Alai

Abstract

Osteonecroza mandibulei la pacienții tratați cu bifosfonați este o complicație relativ rară, dar bine cunoscută în unitățile maxilo-faciale din întreaga lume. S-a speculat că medicația, în special tratamentul cu bifosfonați i.v. pe termen lung, ar putea cauza necroza sterilă a maxilarelor. Scopul acestei revizuiri narative a literaturii de specialitate a fost de a detalia mecanismele patologice care stau la baza acestei afecțiuni și, de asemenea, de a aduna informații actualizate privind incidența, factorii de risc și tratamentul osteonecrozei maxilarului asociate cu bifosfonați. În total, au fost analizate nouăzeci și unu de articole. Toate au fost publicate în reviste recunoscute la nivel internațional, cu sisteme de referenți. Putem concluziona că leziunile necrotice la nivelul maxilarului par să urmeze în urma expunerii osului, de exemplu, după extracțiile dentare, în timp ce alte intervenții, cum ar fi plasarea de implanturi, nu cresc riscul de osteonecroză. Deoarece expunerea la mediul bacterian din cavitatea bucală pare esențială pentru dezvoltarea leziunilor necrotice, credem că această afecțiune este de fapt osteomielită cronică și ar trebui tratată în consecință.

1. Introducere

Primul raport care descrie osteonecroza maxilarului (ONJ) la pacienții care primesc bifosfonați a venit în 2003 . De atunci, această afecțiune, denumită uneori BRONJ (osteonecroza maxilarului legată de bifosfonați), a prezentat un interes crescând din partea medicilor dentiști și a chirurgilor buco-maxilo-faciali. Aceasta este definită ca o zonă de os expus în regiunea maxilo-facială care nu se vindecă în termen de 8 săptămâni la un pacient care primește în prezent medicație cu bifosfonați și care nu a fost supus unor radiații în regiunea cap-gât. Diagnosticul se face, de obicei, clinic. Se crede că este asociat în principal cu terapia cu doze mari de bifosfonat intravenos, dar uneori afecțiunea apare și la pacienții cu tratament osteoporotic cu doze mici. Percepția actuală în rândul medicilor stomatologi și al chirurgilor buco-maxilo-faciali pare să fie că tratamentul cu doze mici de bifosfonați pentru osteoporoză este legat de o incidență crescută a ONJ, în timp ce, pe de altă parte, endocrinologii pot sugera o creștere a prescrierii pentru a diminua incidența fracturilor osteoporotice. Această recenzie își propune să elaboreze mecanismele patogene care stau la baza necrozei maxilarului asociată cu bifosfați, precum și incidența, prevenirea și tratamentul acestei afecțiuni.

2. Metode

Prezenta lucrare este scrisă ca o contribuție de recenzie narativă. Sinteza și analiza datelor: articolele au fost selectate și sortate în funcție de domeniul cheie de interes corespunzător.

3. Rezultate

Au fost incluse nouăzeci și unu de studii, constând în 9 recenzii, 79 de lucrări originale, 2 scrisori și 1 teză.

4. Discuții

4.1. Structura și bioactivitatea bifosfonaților

Bisfosfonații (BPs) sunt medicamente antirezorbante care acționează în mod specific asupra osteoclastelor, menținând astfel densitatea și rezistența osoasă . Medicamentul este utilizat pentru numeroase indicații, inclusiv prevenirea și tratamentul osteoporozei primare și secundare, al hipercalcemiei, al mielomului multiplu și al osteolizei datorate metastazelor osoase și bolii Paget

