Alai

Într-un articol anterior (Dentistry Today, martie 2002) intitulat „Another Look at Root Canal Obturation”, am recunoscut că „modul corect” de a obtura un canal rămâne evaziv și că, chiar și după 100 de ani, încă mai căutăm. Așa cum se întâmplă adesea, „calea corectă” nu trebuie să fie complicată. Am constatat că, atunci când vine vorba de obturație, principiul „păstrați-l simplu și sigur” este unul valabil.

Principiile obturației tridimensionale sunt destul de simple, cel mai de bază fiind cel mai simplu dintre toate: obturația poate fi la fel de bună ca și pregătirea. Indiferent de tehnica folosită, de cât de perfect conturat este canalul sau de cât de priceput este operatorul, dacă canalul nu este bine curățat, acesta nu poate fi bine obturat. Este același lucru cu a spune că o coroană frumoasă pusă pe un preparat prost, fără retenție, nu poate fi o coroană bună.

În articolul nostru am mai afirmat că obturarea și instrumentația sunt atât de strâns legate încât ar fi o lipsă gravă de continuitate să discutăm una fără cealaltă. Din acest motiv, începem cu o scurtă discuție despre modul în care instrumentația se leagă de obturație.

INSTRUMENTAȚIE ȘI OBTURAȚIE: UNA ARE NEVOIE DE CEALTĂ

Obturația tridimensională începe mai întâi cu curățarea în trei dimensiuni. Pentru a realiza o obturație tridimensională, trebuie să se acorde importanța cuvenită diametrului canalului și nu doar lungimii canalului. Prin ea însăși, o lungime perfectă nu ne va oferi o curățare tridimensională, făcând astfel imposibilă realizarea unei obturații tridimensionale. Cum putem fi atât de siguri? Pentru că am respinge orice sugestie conform căreia instrumentarea unui canal cu o filă apicală master de mărime 10 sau 15 ar fi acceptabilă. Dar, dacă o dimensiune 10 sau 15 este prea mică, care este dimensiunea corectă? Aceasta este o întrebare critică care trebuie abordată.

În această epocă a tehnologiei avansate și a mandatului pentru știință în endodonție, avem nevoie de mai multe informații despre dimensiunile canalelor apicale și despre modul în care acestea pot fi determinate clinic. Curățarea și modelarea canalului apical este cel mai important aspect al instrumentației. Diametrul canalului nu poate rămâne „dimensiunea uitată” în endodonție. (Am prezentat opiniile noastre și știința care le susține într-un articol publicat în Dentistry Today, mai 2001.)

Răspunsul la dimensiunea corectă a preparatului apical este înșelător de simplu. Dimensiunea corectă a preparatului apical este dictată de dimensiunea canalului care este instrumentat. Nu există dimensiuni standard ale canalelor și, în plus, dimensiunile canalelor se schimbă de-a lungul vieții. Curățarea tridimensională îndepărtează resturile din canal și de pe pereții canalului. Îndepărtarea resturilor de pe pereții apicali ai canalelor curbate necesită instrumente de dimensiuni suficient de mari pentru a atinge toți pereții în același timp (în orice locație dată). Instrumentele rotative care sunt prea mici nu pot realiza acest lucru, iar limarea circumferențială pentru a curăța toți pereții din regiunea apicală critică este un mit endodontic care ar fi trebuit să fie aruncat cu mult timp în urmă.

Curățarea tridimensională înseamnă că trebuie să instrumentăm toate canalele laterale, istmurile, fundurile de sac și deltele apicale? Desigur, ar fi frumos, dar este cu adevărat imposibil din punct de vedere fizic din cauza complexității anatomiei canalelor radiculare. Nu putem curăța mecanic canalele laterale. Nu putem curăța mecanic istmurile înguste dintre canalele principale și nu putem curăța mecanic ramurile foarte înguste ale deltelor apicale.

Nici nu ar trebui să ne așteptăm ca o soluție de irigare, cum ar fi clorhidratul de sodiu, să curețe aceste zone prin dizolvarea resturilor. Chiar și cu un flaring coronar și radicular generos și o irigare abundentă, cercetările arată că aceste zone nu pot fi curățate în mod previzibil cu tehnicile actuale de irigare. Nu uitați că avem de-a face cu spații foarte mici. Există trei motive pentru care nu ar trebui să ne așteptăm ca irigarea să rezolve complet problema: (1) există un volum foarte mic de soluție prezentă în aceste zone; (2) există o zonă foarte mică de contact între irigant și țesutul/debrisul care trebuie curățat; și (3) există un schimb limitat de soluție din cauza spațiului restrâns și pentru că bulele formate prin acțiunea clorhidratului de sodiu acționează ca o barieră împotriva intrării irigantului proaspăt.

