Diagnostic de îngrijire medicală: Exces de volum de lichide
Definiție NANDA: Retenție crescută de lichide izotonice
Caracteristici definitorii: Distensie a venelor jugulare; scăderea hemoglobinei și hematocritului; creștere în greutate pe o perioadă scurtă de timp; modificări ale tiparului respirator, dispnee sau dificultăți de respirație; ortopnee; sunete respiratorii anormale (raluri sau crepitații); congestie pulmonară; revărsare pleurală; aportul depășește debitul; sunet cardiac S3; modificări ale stării psihice; agitație; anxietate; modificări ale tensiunii arteriale; modificări ale presiunii arteriale pulmonare; presiune venoasă centrală crescută; oligurie; azotemie; modificări ale gravității specifice; electroliți modificați; edem, care poate evolua spre anasar; reflex hepatojugular pozitiv
Factori înrudiți: Mecanism de reglare compromis; aport de lichide în exces; aport de sodiu în exces
Rezultatele NOC (Nursing Outcomes Classification)
Etichete NOC sugerate
– Echilibru electrolitic și acido-bazic
– Echilibru de lichide
– Hidratare
Rezultatele clientului
– Rămâne fără edem, efuziune, anascara; greutate adecvată pentru client
– Menține zgomote pulmonare clare; fără semne de dispnee sau ortopnee
– Rămâne fără distensie a venei jugulare, reflex hepatojugular pozitiv și ritm cardiac galopant
– Menține presiunea venoasă centrală, presiunea capilară pulmonară, debitul cardiac și semnele vitale normale
– Menține debitul urinar în limita a 500 ml din aport și osmolalitatea și gravitatea specifică a urinei normale
– Rămâne fără neliniște, anxietate, sau confuzie
– Explică măsurile care pot fi luate pentru a trata sau preveni excesul de volum de lichide, în special restricțiile de lichide și dietetice și medicamentele
– Descrie simptomele care indică necesitatea consultării cu furnizorul de îngrijiri medicale
Intervenții NIC (Clasificarea intervențiilor de nursing)
Etichete NIC sugerate
– Managementul lichidelor
– Monitorizarea lichidelor
Intervenții de nursing și raționamente
– Monitorizează localizarea și extinderea edemului; folosiți o bandă milimetrică în aceeași zonă și la aceeași oră în fiecare zi pentru a măsura edemul la nivelul extremităților. Insuficiența cardiacă și insuficiența renală sunt de obicei asociate cu edemul dependent din cauza presiunii hidrostatice crescute; edemul dependent va determina umflarea picioarelor și picioarelor clienților ambulatori și a regiunii presacrale a clienților aflați în repaus la pat. S-a constatat că edemul dependent demonstrează cea mai mare sensibilitate ca o caracteristică definitorie pentru excesul de volum de lichid (Rios et al, 1991). Edemul generalizat (de exemplu, la nivelul extremităților superioare și al pleoapelor) este asociat cu scăderea presiunii oncotice ca urmare a sindromului nefrotic. Măsurarea extremităților cu o bandă milimetrică este mai precisă decât utilizarea scalei de la 1 la 4 (Metheny, 2000).
– Monitorizați greutatea zilnică pentru creșteri bruște; folosiți același cântar și același tip de îmbrăcăminte la aceeași oră în fiecare zi, de preferință înainte de micul dejun. Modificările greutății corporale reflectă modificări ale volumului fluidelor corporale. Din punct de vedere clinic, este extrem de important să se obțină o greutate corporală exactă a unui client cu dezechilibru de lichide (Metheny, 2000).
– Monitorizați sunetele pulmonare pentru crepitații, monitorizați respirația pentru efort și determinați prezența și severitatea ortopneei. Edemul pulmonar rezultă din deplasarea excesivă de lichid din spațiul vascular în spațiul interstițial pulmonar și în alveole. Edemul pulmonar poate interfera cu schimbul de oxigen-dioxid de carbon la nivelul membranei alveolo-capilare (Metheny, 2000), ducând la dispnee și ortopnee.
– Cu capul patului ridicat la 30 până la 45 de grade, monitorizați venele jugulare pentru distensie în poziție verticală; evaluați dacă există reflex hepatojugular pozitiv. Volumul intravascular crescut determină o distensie a venelor jugulare, chiar și la un client în poziție verticală, și, de asemenea, un reflex hepatojugular pozitiv.
– Monitorizați presiunea venoasă centrală, presiunea arterială medie, presiunea arterei pulmonare, presiunea capilară pulmonară și debitul cardiac; notați și raportați tendințele care indică o creștere a presiunilor în timp. Creșterea volumului vascular cu scăderea contractilității cardiace crește presiunile intravasculare, care se reflectă în parametrii hemodinamici. În timp, această presiune crescută poate duce la insuficiență cardiacă necompensată.
