociate și este mai probabil asociată cu hipertensiunea arterială. Afro-americanii au rate crescute de spitalizare și mortalitate cu insuficiență cardiacă și sunt adesea mai tineri și au o disfuncție ventriculară stângă mai avansată la momentul diagnosticului. Datele din studiul African- American Heart Failure Trial (A-HeFT) au constatat că pacienții afro-americani cu insuficiență cardiacă avansată au avut o evoluție mai bună atunci când li s-a administrat o combinație în doză fixă de dinitrat de izosorbidă și hidralazină (FDC I/H) în plus față de tratamentul standard, care includea inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocante ale receptorilor de angiotensină (BRA) și beta-blocante (BB). Mai exact, tratamentul FDC I/H la pacienții afro-americani cu insuficiență cardiacă moderată până la severă care luau, de asemenea, blocante neurohormonale a produs o îmbunătățire semnificativă timpurie și susținută a supraviețuirii fără evenimente și a spitalizării pentru insuficiență cardiacă.19 Studiul A-HeFT a fost încheiat prematur din cauza unei reduceri de 43% a mortalității de toate cauzele (p=0,01), a unei reduceri relative de 33% a primei spitalizări pentru insuficiență cardiacă (p=0,001) și a îmbunătățirii calității vieții (p=0,02) în grupul FDC I/H în comparație cu placebo.20
O analiză recentă a datelor A-HeFT arată în mod interesant că pacienții cu tensiune arterială sistolică mai mică au avut un risc mai mare, dar un beneficiu relativ similar la utilizarea FDC I/H față de cei cu tensiune arterială sistolică mai mare. Aceste date confirmă faptul că o tensiune arterială sistolică scăzută asimptomatică nu ar trebui să fie considerată o contraindicație pentru utilizarea FDC I/H la pacienții afro-americani cu insuficiență cardiacă.21
Management
Managementul hipertensiunii arteriale la populația de culoare prezintă provocări speciale, inclusiv lipsa datelor din studii, în special în cazul agenților mai noi, pe care să se bazeze deciziile clinice și să se cântărească riscurile și beneficiile. Cu toate acestea, controlul tensiunii arteriale nu este doar realizabil, ci și obligatoriu. Ca principiu general, cele mai recente ghiduri privind prevenirea, diagnosticul și tratamentul trebuie urmate atunci când se tratează persoanele cu tensiune arterială crescută.22-24 Mai recent – conform ghidurilor Institutului Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE) al Departamentului de Sănătate (Anglia) – modificarea stilului de viață este necesară cu sau fără medicație la toți pacienții cu hipertensiune arterială și completată cu intervenție farmacologică, după cum este indicat.24 În plus, NICE recomandă ca la pacienții de culoare, indiferent de vârstă, prima alegere pentru terapia inițială să fie fie un blocant al canalelor de calciu sau un diuretic de tip tiazidic.24
Modificarea stilului de viață
Utilizarea adecvată a modificării stilului de viață este principalul mijloc de prevenire și tratament precoce al hipertensiunii arteriale la persoanele de culoare. Negrii trebuie sfătuiți să evite sedentarismul, aportul alimentar excesiv de sodiu, aportul scăzut de potasiu și consumul excesiv de alcool.22-24 Cel mai bun exemplu de dovezi clinice care îmbunătățesc stilul de viață la această populație este studiul DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), care a stabilit importanța unui plan alimentar sănătos pentru inimă pentru scăderea tensiunii arteriale. Șaizeci la sută din cohorta DASH era afro-americană și, în mod interesant, s-au observat reduceri mai mari ale TA la afro-americani în comparație cu albii.25 Alte câteva studii clinice au demonstrat beneficiul educării afro-americanilor în ceea ce privește identificarea nivelului de sodiu din alimentele preparate, utilizarea fructelor și legumelor proaspete și a altor surse de potasiu și a produselor lactate cu conținut scăzut de grăsimi, restricționarea caloriilor și creșterea activității fizice.26-28
Studii clinice farmacologice
În ultima vreme, s-a înregistrat o creștere a numărului de studii majore randomizate cu un număr mare de afro-americani, cum ar fi Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT), sponsorizat de National Heart, Lung, and Blood Institute, African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) și International Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Aceste studii de referință au confirmat beneficiul utilizării diureticelor de tip tiazidic, a blocantelor canalelor de calciu cu durată lungă de acțiune (BCC) și a inhibitorilor ECA în cazul nefropatiei hipertensive și al proteinuriei pentru a obține o reducere a TA și rezultate benefice în bolile cardiovasculare și renale legate de hipertensiune. Cel mai mare studiu antihipertensiv conceput vreodată -ALLHAT (n=42.448) – a inclus un procent semnificativ de 35% din populația de culoare (n=15.133).29 Nu a existat nicio diferență între terapiile pe bază de clortalidonă, lisinopril și amlodipină în ceea ce privește prevenirea evenimentelor coronariene majore. Cu toate acestea, în cohorta de persoane de culoare, clortalidona – diureticul de tip tiazidic – a demonstrat o eficacitate superioară față de lisinopril și amlodipină în reducerea insuficienței cardiace; de asemenea, în comparație cu lisinoprilul, s-a observat o scădere cu 40% a numărului de accidente vasculare cerebrale și o scădere cu 19% a bolilor cardiovasculare în general.29