BP acționează atât asupra osteoblastelor, cât și asupra osteoclastelor. S-a demonstrat in vitro că BPs promovează proliferarea și diferențierea celulelor umane asemănătoare osteoblastelor și inhibă osteoclastele. BPs sunt analogi sintetici cu o legătură P-C-P în locul legăturii P-O-P a pirofosfaților anorganici, care sunt utilizați ca radionuclizi specifici pentru oase în scanările osoase cu tehnețiu 99 m metilen difosfonat (Tc 99 m MDP). Spre deosebire de pirofosfați, bifosfonații sunt rezistenți la descompunerea prin hidroliză enzimatică, ceea ce explică acumularea lor în matricea osoasă și timpul lor de înjumătățire extrem de lung . Structura P-C-P (figura 1) permite un număr mare de variații posibile, în special prin modificarea celor două lanțuri laterale (R1 și R2) ale atomului de carbon. Cele două grupări fosfat sunt esențiale pentru legarea la mineralul osos, cum ar fi hidroxiapatita și, împreună cu lanțul lateral R1, acționează ca un „cârlig osos”. O grupare hidroxil (OH) sau o grupare amino în poziția R1 crește afinitatea pentru calciu și, prin urmare, pentru mineralul osos Figura 1.

Figura 1

Structura chimică a pirofosfatului și a bisfosfonatului. R1 și R2 semnifică lanțurile laterale ale bifosfonatului.

Structura și conformația tridimensională a lanțului lateral R2 determină puterea antirezorbtivă și legarea sporită la hidroxiapatită .

Se știe că bifosfonații care conțin un atom de azot primar bazic într-un lanț alchilic, cum ar fi alendronatul, sunt de 10-100 de ori mai puternici în inhibarea resorbției osoase decât BP de generație anterioară, cum ar fi clodronatul, care nu au această caracteristică. Compușii care conțin azot terțiar, cum ar fi ibandronatul și olpadronatul, sunt și mai puternici în inhibarea resorbției osoase. Risedronatul și zoledronatul se numără printre cei mai puternici BP, care conțin un atom de azot în cadrul unui inel heterociclic .

Absorbția gastrointestinală a BP administrați pe cale orală este scăzută, cu o biodisponibilitate de 0,3-0,7% . Absorbția slabă a BP-urilor poate fi probabil atribuită lipofilicității lor foarte scăzute care împiedică transportul transcelular prin barierele epiteliale. În consecință, BPs trebuie să fie absorbiți pe cale paracelulară, ceea ce înseamnă trecerea prin porii joncțiunilor strânse dintre celulele epiteliale.

Bisfosfonații sunt complet ionizați în sânge la pH fiziologic (7,4). Prin urmare, legarea de proteinele plasmatice este ridicată, de așteptat ca legare de ioni. Lin și colaboratorii au demonstrat că, la șobolani, alendronatul se leagă de albumina serică și această legare pare să fie dependentă de nivelul calciului seric și de pH. S-a constatat că legarea de proteinele plasmatice la om este mai mică, alendronatul prezentând o fracție nelegată de 22%, comparativ cu 4% la șobolani .

Administrarea intravenoasă a unei doze unice de alendronat duce, pe de altă parte, la o acumulare rapidă a acestui medicament în țesutul osos, aproximativ 30% în 5 min și 60% în 1 oră . Timpul de înjumătățire în plasmă este de 1-2 ore, iar această eliminare rapidă se datorează absorbției osoase și clearance-ului renal. Odată încorporați în os, bifosfonații sunt din nou eliberați doar atunci când osul în care a fost depus este resorbit. Prin urmare, rata de turnover osos influențează timpul de înjumătățire a acestui medicament .

Distribuția BP în os este determinată de fluxul sanguin și favorizează depunerea în locurile scheletului supuse resorbției active .

Nici BP administrați pe cale orală sau intravenoasă nu sunt metabolizați la om .

4.2. Mecanism de acțiune

În timpul resorbției osoase, bifosfonații afectează capacitatea osteoclastelor de a forma marginea încrețită, de a adera la suprafața osoasă și de a produce protonii necesari pentru continuarea resorbției osoase .

