Alai

de Jason Hsu, MD la 18 decembrie 2020.

Boli

Leziunile penetrante și perforante oculare (denumite în mod obișnuit leziuni cu globul deschis) pot duce la pierderea severă a vederii sau la pierderea ochiului. Prin definiție, leziunile penetrante pătrund în ochi, dar nu de la un capăt la altul – nu există o rană de ieșire. Leziunile perforante au atât răni de intrare, cât și de ieșire. În mod obișnuit, pentru a constitui una dintre aceste leziuni, trebuie să fie prezentă o ruptură pe toată grosimea corneei și/sau a sclerei. Ruptura deschisă a globului, în schimb, se referă la o leziune contondentă a ochiului care provoacă colapsul globului. Aceasta apare de obicei la limbus și în apropierea ecuatorului, în spatele inserțiilor mușchilor recți, unde sclera este cea mai subțire. Leziunea este clasificată în continuare pe baza a trei zone: I, II și III. Zona I implică corneea și limbul, zona II implică cei ~5 mm anteriori la ora serrata care nu se extind în retină, iar zona III se referă la orice leziune posterioară la ora serrata care implică retina.

Etiologie

Leziunile oculare penetrante sau perforante se pot datora unei leziuni provocate de orice obiect ascuțit sau cu viteză mare. Majoritatea persoanelor care suferă leziuni oculare sunt de sex masculin, cu un risc relativ estimat de 5,5 ori mai mare decât cel al femeilor. Vârsta medie a pacientului este de obicei în jur de 30 de ani. Casa și locul de muncă sunt cele mai frecvente locații de producere a leziunilor, iar cele mai frecvente situații au fost agresiunile domestice, agresiunile prin lovire și accidentele la locul de muncă. Cele mai frecvente obiecte contondente raportate de May et al. din United States Eye injury Registry au fost pietre, pumni, mingi de baseball, cherestea și greutăți de pescuit. Armele de paintball și armele BB sunt, de asemenea, frecvente în rândul adolescenților. La persoanele în vârstă, ruptura globului ocular este de fapt mai frecventă, de obicei din cauza căderilor și a slăbirii structurale a ochiului odată cu vârsta. Cele mai frecvente obiecte ascuțite au fost bețele, cuțitele, foarfecele, șurubelnițele și cuiele. Atunci când unul dintre aceste obiecte ajunge să se fixeze în ochi, se vorbește de un corp străin intraocular (IOFB), care apare în până la 40% dintre leziunile penetrante sau perforante oculare.

Factori de risc

După cum s-a observat din studiile epidemiologice de mai sus, sexul masculin este un factor de risc mare pentru traumatismele oculare. Nepurtarea unei protecții oculare adecvate în timp ce se desfășoară activități cu risc ridicat, cum ar fi baseball-ul, baschetul și utilizarea uneltelor electrice în mediul casnic au fost, de asemenea, observate ca fiind factori de risc pentru leziuni oculare. abuzul de substanțe, inclusiv alcool și marijuana, este, de asemenea, cunoscut ca fiind un factor de creștere a riscului de traumatisme oculare.

Prevenție primară

Protecția oculară adecvată și adecvată atunci când se desfășoară activități care amenință vizual este cea mai eficientă metodă de prevenire a traumatismelor oculare. American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot este un sondaj anual conceput pentru a colecta date și a educa publicul cu privire la cauzele și prevenirea leziunilor oculare. Prin intermediul unor astfel de programe educaționale, pot fi prevenite eventualele leziuni oculare.

Diagnostic

Este important să se obțină o anamneză amănunțită din partea pacientului pentru a ajuta la identificarea momentului în care s-a produs leziunea și a mecanismului. Orice alte leziuni în afară de cele oculare trebuie să fie constatate. Întrebări precum ce făcea pacientul în timpul leziunii și ce obiecte potențiale ar fi putut cauza leziunea sunt importante înainte de evaluarea fizică. Este important să se noteze dacă se purtau ochelari de protecție sau ochelari de rețetă în momentul accidentului. De asemenea, asigurați-vă că întrebați pacientul dacă are antecedente de vedere limitată la oricare dintre ochi (ambliopie sau altă cauză anterioară de pierdere a vederii).