În ciuda unui beneficiu convingător indicat de AASK, un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu 1 094 de afro-americani non-diabetici cu boală renală hipertensivă, unii clinicieni prescriu insuficient inhibitori ECA la afro-americani.30 În studiul AASK, aproape 80% dintre pacienți au reușit să scadă tensiunea arterială la <140/90mmHg.30 În plus, terapia pe bază de ramipril a redus declinul funcției renale cu un efect semnificativ mai mare decât terapiile pe bază de amlodipină sau metropolol, în special la pacienții cu proteinurie.30
Avantajul unei strategii de BCC cu durată lungă de acțiune (verapamil-trandolapril) combinată cu un inhibitor ECA față de o strategie fără BCC (atenolol- hidroclorotiazidă) la 22.576 de pacienți hipertensivi cu ateroscleroză și/sau diabet zaharat coexistent a fost demonstrat în cadrul studiului INVEST.31 INVEST a fost un studiu randomizat, deschis, orb, cu punct final. Rezultatul primar a fost prima apariție a decesului (toate cauzele), a infarctului miocardic nonfatal sau a accidentului vascular cerebral nonfatal. Cei 3.029 de participanți afro-americani la INVEST au avut rate mai mari de diabet, LVH și fumat, dar au părut să aibă beneficii similare cu strategia antagonistului de calciu în ceea ce privește rezultatul primar și reducerea TA în comparație cu cohorta INVEST generală.31
Selecția agenților farmacologici
Răspunsul oricărui individ la un medicament nu poate fi prezis pe baza rasei. Cu toate acestea, terapia cu un singur medicament pentru hipertensiunea arterială la populația de culoare din SUA poate fi mai eficientă cu diuretice tiazidice și CCB față de BB sau inhibitori ECA. Cu toate acestea, un singur medicament nu este, de obicei, adecvat pentru a controla TA la această populație; ca atare, majoritatea persoanelor de culoare vor avea nevoie de tratament cu doi sau trei agenți antihipertensivi din diferite clase pentru a atinge ținta TA.31 Prin urmare, decizia clinică de a utiliza un anumit medicament trebuie să se bazeze în cele din urmă pe alte considerente, cum ar fi eficacitatea la pacienții individuali, indicațiile convingătoare și costul.
Afroamericanii răspund bine la diureticele tiazidice ca terapie de primă linie pentru reducerea TA, reducerea accidentului vascular cerebral și beneficiile riscului cardiovascular. Cu toate acestea, atunci când terapia cu un singur medicament nu este suficientă, diureticele tiazidice cresc eficacitatea inhibitorilor ECA, BRA și BB. S-a demonstrat că BCC cu acțiune îndelungată, atât dihidropiridine, cât și non-dihidropiridine, reduc eficient TA la negri și reduc accidentele vasculare cerebrale și evenimentele cardiovasculare.29,31
Utilizarea agenților de blocare a SRAA la afro-americani este controversată, având în vedere că monoterapia cu inhibitori ECA, BRA și BB demonstrează mai puține efecte de scădere a TA. Indiferent, antagoniștii de aldosteron, cum ar fi spironolactona și eplerenona, pot avea o eficacitate egală la afro-americani față de albi. O complicație rară, dar unică a terapiei cu IECA este rata mai mare de angioedem la afro-americani: de exemplu, în ALLHAT, 0,72% (23 din 3.210) la afro-americani față de 0,31% (18 din 5.844) la non-afro-americani.29 Cauza ratelor crescute de angioedem la afro-americani este neclară, dar pacienții ar trebui să fie informați cu privire la acest potențial efect secundar, care pare a fi crescut, împreună cu tusea, la această populație. Datele privind beneficiul BRA sunt oarecum deficitare la persoanele de culoare. În studiul Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension (LIFE), cei 533 de afro-americani din cei peste 9.000 de pacienți cu hipertensiune arterială și LVH randomizați la BRA (regim losartan) față de BB (regim atenolol) au arătat de fapt o scădere mai puțin eficientă a morbidității cardiovasculare, inclusiv a accidentului vascular cerebral, cu terapia pe bază de losartan. Cu toate acestea, această constatare pe subgrupuri poate fi datorată întâmplării, deoarece dimensiunea eșantionului de afro-americani a fost mică.32
Deși inhibitorii ECA și BRA protejează împotriva nefropatiei diabetice, la pacienții hipertensivi afro-americani cu risc ridicat sunt de obicei necesare diuretice sau BCC pentru a controla eficient TA. După un infarct miocardic, BB-urile trebuie utilizate la toți pacienții. S-a demonstrat că un nou BB, nebivolol, restabilește biodisponibilitatea oxidului nitric la afro-americani și poate fi eficient la pacienții hipertensivi afro-americani cu risc ridicat.
Concluzie – Îngrijire adecvată
Pacienții afro-americani reprezintă o populație unică în ceea ce privește hipertensiunea arterială, de la etiologia bolii până la selectarea și răspunsul la tratament. Cu toate acestea, în analiza finală, este posibil ca rasa (de exemplu, culoarea pielii) să aibă beneficii doar ca indicator brut pentru variabilele nemăsurate legate de statutul socioeconomic, cultură, comportamentul de căutare a sănătății și comunicarea dintre pacient și medic. Mai mult, gestionarea și controlul cu succes al TA în rândul afro-americanilor, sau al oricărei populații, depinde de capacitatea de a identifica pacienții, de eficacitatea agenților farmacologici și de gradul de respectare a regimului de tratament. Chiar dacă cercetările au indicat nuanțe în ceea ce privește beneficiile și riscurile medicației la afro-americani, terapia salvatoare de vieți, inclusiv indicațiile convingătoare pentru medicamentele antihipertensive, ar trebui să fie utilizată la afro-americani în mod similar cu cea de la caucazieni, în conformitate cu ghidurile actuale de practică clinică.
.