După absorbția celulară, o trăsătură morfologică caracteristică a osteoclastelor tratate cu bifosfonați este lipsa unei margini încrețite, ceea ce duce la reducerea aderenței la suprafața osoasă. De asemenea, bifosfonații favorizează apoptoza osteoclastelor prin diminuarea dezvoltării și recrutării progenitorilor osteoclastici . Cu toate acestea, în urma expunerii la anumiți bifosfonați, inhibarea fosfatazelor și a enzimelor lizozomale ale pompei de protoni H-ATPase de pompare a protonilor osteoclastei ar putea contribui, de asemenea, la pierderea capacității de resorbție a osteoclastelor .

Clodronatele sunt prima generație de bifosfonați care nu conțin azot, care au pătruns în osteoclaste, s-au încorporat în analogi nehidrolizabili ai adenozin trifosfatului (ATP) și s-au transformat în analogi ai ATP care conțin metilenă (de tip AppCp). Acumularea acestor subproduse toxice interferează cu funcția mitocondrială și, în cele din urmă, duce la apoptoza osteoclastelor .

În schimb, bifosfonații cu conținut de azot (cum ar fi zoledronatul și pamidronatul) acționează prin inhibarea farnesil pirofosfatului (FPP) sintetazei și a geranilgeranil pirofosfatului (GGPP) sintetazei, două enzime cheie în calea mevalonatului. În consecință, întreruperea căii mevalonatului de către bifosfonații cu conținut de azot are ca rezultat afectarea prenilării proteinelor și activarea micilor GTPaze, cum ar fi Ras, Rho, Rac și Cdc42. GTPazele mici sunt proteine de semnalizare importante care reglează morfologia osteoclastelor, dispunerea citoscheletului, ruperea membranei și traficul și supraviețuirea celulară.

S-a sugerat că o altă țintă a BP-urilor ar putea fi osteoblastul, care la rândul său influențează osteoclastele. S-a demonstrat experimental că BPs inhibă expresia receptorului activator al ligandului NF-kappa B (RANK-L) în celulele osteoblastice de șobolan și cresc expresia osteoprotegerinei (OPG) în celulele osteoblastice umane, sugerând că efectul antirezorbtiv al BPs este mediat de influența osteoblastelor asupra semnalizării RANK-L .

4.3. Eliberarea sistemică și locală a bifosfonaților

Diverse studii experimentale au arătat că bifosfonații sistemici reduc pierderea osoasă alveolară . Pe modele animale, mai mulți cercetători au arătat că bifosfonații imobilizați la suprafață îmbunătățesc fixarea mecanică a șuruburilor metalice în ceea ce privește creșterea contactului os-implant și a forței de smulgere . Infuzia sistemică unică de zoledronat a arătat rezultate promițătoare în ceea ce privește fixarea inițială a implanturilor ortopedice fără ciment .

Aplicarea locală a BP în timpul operației totale a articulației a demonstrat că reduce migrarea protezelor metalice, măsurată prin radiostereometrie .

Într-o serie recentă de studii controlate randomizate, tratamentul local al parodontitei cu un gel care conține o concentrație foarte mare de alendronat a reușit să regenereze o mare parte din osul pierdut, în timp ce placebo a avut un efect redus .

În studiul randomizat pe 16 pacienți, un strat subțire de fibrinogen cu eluzie de bifosfonat a îmbunătățit fixarea implanturilor dentare în osul uman Abtahi et al. . Eficacitatea administrării topice de bifosfonați în terapia implanturilor a fost investigată de Zuffetti et al. . Până la urmărirea de 5 ani, nu a fost înregistrat niciun eșec al implantului în grupul de testare.

4.4. Osteonecroza maxilarului (ONJ)

În mod istoric, osteonecroza maxilarului (ONJ) a fost raportată pentru prima dată prin expunerea profesională la fosfor alb, care a fost numită „falcă de fosfor” . ONJ s-a întâlnit și în osteopetroză, o boală ereditară rară cu afectarea resorbției și remodelării osoase . Mai recent, ONJ este definită ca o complicație a radioterapiei capului și gâtului . Definiția ONJ constă în nevindecarea maxilarului expus pentru mai mult de 8 săptămâni la pacienții care primesc BP și fără radioterapie locală. Din punct de vedere clinic, boala se prezintă ca un os alveolar expus care devine evident în urma unei proceduri chirurgicale, cum ar fi extracția dinților sau terapia parodontală Figura 2.