Un istoric medical pertinent, inclusiv medicamentele curente, alergiile, starea de tetanos, momentul ultimei mese și orice antecedente oculare pot ajuta la diagnostic și management.

Simptome

Pacienții cu leziuni penetrante sau perforante se plâng de obicei de durere sau de vedere dublă. În cazul leziunilor mai subtile, pot exista simptome minore, cum ar fi senzația de corp străin sau vedere încețoșată. Înroșirea severă, sensibilitatea la lumină și senzația de corp străin sunt, de asemenea, simptome ale leziunilor cu globul deschis.

Semnele

Semnele de hemoragie subconjunctivală, camera anterioară superficială sau plată, pupila în vârf, ifema, deformări ale irisului, dezorganizarea cristalinului sau constatări ale segmentului posterior, cum ar fi hemoragia vitrosului, rupturile retinei, hemoragia retiniană, sunt îngrijorătoare atunci când sunt observate la un pacient cu suspiciune de traumatism.

Examinarea fizică

Examinarea oftalmologică după un traumatism sever poate fi dificilă. Obținerea unei acuități vizuale și examenul pupilar pot fi cele mai importante elemente de constatat, deși măsurarea tonometrică a presiunii intraoculare ar trebui evitată, având în vedere că exercită presiune asupra globului. Traumatismele evidente necesită o manipulare atentă a ochiului, având grijă să se evite orice presiune asupra globului dacă se suspectează un glob deschis; manevrele de examinare efectuate în mod obișnuit care exercită o astfel de presiune sunt contraindicate, cum ar fi ducerile forțate, gonisocopia și depresiunea sclerală. Mai mult, picăturile oculare trebuie evitate în cazurile de leziuni penetrante sau perforante evidente. Anexele trebuie examinate cu atenție, cu palparea delicată a marginii orbitale.

După ce o examinare a mușchilor extraoculari și a examenului extern este completă, trebuie finalizată o examinare amănunțită a conjunctivei și a segmentului anterior dacă se suspectează o leziune penetrantă sau perforantă. Trebuie efectuată o examinare posterioară pentru a căuta leziuni intraoculare atâta timp cât există o vedere prin pupilă și irisul este intact.

Proceduri de diagnosticare

Când vizualizarea directă nu este posibilă, pentru evaluarea globului trebuie să se folosească ultrasunetele blânde și tomografia computerizată. Ultrasonografia, dacă este posibilă fără a provoca alte leziuni ale ochiului, este utilă atunci când mediile împiedică un examen posterior și s-a demonstrat că are o valoare predictivă pozitivă de 100% pentru diagnosticarea dezlipsei de retină și a IOFB. Este important să se obțină tăieturi CT subțiri de 1 mm în planurile axial, coronal și sagital pentru a exclude IOFB, care poate fi prezentă în până la 40% din leziunile oculare penetrante. În cazul în care există o suspiciune pentru o IOFB, imagistica prin rezonanță magnetică este contraindicată. RMN este, de asemenea, contraindicată în orice caz în care se crede că este implicat un obiect metalic.