Deși nu putem realiza o curățare „perfectă” de fiecare dată cu instrumente și iriganți, trebuie să facem tot posibilul. Așadar, ce putem face? Ne putem strădui să curățăm canalul principal prin instrumentarea atât la lungimea cât și la diametrul corect. Acest lucru va elimina aproape toate elementele nocive – „masa critică”, ca să spunem așa. După ce am curățat cât de bine putem, vom obtura în trei dimensiuni pentru a proteja canalul și țesuturile periradiculare de o viitoare invazie microbiană din gură.

Importanța unei obturații tridimensionale devine clară atunci când ne gândim la ceea ce va face aceasta. Aceasta va (1) izola zonele care nu pot fi curățate (istmuri, aripioare și fundături) și (2) va bloca partea canalului principal a canalelor laterale și a deltelor apicale, împiedicând astfel orice întărire să pătrundă în aceste zone. Elementele nocive din canalele laterale și deltele apicale sunt deschise către țesuturile periradiculare foarte vascularizate. La fel cum se întâmplă și în alte părți, apărarea sistemului imunitar al organismului invadează zonele în care sunt prinse elementele nocive, distrugând microorganismele și resorbind țesutul necrotic.

INSTRUMENTAȚIE ȘI TEHNICĂ

Pentru a curăța și pregăti corespunzător sistemul de canale radiculare pentru obturație, folosim instrumentele LightSpeed și sistemul de obturație SimpliFill. Sistemul de obturare SimpliFill a fost conceput pentru a fi compatibil cu sistemul de instrumentar LightSpeed utilizat pentru curățarea și modelarea canalului, prin urmare nu recomandăm utilizarea SimpliFill cu niciun alt sistem de instrumentar. În loc să adoptăm o abordare de tip „o mărime unică pentru toate”, credem că fiecare canal radicular este diferit, iar curățarea și modelarea acestuia ar trebui să fie personalizate în funcție de anatomia sa unică. Acest lucru nu este dificil. Deși dimensiunea și forma fiecărui canal este personalizată, tehnica este aceeași pentru toți dinții, indiferent de dimensiunea, lungimea și forma canalului. Se întâmplă ca, prin această abordare, canalele să fie de obicei pregătite la dimensiuni mai mari, după caz, rezultând canale mai curate și mai ușor de obturat.

Figura 1. Instrumentul pentru canale radiculare LightSpeed. Lama sa scurtă și arborele flexibil oferă flexibilitate și un feedback tactil precis.

Instrumentele LightSpeed au o lamă foarte scurtă și un arbore cu diametru mic care nu taie (figura 1). Scurtarea lamei și eliminarea conicității oferă instrumentului flexibilitate și un feedback tactil precis. Medicul dentist poate simți când se realizează o curățare mecanică optimă. Când se adaugă irigarea eficientă și s-a realizat curățarea chimico-mecanică tridimensională, vă puteți îndrepta acum atenția spre obturația tridimensională.

Sistemul de obturație SIMPLIFILL

Sistemul SimpliFill a fost conceput pentru a îndeplini următoarele obiective: (1) nu trebuie să lase un suport metalic sau plastic în canal care să îngreuneze post-spațiu sau retratamentul; (2) trebuie să fie o tehnică simplă; (3) nu trebuie să necesite echipament special și poate fi utilizat cu un cost inițial scăzut; (4) nu trebuie să necesite căldură; nu există posibilitatea de contracție a gutapercii la răcire; (5) nu trebuie să necesite mărirea excesivă a canalului coronar, slăbind astfel dintele în mod inutil; (6) trebuie să reducă timpul și numărul de instrumente utilizate pentru curățarea și modelarea canalului; și (7) trebuie să sigileze canalele la fel de bine sau, de preferință, mai bine decât alte tehnici de obturație obișnuite.

Rezultatele a două studii publicate1,2 folosind sistemul SimpliFill sunt prezentate în tabelele 1 și 2.

Materiale

Figura 2. Purtătorul SimpliFill Carrier cu fișa GP apicală de 5 mm atașată. Alegeți un Plug a cărui dimensiune se potrivește cu instrumentul apical final utilizat în timpul instrumentării.