Figura 2

Osul necrotic expus după extracția dinților la un pacient tratat cu i.v. acid zoledronic.

Semnele și simptomele care pot apărea înainte de dezvoltarea osteonecrozei detectabile clinic includ durerea, mobilitatea dinților, umflarea mucoaselor, eritemul și ulcerația. Incidența ONJ în cazurile de malignitate osoasă, tratate în principal cu doze mari de bifosfonați intravenos, este de aproximativ 1-12% .

Wang și colaboratorii au constatat că incidența ONJ a fost de cel puțin 3,8% la pacienții cu mielom multiplu, de 2,5% la pacienții cu cancer de sân și de 2,9% la pacienții cu cancer de prostată. În osteoporoză, osteonecroza maxilarului asociată cu bifosfonați este rară și este posibil ca incidența să nu fie mai mare decât incidența naturală de fond. Studiile epidemiologice au indicat o incidență estimată la mai puțin de 1 caz la 100 000 de persoane-an de expunere la bifosfonați pe cale orală.

4.5. Patogenie

Etiologia ONJ rămâne incertă. Inițial, când afecțiunea a fost denumită osteonecroza maxilarului legată de bifosfonați (BRONJ), asemănările sale cu osteonecroza indusă de radiații au condus la presupunerea că afecțiunea a debutat cu o necroză sterilă a osului maxilarului. Prin urmare, termenul de osteonecroză a fost folosit, altfel rezervat pentru moartea sterilă a osului, de obicei din cauza afectării aportului sanguin. La acea vreme, s-a speculat că BP ar putea cauza osteonecroza prin efecte asupra vaselor de sânge din os, posibil prin inhibarea creșterii endoteliale vasculare .

Mai târziu, s-a sugerat că afecțiunea nu începe ca o formă de osteonecroză clasică, ci de fapt osteomielită de la început .

Contaminarea bacteriană cu Actinomyces și Staphylococcus poate juca un rol în menținerea rănilor osteomielitice și, deoarece țesutul osos maxilo-facial care conține BP se va resorbi lent, este de conceput că osul contaminat nu poate fi îndepărtat suficient de repede pentru a preveni dezvoltarea osteomielitei cronice. Această opinie este susținută de faptul că leziuni similare apar după tratamentul cu anticorpi anti-RANK-L care reduce recrutarea osteoclastelor . Astfel, se pare că activitatea resorbtivă redusă este un factor cheie din spatele capacității de vindecare deficitară a acestor leziuni .

Sugerăm ca termenul BRONJ să fie evitat și înlocuit cu termenul de osteomielită a maxilarului asociată cu bifosfonați, BAOJ, care reflectă mai bine etiologia afecțiunilor.

Antibioticele pot preveni dezvoltarea leziunilor asemănătoare ONJ într-un model de șobolan . O sută douăzeci de animale au fost supuse extracției dentare și au primit o combinație de dexametazonă și pamidronat în diferite perioade de timp. Animalele care au primit același tratament, cu excepția adăugării de penicilină, au prezentat de patru ori mai puține leziuni de tip ONJ decât celălalt grup. Nu există niciun studiu clinic privind utilizarea de antibiotice asociate cu ONJ. Cu toate acestea, în situația clinică, antibioticele își au utilitatea, deoarece afecțiunea este considerată osteomielită a maxilarului.

Rolul antiangiogenic al bifosfonatului este încă neclar și ONJ continuă în ciuda utilizării antibioticelor în unele cazuri. O explicație ar putea fi faptul că contaminarea bacteriană întreține osteomielita cronică a maxilarelor. O altă explicație este poate microcirculația redusă a gingiei care face ca țesutul moale să nu se poată vindeca.