Tratament general

Leziunile penetrante sau perforante trebuie să fie evaluate și tratate imediat. În funcție de materialul care a provocat leziunea și de locul de intrare, poate apărea o pierdere severă a vederii. Scorul de traumă oculară (Ocular Trauma Score – OTS) a fost elaborat în 2002 pe baza unei cohorte de 2500 de leziuni oculare și a recuperării vederii, ca modalitate de evaluare a prognosticului de recuperare a vederii după o leziune. Un scor brut de la 0-100 este calculat pe baza VA inițială post leziune, a rupturii globului, a endoftalmitei, a penetrării globului, a prezenței dezlipsei de retină și a prezenței defectului pupilar aferent pentru a determina apoi un scor final de 1-5. Acesta poate fi utilizat pentru a determina șansa de recuperare vizuală. Într-un studiu efectuat pe 93 de pacienți cu leziuni penetrante și perforante legate de luptă, modelul OTS a prezis supraviețuirea vizuală (LP sau mai bine) cu o sensibilitate de 94,80% și a prezis absența vederii (NLP) cu o specificitate de 100%. Riscul de endoftalmită ar trebui evaluat (risc mai mare în cazul mediilor rurale, IOFB) și ar trebui să se facă profilaxie cu antibiotice sistemice, topice și/sau intravitreale cu spectru larg care să acopere atât organismele Gram pozitive, cât și cele negative. În mod obișnuit, se utilizează vancomicina și o cefalosporină de generația a treia, cum ar fi ceftazidima. S-a constatat că antibioticele intravitreale profilactice după o reparație chirurgicală reduc riscul de endoftalmită.

Dacă se planifică explorarea chirurgicală, trebuie completat un scut de vulpe, antiemetice, analgezice, antibiotice intravenoase și actualizarea statutului de tetanos. Pacientul trebuie să fie făcut NPO imediat, în vederea pregătirii pentru o intervenție chirurgicală de urgență. Este esențial ca anesteziștii să fie conștienți să nu folosească ketamină în doze mari pentru sedare și să nu folosească succinilcolină pentru paralizie, deoarece aceste medicamente pot crește presiunea intraoculară și pot provoca

Chirurgie

Explorarea globulară trebuie efectuată în cazul suspiciunii de traumatism penetrant, cu o posibilă vitrectomie dacă este prezentă o hemoragie vitreană cu un corp străin intraocular sau un dezlipire de retină. În caz contrar, închiderea globului deschis se face concentrându-se în primul rând pe structurile segmentului anterior, făcându-se toate încercările pentru a readuce ochiul la starea de dinaintea traumei. Orice proceduri ulterioare necesare pentru refacerea segmentului anterior (de exemplu, keratoplastia penetrantă) sunt efectuate la o dată ulterioară, când ochiul este stabil. Orice traumatism al pleoapelor trebuie reparat după repararea leziunii globului, deoarece presiunea exercitată asupra pleoapelor în timpul reparației poate extrude conținutul globului, precum și traumatismul pleoapelor poate îmbunătăți uneori expunerea leziunii globului. și apoi ochiul este urmărit cu atenție cu examene și ecografii până când hemoragia vitreană se rezolvă sau apar indicații pentru vitrectomia pars plana (tracțiune, dezlipire de retină). În cazul ochilor la care cavitatea vitreană a fost violată la prezentare, vitrectomia pars plana se efectuează frecvent pentru a evita dezlipirea de retină prin tracțiune atunci când se observă organizarea vitreului.

Complicații

Un considerent important este riscul de dezlipire de retină, atât în intervalul de timp imediat, cât și după prezentare. Într-o analiză retrospectivă a fișelor, dezlipirea de retină a apărut în 29% din leziunile cu globul deschis. Dintre aceste 29%, 27% s-au desprins în termen de 24 de ore de la repararea primară a globului deschis, 47% s-au desprins în termen de o săptămână și 72% s-au desprins în termen de o lună. Dintre aceștia, factorii de risc pentru dezlipirea de retină după repararea deschisă a globului au inclus prezența hemoragiei vitreene, o zonă mai mare de leziune și o acuitate vizuală mai slabă. Aceeași cohortă de pacienți a fost utilizată pentru a concepe un sistem de scorare a riscului scăzut, moderat și ridicat pentru a prezice acest risc, sistemul Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI).