– Monitorizați semnele vitale; notați scăderea tensiunii arteriale, tahicardia și tahipneea. Monitorizați pentru ritmuri de galop. Dacă sunt prezente semne de insuficiență cardiacă, consultați planul de îngrijire medicală pentru Scăderea debitului cardiac. Insuficiența cardiacă are ca rezultat scăderea debitului cardiac și scăderea tensiunii arteriale. Hipoxia tisulară stimulează creșterea ritmului cardiac și respirator.
– Monitorizați osmolalitatea serică, sodiul seric, raportul azot uree din sânge (BUN)/creatinină și hematocritul pentru scăderi. Toate acestea sunt măsuri ale concentrației și vor scădea (cu excepția cazului în prezența insuficienței renale) odată cu creșterea volumului intravascular. La clienții cu insuficiență renală, BUN va crește din cauza scăderii excreției renale.
– Monitorizați aportul și debitul; observați tendințele care reflectă scăderea debitului urinar în raport cu aportul de lichide. Măsurarea precisă a aportului și a debitului este foarte importantă pentru clientul cu suprasolicitare a volumului de lichide.
– Monitorizați comportamentul clientului pentru neliniște, anxietate sau confuzie; utilizați măsurile de siguranță dacă simptomele sunt prezente. Atunci când excesul de volum de lichide compromite debitul cardiac, clientul va prezenta hipoxie tisulară. Țesutul cerebral este extrem de sensibil la hipoxie, iar clientul poate manifesta neliniște și anxietate înainte de apariția oricăror modificări fiziologice. Atunci când excesul de volum de lichid duce la hiponatremie, funcția cerebrală va fi, de asemenea, alterată din cauza edemului cerebral (Fauci et al, 1998).
– Monitorizați apariția unor afecțiuni care cresc riscul clientului de exces de volum de lichid. Cauzele comune sunt insuficiența cardiacă, insuficiența renală și insuficiența hepatică, toate acestea ducând la scăderea ratei de filtrare glomerulară și retenție de lichide. Alte cauze sunt aportul crescut de lichide pe cale orală sau intravenoasă care depășește nivelul rezervei cardiace și renale a clientului, niveluri crescute ale hormonului antidiuretic sau mișcarea fluidului din spațiul interstițial în spațiul intravascular (Fauci et al, 1998). Detectarea timpurie permite instituirea unor măsuri de tratament specifice înainte ca clientul să dezvolte edem pulmonar.
– Furnizați o dietă cu restricție de sodiu, după caz, dacă este comandată. Restricționarea sodiului din dietă va favoriza excreția renală a excesului de lichid. Aveți grijă să evitați hiponatremia. Scăderea sodiului poate fi mai importantă decât restricționarea aportului de lichide (Fauci et al, 1998).
– Monitorizați nivelul albuminei serice și asigurați aportul de proteine, după caz. Albumina serică este principalul contributor la presiunea oncotică serică, care favorizează mișcarea fluidului din spațiul interstițial în spațiul intravascular. Atunci când albumina serică este scăzută, edemul periferic poate fi sever.
– Administrați diureticele prescrise cu ansa, tiazidice și/sau de economisire a potasiului, după caz; acestea pot fi administrate intravenos sau oral. Răspunsurile terapeutice la terapia cu diuretice includ natriureza, diureza, eliminarea edemului, vasodilatația, reducerea presiunilor de umplere cardiacă, scăderea rezistenței vasculaturii renale și creșterea fluxului sanguin renal (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Monitorizați efectele secundare ale tratamentului diuretic: hipotensiune ortostatică (în special dacă clientul primește și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei) și dezechilibre electrolitice și metabolice (hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hiperuricemie și alcaloză metabolică). La clienții care primesc diuretice cu anse sau tiazidice, se va observa dacă există hipokaliemie. La clienții care primesc un diuretic de economisire a potasiului, a se observa hiperkaliemia, în special în cazul administrării concomitente a unui inhibitor ECA. Reducerea tensiunii arteriale ca răspuns la inhibitorii ECA este mai mare în prezența depleției de sodiu și a tratamentului diuretic. Incidența dezechilibrelor electrolitice și metabolice variază între 14% și 60%; cea mai frecventă este hipokaliemia (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Puneți în aplicare restricția de lichide conform ordinului, în special când sodiul seric este scăzut; includeți toate căile de aport. Programați lichidele 24 ore din 24 și includeți tipul de lichide preferat de client. Restricția de lichide poate scădea volumul intravascular și volumul de lucru miocardic. Nu trebuie utilizată o restricție prea zeloasă a fluidelor, deoarece hipovolemia poate agrava insuficiența cardiacă. Într-un studiu, instituirea restricției de lichide, distribuirea de lichide pe o perioadă de 24 de ore și utilizarea unei restricții de lichide atunci când clientul avea hiponatremie au avut toate scoruri ridicate de validitate a conținutului intervenției pentru eticheta de intervenție de gestionare a fluidelor (Cullen, 1992). Implicarea clientului în planificare va spori participarea la restricția de fluide necesară.