Corticosteroizii și chimioterapicele au fost sugerate ca factori care pot predispune la ONJ sau pot crește riscul de a dezvolta ONJ; durata tratamentului cu BP pare, de asemenea, să fie legată de probabilitatea de a dezvolta necroză, cu regimuri de tratament mai lungi asociate cu un risc mai mare . Timpul de apariție a osteonecrozei după tratamentul cu zoledronat i.v. a fost în medie de 1,8 ani, după tratamentul cu pamidronat i.v. 2 .8 ani, iar după terapia cu BP pe cale orală, precum alendronatul, timpul mediu a fost de 4,6 ani .

Numeroase studii au explorat efectul toxic al BP-urilor asupra unei varietăți de celule epiteliale . Există o documentație clară a toxicității bisfosfonaților asupra epiteliilor gastrointestinale . S-a sugerat că concentrațiile ridicate de bifosfonat în cavitatea bucală (țesut osos) perturbă mucoasa bucală . Eșecul vindecării țesutului moale poate provoca o infecție secundară a osului subiacent. Cu toate acestea, această teorie nu a fost încă acceptată de către cercetători. Recent, într-un model de ONJ la șobolani, în urma extracției dentare, o doză mare de alendronat (200 μg/kg) nu a provocat leziuni asemănătoare ONJ . Atunci când a fost calculată ca doză per greutate corporală pe zi, doza la șobolan a fost de 100 de ori mai mare decât doza la om.

4.6. Caracteristici clinice

Alimentarea cu sânge a osului cortical provine din periost și suprafața osoasă expusă indică necroză în straturile osoase subiacente. Afecțiunea poate evolua apoi spre o leziune osoasă mai severă cu tulburări nervoase, dinți mobili, fistule și în final fractură . Durerea este frecventă, iar aceste semne și simptome sunt adesea evidente la pacienții cu osteomielită osoasă maxilară care nu sunt sub tratament cu BP. Radiografiile pot arăta os sclerotic, lamina dura sclerotică în jurul dinților individuali și ligamente parodontale lărgite, dar nu există niciun raport publicat care să indice caracteristici specifice pentru osteomielita asociată cu BP .

4.7. Incidența

Incidența osteomielitei asociate BP poate fi împărțită în 2 grupe: pacienții cu cancer tratați cu doze mari de i.v. și pacienții osteoporotici. Într-o analiză sistematică, Kahn și colab. au constatat că, pentru primul grup, incidența cumulativă a variat de la 1% la 12% după 36 de luni de tratament . Cu toate acestea, cele mai multe dintre cazurile raportate au fost legate de utilizarea intravenoasă a bifosfonaților (acid zoledronic și pamidronic) pentru a controla boala osoasă metastatică sau mielomul multiplu. Incidența ONJ în aceste studii variază între 4 și 10%, iar timpul mediu de apariție variază între 1 și 3 ani .

Osteoporoza este o afecțiune frecventă și costisitoare care afectează calitatea vieții . Se estimează că 10 milioane de persoane (cu vârsta >50 de ani) din Statele Unite au osteoporoză, până în 2010 . Puține studii au raportat prevalența ONJ la persoanele care primesc exclusiv tratament oral cu bifosfonați. Niciun caz de ONJ nu a fost raportat de Felsenberg et al. printre studiile clinice care au implicat aproape 17000 de pacienți . Autorii au estimat că rata de raportare a ONJ la nivel mondial este de <3/100.000 de ani de expunere . La pacienții cu osteoporoză, prin analiză sistemică, Kahn et al. au estimat că incidența ONJ este <1 caz la 100.000 de ani-personă de expunere . Constatări similare au fost raportate de către cercetătorii germani, determinate de cazurile capturate de un registru central german . Prin utilizarea metodei de supraveghere postcomercializare, Abtahi et al. au identificat un caz de ONJ în rândul a 952 de pacienți, care primiseră tratament cronic cu bifosfonați pe cale orală . Mai mult decât atât, aceste constatări contrastează cu cele ale unui studiu australian, care a identificat cazurile de ONJ prin sondaj la nivel național al chirurgilor maxilo-faciali .