Ochii trebuie, de asemenea, să fie evaluați pentru scurgerea plăgii postoperator. Într-o analiză, 16% dintre ochi au dezvoltat scurgeri ale plăgii postoperator. Factorii asociați cu un risc mai mare de scurgere a plăgii post-reparație au fost prezentarea întârziată, precum și o plagă de formă stelată. S-a constatat, de asemenea, că scurgerea plăgii reprezintă un risc pentru endoftalmită , care, așa cum s-a discutat anterior, este o altă complicație importantă postoperatorie care poate fi minimizată prin utilizarea de antibiotice profilactice și repararea în termen de 24 de ore de la rană.

Prognostic

Există o serie de factori de risc la prezentarea inițială care pot fi utilizați pentru a prezice prognosticul vizual final în urma unei leziuni oculare penetrante sau perforante. De departe, cel mai predictiv factor de prognostic este acuitatea vizuală inițială la prezentare, precum și leziunea la nivelul zonei III, istoricul transplantului de cornee, prezența RAPD, timpul scurs de la leziune și prezența dezlipsei de retină și/sau a hemoragiei vitreene și a dislocării cristalinului. OTS este, de asemenea, un instrument util pentru a avea o idee despre potențialul de recuperare vizuală.

Este important să fie clar cu pacienții în ceea ce privește gradul de recuperare vizuală și opțiunile viitoare în funcție de tipul de leziune. Transplantul de cornee, extracția traumatică a cataractei cu inserția unui implant de lentilă intraoculară sau alte proceduri ale segmentului posterior pot fi necesare în urma operației inițiale de reparare. Oftalmia simpatică, o uveită granulomatoasă difuză bilaterală care urmează adesea traumatismelor oculare din cauza încălcării privilegiului imunitar al ochiului, este o consecință importantă de luat în considerare. În cazul ochilor cu durere în care recuperarea vizuală este puțin probabilă, trebuie luată în considerare enuclearea sau eviscerarea pentru a preveni lezarea ochiului nevătămat.

1. 1.0 1.1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996 Feb;103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. Leziuni traumatice geriatrice cu globul deschis. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):156-9.
4. 4.0 4.1 American Academy of Ophthalmology, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project.
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6.0 6.1 Mittra RA, Mieler WF. Controverse în managementul leziunilor cu gloanțe deschise care implică segmentul posterior. Survey of Ophthalmology. 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. Ultrasonografia B-scan după repararea globului deschis. Eye (Lond). 2014 Apr;28(4): 381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. Managementul de urgență: leziuni oculare penetrante și corpuri străine intraoculare. Sănătatea oculară comunitară. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. Scorul de traumă oculară (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA. Valoarea predictivă a scorului de traumă oculară în cazul rănilor oculare de luptă cu globul deschis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Endoftalmită în urma rănilor cu gloanțe deschise. Eye (Lond). 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. Antibioticele intravitreale profilactice reduc riscul de endoftalmită post-traumatică după repararea leziunilor deschise ale globului. Acta Ophthalmol. 2018 May;96(3):e361-e365.
13. 13.0 13.1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Detașarea retinei după o leziune deschisă a globului. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333.
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validation of the Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) Score as an Effective Tool for Predicting Retinal Detachment. Ophthalmology. 2017 May;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. Complicații legate de rană și rezultate clinice după repararea deschisă a leziunilor globulare. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Endoftalmită după o leziune deschisă a globului. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. Factori de prognostic pentru rezultatul vederii după repararea chirurgicală a leziunilor deschise ale globului. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dec;59(6):465-70.
18. Fujikawa A, Mohamed YH, Kinoshita H, Matsumoto M, Uematsu M, Tsuiki E, Suzuma K, Kitaoka T. Rezultatele vizuale și factorii de prognostic în leziunile globului deschis. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. Dezvoltarea oftalmiei simpatice în urma unei leziuni a globului. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):2961-6.