Figura 2 prezintă purtătorul SimpliFill și Plug GP apical. Plugul este o bucată solidă de gutapercă de dimensiuni precise, cu o lungime de 5 mm și o conicitate de 0,02 mm. Plugul obturează cei 5 mm apicali ai canalului și, în cazul în care este necesar un stâlp, tehnica oferă spațiu pentru un stâlp, asigurând în același timp o etanșare apicală. Suportul pentru obturatorul GP Apical Plug este fabricat din oțel inoxidabil. Acesta este suficient de flexibil pentru a negocia curbele și suficient de rigid pentru a împinge Plugul etanș până la lungimea de lucru. Un vârf filetat de 1 mm menține Dopul GP pe Carrier, iar imediat în spatele Dopului, Carrierul are o suprafață asemănătoare unui plugger pentru a împinge Dopul până la lungimea de lucru.

După SimpliFill Apical GP Plug se potrivește strâns la preparatul apical – ca un dop de plută într-o sticlă. Pentru a obține această potrivire excelentă, partea apicală a canalului trebuie să fie curată, precis dimensionată și modelată corect.

TEHNICA SIMPLIFILL

Figurile 3a, 3b și 3c. (a) Leziuni apicale asociate cu dinții nr. 18 și 19. (b) Toate lungimile de lucru (localizatorul apexului și feedback-ul tactil) sunt cu 0,5 până la 1 mm mai scurte decât foramenul apical. Canalele au fost instrumentate cu instrumente rotative LightSpeed și obturate cu SimpliFill și sigilator, după cum urmează: dintele nr. 18: MB și ML = mărimea 45; D = mărimea 70; dintele nr. 19: MB și ML = mărimea 45; D = mărimea 60. Observați lungimile mari de lucru (24 mm pentru toate cele trei canale). (c) La rechemarea la 14 luni. Ambii dinți au fost tratați într-o singură programare.

Figurile 4a, 4b, și 4c. (a) Eșecul tratamentului de canal radicular. (b) Canalele au fost instrumentate cu LightSpeed și obturate cu SimpliFill și sigilator, după cum urmează: MB și DB = dimensiunea 60; P = 65. Tratamentul a fost finalizat într-o singură programare. (c) La 8 luni.

Figurile 5a și 5b. (a) Pacientul s-a prezentat fără durere, dar cu un parulis pe fața dintelui nr. 3. Pulpa nu era vitală și era prezentă o leziune apicală. (b) Canalele au fost instrumentate cu LightSpeed și obturate cu SimpliFill și sigilator, după cum urmează: MB1 și MB2 = mărimea 40; DB = mărimea 40; P = mărimea 55. Tratamentul a fost finalizat într-o singură programare. (b) La reamintirea după 1 an.

Figurile 6a și 6b. (a) Pacientul s-a prezentat cu durere intensă, ușoară tumefacție și o leziune apicală. Tratamentul endodontic fusese efectuat cu 2 luni mai devreme de către un alt dentist. (b) Materialul de obturație pe bază de suport a fost îndepărtat și toate canalele au fost instrumentate cu LightSpeed și obturate cu SimpliFill și sigilator, după cum urmează: MB și ML = mărimea 50; D = mărimea 90. Tratamentul a fost finalizat într-o singură programare. (b) La reamintirea după 1 an, leziunea s-a vindecat.

Pasii următori demonstrează obturarea canalului utilizând tehnica SimpliFill. Cazurile clinice reale descrise în figurile 3 – 6 au fost realizate de Dr. Wildey.

Etapa 1. Verificarea potrivirii obturatorului GP apical

Figura 7. Încercarea de montare a dispozitivului SimpliFill Apical GP Plug. După câteva cazuri, această etapă este de obicei sărită.

Proba de montare este simplă și ușoară. Dacă Plugul (de aceeași mărime ca și preparatul apical) începe să se simtă bine în limita a 1 până la 3 mm din lungimea de lucru, acest lucru indică o potrivire corectă (Figura 7). Noi nu mai încercăm ajustarea de probă, iar majoritatea dentiștilor sar și acest pas după câteva cazuri, deoarece știu că ajustarea este previzibilă. AH Plus, o rășină epoxidică de la DENTSPLY, este recomandată pentru SimpliFill și a fost folosită în toate cazurile.

Pasul 2. Așezați obturatorul GP apical la lungimea de lucru

Figura 8. Plugul GP apical este condensat la WL. „Ajustarea strânsă prin presare” necesită o forță de împingere, „ca și cum ai pune un dop de plută într-o sticlă”.

Puneți sigilantul în partea apicală a canalului cu un vârf de hârtie (folosiți ceea ce preferați) și acoperiți și Plugul. După ce introduceți Plugul în canal, avansați-l încet în partea apicală fără a roti mânerul (figura 8). Pe măsură ce Plugul intră în zona apicală, veți simți o rezistență și, din cauza ajustajului strâns, va trebui să exercitați o anumită forță pentru a muta Plugul la lungimea de lucru (WL). Acest lucru este bun; doriți să simțiți acea potrivire strânsă plăcută.