Dezvoltatorul pentru dezvoltarea osului necrotic la pacienții tratați cu BP pare să fie extracțiile dentare. O analiză a 114 cazuri de ONJ asociate cu BP în Australia a arătat că 73% dintre cazuri au apărut după extracții dentare. Frecvența ONJ la pacienții osteoporotici tratați cu BP a fost de 0,01%-0,04%, iar dacă au avut loc extracții dentare de 0,09%-0,34%. La pacienții tratați cu BP pentru tumori osoase maligne, incidența a fost de 0,33%-1,15%, iar după extracții dentare 6,7%-9,1% .

4,8. Factori de risc

Există factori de risc generali și locali pentru apariția ONJ.

Factori de risc generali includ tumorile maligne, chimioterapia, tratamentul cu glucocorticoizi și tratamentul cu doze mari sau pe termen lung cu bifosfonați .

Factori de risc locali includ caracteristici anatomice în care osul cortical proeminent cu acoperire subțire a mucoasei, cum ar fi tori și exostoze, implică un risc mai mare de necroză, precum și boala parodontală, orice intervenție chirurgicală care rupe mucoasa, în special extracțiile dentare . Într-un studiu experimental realizat de Abtahi și colaboratorii , s-a demonstrat că acoperirea imediată a țesuturilor moi după extracția dentară a prevenit complet ONJ, în timp ce toate locurile neacoperite au dezvoltat ONJ la șobolanii osteoporotici tratați cu alendronat, Figura 3.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 3

Secțiuni histologice care arată regiunea celui de-al doilea molar la 14 zile de la extracție la masculi Sprague-Dawley de șobolan. (a) Șobolan martor fără tratament, (b) BP tratat cu acoperire și (c) BP tratat fără acoperire. Notați țesutul necrotic.

Utilizarea de bifosfonați este asociată cu dezvoltarea ONJ la unii pacienți. Durata de expunere pare a fi cel mai important factor de risc pentru această complicație, cu un interval estimat de la 1,6 la 4,7 ani, în funcție de tipul de BPs . Ulterior apariției ONJ, durata minimă de utilizare a fost raportată ca fiind de 6 luni . Barasch și colaboratorii au arătat că riscul de apariție a ONJ începe în termen de 2 ani de la tratament, atât pentru pacienții cu cancer, cât și pentru cei care nu suferă de cancer, demonstrând că și bifosfonații mai puțin puternici sunt legați de ONJ după o perioadă de tratament relativ scurtă . Mai mult, pentru pacienții necanceroși, acest risc pare să crească substanțial după 5 ani. Acest lucru evidențiază importanța suspendării tratamentului după 5 ani de tratament. Într-un studiu prospectiv realizat de Bamias et al. a fost studiată incidența ONJ în rândul pacienților tratați cu bifosfonați pentru metastaze osoase. Incidența ONJ a crescut odată cu timpul de expunere, de la 1,5% în rândul pacienților tratați timp de 4 până la 12 luni până la 7,7% pentru tratamentul timp de 37 până la 48 de luni .

4.9. Bifosfonații și terapia orală cu implanturi

Într-o revizuire sistematică din 2009, Madrid și Sanz au inclus studii în care pacienții au urmat un tratament cu BP timp de 1-4 ani înainte de plasarea implantului. Niciunul dintre pacienți nu a dezvoltat osteonecroză până la 36 de luni postoperator, iar rata de supraviețuire a implantului a variat între 95 și 100%. Acest lucru poate indica faptul că osul expus/neacoperit este necesar pentru invazia bacteriană și un proces osteomielitic.

În plus, într-un studiu din 2010, Koka și colaboratorii au constatat rate ridicate de supraviețuire a implanturilor atât pentru utilizatorii de bifosfonați, cât și pentru neutilizatorii acestora la femeile aflate în postmenopauză.