– Mențineți cu atenție ritmul tuturor perfuziilor intravenoase. Acest lucru se face pentru a preveni exacerbarea involuntară a excesului de volum de fluide.
– Întoarceți frecvent clienții cu edeme dependente (de exemplu, cel puțin la fiecare 2 ore). Țesutul edematos este vulnerabil la ischemie și ulcere de presiune (Cullen, 1992).
– Asigurați perioade de odihnă programate. Odihna la pat poate induce diureza legată de diminuarea bazinului venos periferic, ceea ce duce la creșterea volumului intravascular și a ratei de filtrare glomerulară (Metheny, 2000).
– Promovați o imagine corporală pozitivă și o bună stimă de sine. Edemul vizibil poate altera imaginea corporală a clientului (Cullen, 1992). Consultați planul de îngrijire pentru Imagine corporală perturbată.
– Consultați medicul dacă semnele și simptomele de exces de volum de lichid persistă sau se agravează. Deoarece excesul de volum de lichid poate duce la edem pulmonar, acesta trebuie tratat prompt și agresiv (Fauci et al, 1998).
Geriatrie
– Recunoașteți că prezența factorilor de risc pentru excesul de volum de lichid este deosebit de gravă la vârstnici. Scăderea debitului cardiac și a volumului cerebral sunt modificări normale ale îmbătrânirii care cresc riscul de exces de volum de lichid (Metheny, 2000).
Intervenții de îngrijire la domiciliu
– Evaluați cunoștințele clientului și ale familiei cu privire la procesul bolii care cauzează excesul de volum de lichide. Învățați despre procesul bolii și complicațiile excesului de volum de lichid, inclusiv când trebuie să contactați medicul. Cunoașterea bolii și a complicațiilor promovează detectarea timpurie și intervenția pentru problemele în așteptare.
– Evaluați cunoștințele și respectarea de către client și familie a regimului medical, inclusiv medicamente, dietă, odihnă și exerciții fizice. Ajutați familia să integreze restricțiile în viața de zi cu zi. Cunoașterea favorizează complianța. Asistența cu integrarea valorilor culturale, în special a celor legate de alimente, cu regimul medical promovează complianța și scăderea riscului de complicații.
– Dacă clientul este limitat la repaus la pat sau are dificultăți de înclinare, urmați recomandările de poziționare menționate anterior.
– Învățați și întăriți cunoașterea medicamentelor. Instruiți clientul să nu folosească medicamente fără prescripție medicală (de exemplu, medicamente dietetice) fără a se consulta mai întâi cu medicul. Instruiți clientul să informeze medicul primar cu privire la medicamentele comandate de alți medici. Există un potențial de interacțiune nedorită între mai multe medicamente, în special atunci când nu se monitorizează utilizarea medicamentelor eliberate fără prescripție medicală și a altor medicamente prescrise.
– Identificați planul de urgență pentru niveluri critice sau cu evoluție rapidă ale excesului de volum de lichid atunci când diureza nu este sigură la domiciliu. Atunci când este scăpat de sub control, excesul de volum de lichid poate pune în pericol viața.
– Învățați despre semnele și simptomele atât ale excesului cât și ale deficitului de volum de lichide și când trebuie să apelați la medic. Echilibrul volumului de lichide se poate schimba rapid cu un tratament agresiv.
Învățarea clientului/familiei
– Descrieți semnele și simptomele excesului de volum de lichide și acțiunile care trebuie întreprinse în cazul apariției acestora. Învățați importanța restricțiilor de lichide și sodiu. Ajutați clientul și familia să elaboreze un program de administrare a lichidelor pe parcursul întregii zile. Consultați dieteticianul în ceea ce privește punerea în aplicare a unei diete sărace în sodiu.
– Învățați cum să luați corect diureticele: luați o doză dimineața și a doua doză (dacă este luată) nu mai târziu de ora 16:00. Ajustați aportul de potasiu, după caz, pentru diureticele care pierd potasiu sau economisesc potasiu. Notați apariția efectelor secundare, cum ar fi slăbiciune, amețeli, crampe musculare, amorțeală și furnicături, confuzie, tulburări de auz, palpitații sau bătăi neregulate ale inimii și hipotensiune posturală. Subliniați necesitatea de a vă consulta cu furnizorul de asistență medicală înainte de a lua medicamente fără prescripție medicală (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).
.