Rezultate
Între ianuarie 1995 și ianuarie 1998, 380 de pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru hernii de disc lombare. 30 dintre aceste cazuri (7%) prezentau sindromul cauda equina cu afectarea sfincteriană a vezicii urinare și a intestinului. 27 au fost pacienți de sex masculin și 3 de sex feminin. Vârsta a variat de la 25 de ani la 60 de ani și 18 pacienți se aflau în decada a 4-a.
Câțiva dintre pacienții noștri au călătorit pe distanțe lungi. Începând din Punjab în nord, Bihar în est și Tamil Nadu și Kerala în sud, Rajasthan în vest. Cu toate acestea, 19 dintre pacienții noștri au venit din Maharashtra (Fig-1). 20 de pacienți au avut antecedente de sindrom sciatic de durere lombară joasă și au prezentat o agravare a durerii împreună cu disfuncție sfincteriană. 10 pacienți au avut pentru prima dată o prezentare acută cu afectare sfincteriană. Niciunul dintre acești pacienți nu fusese supus anterior unei intervenții chirurgicale la nivelul coloanei lombare. La momentul prezentării, 25 aveau sciatică bilaterală, o parte mai gravă decât cealaltă. Doar 5 pacienți aveau sciatică unilaterală. (Cu toate acestea, durerea sciatică a scăzut în intensitate la 14 pacienți pe parcursul bolii). A existat un spectru de simptome legate de afectarea sfincterului.
Se arată distribuția pe state a pacienților
20 au avut retenție urinară și au fost cateterizați la spitalul de trimitere, 6 au avut urgență, 4 au avut ezitare și 3 au avut și incontinență de efort. Intestinele erau incontinente la 8, constipate la 18, normale la 4 pacienți. Toți pacienții de sex masculin aveau eșecul erecției peniene, deși istoricul sexual exact nu a fost posibil în această afecțiune dureroasă. Durata afectării sfincterului a variat de la 2 la 3 luni.
Toți pacienții prezentau caracteristicile clinice ale prolapsului de disc lombar, adică spasm paraspinal și reducerea ridicării piciorului drept. Slăbiciunea motorie la nivelul membrelor inferioare a fost bilaterală, cu o parte mai mult decât cealaltă. Slăbiciunea extensorilor genunchiului a fost la 8, a extensorului halucis longus și a dorsiflexorilor gleznei la 15 și a flexorilor plantari la 10. Un pacient avea paraplegie totală.
Toți pacienții au avut o anumită afectare senzorială perineală care a fost parțială la 8 și completă la 22. Afectarea senzorială la nivelul membrelor inferioare a fost variabilă, fiind la nivelul dermatomului L4 și mai jos la 8, L5 și mai jos la 15 și S1 în 6 cazuri. Într-un caz a fost sub L1 bilateral. Salturile de gleznă bilaterale au fost absente la 22, cele de genunchi la 3 și unilaterale la 3 și cele de genunchi la 2 pacienți. Reflexul semnificativ din punct de vedere clinic referitor la disfuncția sfincteriană a fost reflexul anal superficial, care a fost pierdut la 20 de pacienți și diminuat la 6. Reflexul bulbocavernos nu a putut fi elicitat în mod fiabil la 12 pacienți și a fost absent la 8 pacienți.
22 de pacienți s-au prezentat la medic în termen de 24 de ore de la debutul simptomelor de disfuncție sfincteriană, 4 în termen de 48 de ore, 2 în termen de 2 zile și 2 după o lună. În medie, aceștia au avut două sau mai multe consultații înainte de a ajunge la centrul nostru. Intervalul de timp dintre disfuncția sfincteriană și raportarea la centrul nostru a fost variabil. 2 pacienți au raportat în decurs de 48 de ore, 2 înainte de 7 zile, 17 între 8 și 14 zile, 6 între 15 și 30 de zile, iar 3 dincolo de 1 lună și unul a ajuns după 3 luni de la afectarea sfincteriană.
Radiografia simplă a coloanei lombare a arătat o reducere a spațiului discal la 8 pacienți (27%), implicând astfel o hernie de disc mare. 27 dintre pacienții noștri au fost supuși unei mielografii, care a evidențiat un bloc extradural parțial în 6 cazuri (Fig-2), un bloc intradural în 1 (Fig-3). Și bloc total în 20 de cazuri (Fig-4). Stenoza canalului lombar a fost observată în 5 cazuri. Mielografia tomografică computerizată (CT Myelo) a fost efectuată concomitent la 12 pacienți (Fig-5) și a evidențiat nevizualizarea contrastului la nivelul herniei. În realitate, nu a adus un plus la informațiile furnizate de mielografia lombară. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a fost efectuată în 3 cazuri și a furnizat informații mai precise privind prolapsul de disc (Fig-6). Cel mai frecvent nivel de hernie a fost L4/5 în 15 cazuri, urmat de L3/L4 în 8, L5/S1 în 6 și L1/2 în 1 caz (Tabelul-1).