4.10. Tratament

Strategia optimă de tratament pentru ONJ nu a fost încă stabilită. Încetarea tratamentului BP nu va fi suficientă. Se recomandă o abordare în echipă multidisciplinară pentru evaluarea și managementul afecțiunilor, incluzând un dentist, un chirurg buco-maxilo-facial și un oncolog. În stadiile incipiente, debridarea și acoperirea chirurgicală au fost de succes . Oxigenul hiperbaric (HBO) este o terapie adjuvantă eficientă în situațiile în care vindecarea normală a rănilor este afectată, iar efectele terapiei HBO au fost discutate de mai mulți cercetători . Autorii au arătat că la pacienții cu ONJ, terapia adjuvantă cu HBO2 a avut remisiune sau ameliorare la peste 62,5% dintre pacienți. Terapia cu laser la intensitate scăzută a fost raportată pentru tratamentul ONJ prin îmbunătățirea procesului reparator, creșterea indicelui osteoblastic și stimularea creșterii capilarelor limfatice și sanguine .

Oteotomiile segmentare sunt recomandate doar pentru cazurile severe , din cauza nivelurilor relativ ridicate de morbiditate și a deteriorării calității vieții pacienților .

Într-un studiu realizat de Holzinger și colab. , 108 pacienți cu terapie cu bifosfonați au fost supuși unei intervenții chirurgicale și 88 de pacienți au fost urmăriți pentru o perioadă medie de 337 de zile. Tratamentul chirurgical a îmbunătățit distribuția stadiilor de la 19% stadiu I, 56% stadiu II și 25% stadiu III la 59% mucoasă intactă, 19% stadiu I și 13% stadiu II și 8% stadiu III. Îmbunătățirea stadiului bolii obținută prin intervenție chirurgicală a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Cu toate acestea, alegerea între intervenția chirurgicală și terapia conservatoare este o problemă dificilă și trebuie făcută în mod individual.

Recent au existat discuții cu privire la aplicabilitatea „vacanțelor medicamentoase” pentru a minimiza expunerea pe termen lung la bifosfonați și pentru a evita evenimentele adverse potențiale, cum ar fi ONJ. Cu toate acestea, având în vedere timpul de înjumătățire îndelungat al bifosfonaților în os (măsurat în ani), nu se știe dacă întreruperea temporară a tratamentului cu acești agenți ar reduce sau nu riscurile asociate. Aceste întrebări necesită studii suplimentare.

Antibiotice: Trebuie prelevate probe pentru testare de cultură și sensibilitate înainte de începerea tratamentului ab. În mod tradițional, antibioticele de elecție pentru tratarea osteomielitei vor include Flucloxacilina sau Clindamicina.

Prevenția este o piatră de temelie pentru reducerea incidenței ONJ și înainte de a începe tratamentul cu BP, pacientul trebuie să fie trimis pentru o evaluare dentară completă pentru a identifica și trata orice sursă potențială de infecție. Începerea tratamentului cu BP trebuie amânată cu 4-6 săptămâni pentru a permite o vindecare osoasă adecvată .

Tratamentul osteonecrozei maxilarului legată de bifosfonați este, în general, dificil. Din acest motiv, prevenția joacă un rol predominant în managementul acestei afecțiuni.

5. Concluzie

Prezenta recenzie narativă, bazată pe lucrări originale experimentale și clinice, precum și pe recenzii anterioare, indică faptul că osteonecroza maxilarului la pacienții tratați cu BP pare să fie declanșată de osul expus și de contaminarea bacteriană ulterioară, de obicei după extracția dentară, și că necroza sterilă a maxilarului este puțin probabilă. Prin urmare, sugerăm că afecțiunea ar putea fi denumită „osteomielita maxilarului asociată cu bifosfonați.”

Conflict de interese

Amândoi autorii au declarat că nu au niciun conflict de interese.