Pasul 3. Eliberați fișa GP de pe suport

Figura 9. Plugul GP apical se eliberează din suport prin rotirea mânerului în sens invers acelor de ceasornic.

Cu Plugul la WL, lăsați-l acolo prin rotirea mânerului purtătorului în sens invers acelor de ceasornic și îndepărtarea purtătorului din canal (figura 9). Acest lucru încheie procedura dacă urmează un stâlp.

Ca măsură de asigurare a calității, dacă Plugul este prea mare pentru preparat, acesta se va lega cu mult înainte de WL, iar dacă este prea mic, acesta doar se va roti atunci când se rotește mânerul Carrier (nu se va elibera din Carrier). Nu există nicio presupunere. Dacă clinicianul lasă Plugul prea scurt față de WL, nu este o problemă; îndepărtați-l cu o pilă Hedstrom sau frezați-l cu instrumentele LightSpeed.

Pasul 4. Umpleți restul canalului cu sigilant

Figura 10. Canalul este umplut de la GP Plug până la orificiul canalului cu sigilant cu ajutorul seringii și acului SimpliFill. Simplu și ușor.

Pentru că niciunul dintre cazurile prezentate nu a necesitat un stâlp, restul canalului a trebuit să fie umplut. Obturarea treimii centrale și coronare goale a canalului se poate face în mai multe moduri diferite. Pentru cei care abia încep să folosească SimpliFill, recomandăm simplitatea și predictibilitatea seringii sigilantului în canal (figura 10) și plasarea conurilor de umplere cu gutapercă în sigilant (vezi pasul 5).

Figura 11. Seringa și acul SimpliFill Backfill Backfill. Diametrul mic al acului permite vârfului să intre în contact sau aproape să intre în contact cu partea superioară a obturatorului GP apical. Umplerea canalului de „jos în sus” ajută la evitarea încorporării bulelor de aer în dispozitivul de etanșare.

Umpleți spațiul rămas cu un sigilant din rășină epoxidică – ușor de realizat cu o seringă SimpliFill și un ac cu diametru îngust (Figura 11). Acul este deplasat apical până când simțiți că intră în contact cu Dopul GP (ideal) sau simțiți că se lipește de pereții canalului la mică distanță de Dop. Apoi, sigilantul este exprimat încet până când apare la nivelul orificiului canalului. Continuați injectarea sigilantului în timp ce retrageți acul din canal. Plasarea sigilantului cât mai aproape posibil de Plug evită de obicei captarea aerului în canal.

Pasul 5. Așezați conurile de umplutură

Figura 12a. Primul con de umplere, care avansează prin dispozitivul de etanșare, are aceeași dimensiune ca și bușonul și trebuie să intre în contact cu acesta. Trebuie plasate conuri suplimentare nestandardizate pentru a umple orice spațiu rămas.	Figura 12b. Îndepărtați excesul de gutapercă.

Primul con de umplere se introduce în canal și se avansează prin sigilator până când simțiți că intră în contact cu obturatorul apical (figura 12a). Scopul Backfill Cone este de a face ca o viitoare postare sau retratare să fie sigură și ușoară. Conul de reumplere (Backfill Cone), încorporat în dispozitivul de etanșare și care intră în contact cu Plugul, asigură o cale continuă de gutapercă de la orificiul canalului până la WL. Am putea avea probleme în realizarea unui preparat de postament sau a unui re-tratament dacă doar sigilantul întărit ar umple canalul de la orificiu până la Plug.

Primul Backfill Cone este un con standardizat, iar dimensiunea sa este aceeași cu cea a Plugului Apical. Dacă spațiul permite, ar trebui adăugate conuri suplimentare nestandardizate ca umplutură de spațiu. Sigilatorul este mai ușor de administrat și mai fluid decât gutaperca caldă. Acesta curge liber pentru a umple spațiile goale. Deoarece sigilatorul curge liber și tridimensional, forțele laterale sau verticale nu sunt necesare pentru obturarea tridimensională.

Figura 13. Hot Tip Gutta Cut este utilizat pentru a îndepărta excesul de gutapercă. Acesta intră în gură rece și este activat termic momentan cu un buton. Se răcește rapid și se îndepărtează din gură la rece.