Mielograma lombară care arată un blocaj parțial al coloanei de contrast la nivelul L4/5
Mielograma lombară care arată un blocaj intradural la L 3-4 nivel
Mielogramă care arată bloc complet al coloanei de contrast la L 4-5 nivel
Mielogramă CT care arată blocarea coloanei de contrast la nivelul L 4-5 din cauza herniei discale mari
MRI care arată o hernie discală mare la nivelul L4-5
TABELUL 1
Incidența herniei de disc la diferite niveluri cu implicarea sfincterului
| Nivelul herniei de disc | Nr. de cazuri | |
|---|---|---|
| L 1 – 2 | 1 | |
| L 2 – 3 | 0 | |
| L 3 – 4 | 8 | |
| L4-…5 | 15 | |
| L5-S1 | 6 |
Chirurgia de urgență a fost efectuată în 24 de cazuri și chirurgia de semi-urgență sau electivă precoce în 6 cazuri, ceea ce înseamnă intervenție chirurgicală în următoarea zi de operație, iar aceștia au fost pacienți cu disfuncție sfincteriană minimă sau cazuri foarte târzii. Toți pacienții au fost supuși la laminectomie și discectomie. S-a constatat un fragment extrudat mare în 23 de cazuri și o hernie mică în 7 cazuri. Hernia de disc a fost găsită posterolaterală în 17 cazuri, centromediană în 13 cazuri. Fragmentul extrudat a fost îndepărtat și spațiul discal a fost curățat de fragmente intradiscale libere în toate cazurile. Îndepărtarea discului a fost extradurală-laterală în 27 de cazuri și transdurală în 3 cazuri. Perioada postoperatorie a fost complicată de sepsisul plăgii la 1 pacient și de infecția tractului urinar la 3. După o perioadă inițială de cateterizare vezicală, pacienții au fost puși pe auto-cateterizare intermitentă. Ameliorarea durerii în urma intervenției chirurgicale a fost constatată în toate cazurile, dar recuperarea neurologică timpurie a funcției sfincteriene a fost observată doar la 6 pacienți.
Toți pacienții au fost urmăriți la 3 luni, 24 de pacienți la 6 luni și 18 la 1 an. Studiul ecografic nu a evidențiat efecte de contrapresiune asupra căilor superioare, dar s-a constatat o cantitate variabilă de urină reziduală postmicțională la pacienții cu afectarea funcțiilor sfincteriene. Biochimia renală a rămas normală în toate cazurile. Studiul urodinamic a putut fi efectuat în 5 cazuri după 6 luni. 2 au prezentat detrusor areflexic, 3 detrusor hiporeflexic, toți au avut pierderea senzației de umplere a vezicii urinare, s-a constatat o presiune uretrală scăzută la 3 și ridicată la 2. Pacienții cu presiune uretrală ridicată au avut mai mult de 50 ml de urină reziduală, iar cei cu presiune scăzută, mai puțin de 50 ml.
6 pacienți s-au recuperat complet la 3 luni. 4 au fost de afectare parțială a sfincterului și 2 cu afectare completă. 7 au prezentat o recuperare parțială și 17 nu au prezentat nicio recuperare semnificativă. La a 6-a lună, alți 6 pacienți s-au recuperat complet și 4 au fost în grupul de recuperare parțială, 14 pacienți au rămas neschimbate. La un an, încă 3 pacienți s-au recuperat parțial, cu toate acestea, 11 pacienți au rămas în grupul de recuperare slabă. Astfel, la sfârșitul unui an, doar 12 pacienți s-au recuperat complet, 7 parțial și 11 nu au avut nicio recuperare, deficitul motor și senzorial la nivelul membrelor inferioare nu s-a ameliorat nici la 6 dintre ei. 4 dintre acești pacienți au fost supuși unei mielografii repetate care a arătat un bloc. Dar explorarea chirurgicală nu a evidențiat nicio hernie de disc, durotomia efectuată a evidențiat aracnoidită care a fost dovedită la examenul histopatologic.
.