Rețineți că toate obturațiile de canal (figurile 3 – 6) au un aspect omogen în radiografii – fără goluri sau semne de discontinuitate între dopurile apicale și conurile de umplere (Backfill Cones). Timpul de obturație pentru fiecare molar a fost de 4 până la 6 minute. Am îndepărtat excesul de gutapercă cu un nou produs numit Hot Tip Gutta Cut (figurile 12b și 13). Plasat în gură la rece și îndepărtat la rece, acesta elimină orice posibilitate de a arde pacientul, asistentul sau medicul. Hot Tip este ușor de activat prin simpla apăsare a unui buton.

DISCUȚII

Pentru că tehnica SimpliFill nu necesită căldură, este important ca dimensiunea și forma canalului apical să fie potrivite pentru Apical GP Plug. Dorim o potrivire strânsă, numită în mod obișnuit „press fit”. Pentru a obține o „potrivire prin presare”, obturatorul este făcut ușor mai mic la vârf și ușor mai mare la capătul din spate – în raport cu pregătirea canalului. Ne place senzația pe care o avem atunci când condensăm Plugul la WL. Oferă reasigurarea că are loc o etanșare frumoasă și strânsă. Este ca și sigiliul obținut de un dop de plută care este presat în spațiul mai mic din gâtul unei sticle.

Această combinație a unui Dop mai mare și conic care este forțat într-un preparat apical mai mic necesită o împingere pentru a așeza Dopul la WL. Această „împingere” ajută sigilantul să se deplaseze în spațiile goale care pot exista în cei 5 mm apicali ai canalului.

În timp ce alte tehnici încearcă să deplaseze gutaperca în toate spațiile goale, noi preferăm în schimb ca sigilantul să o facă. La urma urmei, sigilatorul și nu gutaperca este cel care creează de fapt etanșarea. Și, dacă există o extrudare a sigilantului în țesuturile periradiculare, spre deosebire de gutapercă, acesta va fi resorbit rapid. Rolul gutapercii este de a ocupa spațiu, nu de a sigila un canal. Este bine cunoscut faptul că, prin ea însăși, gutaperca este un material de sigilare slab – nu formează un sigiliu bun împotriva pereților canalului. Acesta este motivul pentru care toate tehnicile de obturație acceptate folosesc sigilator cu gutapercă.

Preferăm să nu folosim spreaders, pluggers și căldură, deoarece acestea necesită experiență și echipament scump pentru a manipula corect gutaperca în mod corespunzător în adâncimile apicale ale canalului. Există posibilitatea de a pierde controlul apical prin aplicarea greșită a căldurii și a forțelor de compactare. De asemenea, pot rezulta rădăcini fisurate. Credem că aceste tehnici sunt mai bine lăsate pentru umplere. De asemenea, este îngrijorătoare contracția de răcire a gutapercii.

Pentru că tehnica SimpliFill este diferită de alte tehnici, este important să reiterăm că singurul scop al încălzirii și apoi al condensării verticale sau laterale a gutapercii este acela de a o deplasa în trei dimensiuni. Un sigilator, având o vâscozitate scăzută, se deplasează în trei dimensiuni fără a fi nevoie de condensare suplimentară.

CONCLUZII

SimpliFill este un sistem ușor de învățat și de utilizat. Împreună cu LightSpeed, dopurile GP apicale potrivite asigură o bună etanșare apicală.

Recunoștințe

Autorii doresc să mulțumească domnului Steven Senia, BSE, MBA, pentru contribuțiile sale la acest manuscris.

1. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Evaluarea sigiliului apical în canalele drepte după obturație folosind metoda secțională LightSpeed. J Endodont. 1999;25:609-612.

2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Dye leakage study: comparing conventional and new techniques. CDA J. 2000;28:435-442.

Dr. Wildey a servit 4 ani ca dentist generalist în US Air Force și în prezent are un cabinet de endodonție în zona Dallas/Ft. Worth din Texas. El este autorul principal a două articole publicate într-o importantă revistă dentară națională.
Dezvăluiri: Dr. Wildey este co-inventator al instrumentului de canal radicular Lightspeed și al sistemelor de obturație SimpliFill și membru al Consiliului de Administrație al LightSpeed Endodontics.

Dr. Senia este diplomat al American Board of Endodontics, fost membru al Consiliului Editorial al Journal of Endodontics și consultant pentru programul spațial al NASA. A ținut conferințe în întreaga lume și a publicat numeroase lucrări. El poate fi contactat la Această adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vedea..
Disponibilitate: Dr. Senia este co-inventator al Sistemului de Intrumentație LightSpeed și membru al Consiliului de Administrație al LightSpeed Endodontics.

.