INTRODUCERE
Defectele fasciale ale planșeului pelvian, abdominale și abdominale cauzează durere la mulți pacienți, bărbați și femei. Tiparele durerii sunt foarte specifice în funcție de localizare și de tipul de hernie. Cu toate acestea, femeile sunt supuse unui diagnostic și unui tratament întârziat, deoarece se pot prezenta la ginecologii lor cu dureri pelviene cronice datorate unei afecțiuni relegate anterior la disciplina de chirurgie generală. Medicii care tratează pacientele cu dureri pelviene cronice ar trebui să aibă cunoștințe în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul chirurgical al acestor femei.
O hernie este o deschidere anormală sau un defect prin care organele sau țesuturile pot ieși în afară. Mecanismul real prin care aceste defecte produc durere este discutabil. În pofida încarcerării și a ischemiei, majoritatea herniilor dureroase produc durere prin distorsiune mecanică transpusă într-un impuls electrochimic transmis de nervii periferici către sistemul nervos central, unde este percepută.1 Simptomele produse de hernii sunt de obicei dureroase, ascuțite, înțepătoare și radiante. Localizarea durerii este specifică pentru localizarea defectului herniar și a nevralgiei acestuia. Nu toate herniile sunt simptomatice. Într-un studiu, 4 din 54 (7%) hernii inghinale la femei diagnosticate laparoscopic nu produceau niciun simptom.2
Herniile sunt clasificate în funcție de localizarea anatomică: ventrală, inghinală și a planșeului pelvin. Herniile ventrale pot fi spontane sau incizionale. Herniile liniei mediane, epigastrice și ombilicale sunt de obicei ușor de detectat. Hernia Spigeliană este congenitală și apare la nivelul marginii laterale a mușchiului drept abdominal și chiar sub linia semilunară a fasciei rectului posterior. Durerea și sensibilitatea în zona respectivă pot fi însoțite de o masă palpabilă. Pacienții cu hernii ventrale simptomatice se plâng de durere intermitentă ascuțită, agravată de activitate și diminuată prin culcare. Sensibilitatea la examinare este exacerbată dacă pacientul își ridică capul. O hernie incizională se datorează, de obicei, inciziilor pe linia mediană, dar poate fi datorată unei Pfannenstiel. Diagnosticul acestor hernii incizionale transversale poate fi mai dificil. Nevralgia ilioinguinală prin prindere va produce o anamneză și constatări fizice similare.3
Herniile inghinale sunt mult mai dificil de diagnosticat la femei decât la bărbați. Este tipic pentru femei să aibă hernii inghinale nepalpabile sau oculte. Acestea pot fi evaluate în mod adecvat doar laparoscopic.4,5 Diagnosticul este suspectat prin distribuția durerii și sensibilitatea deasupra inelului intern. Simptomele includ durere în partea inferioară a abdomenului sau în zona inghinală la ridicare, tuse și strănut, cu iradiere în labiile mari și coapsa anterioară. Nociceptorii neurologici includ ramura genitală a nervului genitofemural, nervul ilioinguinal, nervul femural sau toate acestea. Pacientele pot avea hernie indirectă, directă, femurală sau o combinație a oricăruia dintre aceste trei.
Hernia inghinală indirectă este cea mai frecventă hernie la femei. Este congenitală și se datorează neînchiderii procesului vaginal. Țesutul iese prin inelul intern și trece prin canalul inghinal pe o distanță variabilă cu ligamentul rotund. Hernia inghinală directă este dobândită și este a doua cea mai frecventă hernie inghinală la femei. Hernia femurală apare mai frecvent la femei decât la bărbați. Ele sunt produse de o proeminență a grăsimii preperitoneale sau a viscerelor prin fascia transversală slabă și în inelul femural și canalul femural.6
Herniile planșeului pelvin includ hernia sciatică, obturatoare, paravezicală și perineală. Toate herniile de planșeu pelvin sunt mai frecvente la femei din cauza intrării pelviene mai largi și a stresului provocat de sarcină, travaliu și naștere. Herniile sciatice rezultă din proeminența unui sac peritoneal prin foramenul sciatic mai mare sau mai mic. Acești pacienți vor avea o sciatică tipică cu un RMN negativ pentru hernie de disc. Constatările la laparoscopie sunt un sac în partea laterală a pelvisului care deviază ureterul medial spre sau pe ligamentul uterosacru. Încarcerarea ovariană poate apărea în aceste defecte.7
Hernia obturatoare rezultă dintr-o proeminență a grăsimii preperitoneale sau a unei anse intestinale prin foramenul obturator, alături de vasele și nervul obturator. Este considerată rară (0,07% din toate herniile), dar este posibil să fie cea mai frecventă în etajul pelvian. Acești pacienți se prezintă cu dureri în partea inferioară a pelvisului și în interiorul coapsei, care iradiază în șold și în spatele genunchiului. Durerea crește atunci când stau în picioare, ridică și încrucișează picioarele. Trei tipuri de hernii obturatoare sunt descrise în funcție de defectul anatomic care este prezent. Tipul I apare atunci când grăsimea preperitoneală și țesutul conjunctiv (pilot tag) intră în orificiul pelvian al canalului. Tipul II determină formarea unei gropițe a peritoneului deasupra canalului, ceea ce duce la formarea unui sac peritoneal gol. Tipul III apare la intrarea unui organ (intestin, ovar sau vezică urinară) care, în cele din urmă, nu reușește să se reducă spontan. O obstrucție parțială sau completă a intestinului subțire a fost, din punct de vedere istoric, responsabilă pentru diagnosticul majorității herniilor obturatoare (88%). Incidența acestor hernii este semnificativ mai mare la femei (6:1) și se poate datora diametrului foraminal mai mare. Obstrucțiile intestinale din cauza herniilor obturatoare sunt de obicei la pacienții vârstnici (vârsta medie 70 de ani), subțiri. Odată cu apariția CT și IRM, diagnosticul acestor hernii de tip III poate avea loc înainte de apariția obstrucției intestinale. O mică proporție de pacienți se poate prezenta doar cu dureri pelviene cronice și nevralgie la nivelul coapsei interne. Diagnosticul se face prin palparea vaginală a foramenului obturator care reproduce simptomele ca urmare a comprimării nervului obturator în tunelul său (semnul Howship-Romberg).6
O hernie paravezicală poate trece prin fosa supravezicală a peretelui abdominal anterior sau în spațiile din jurul vezicii urinare. Creșterea presiunii pelviene inferioare poate fi singurul simptom. Aceste hernii sunt ușor de diagnosticat laparoscopic.6
Herniile perineale sunt extrem de rare și pot fi fie anterioare, fie posterioare mușchiului perineal transversal superficial. Ele pot fi spontane sau pot apărea după rezecția abdominoperineală.6
Tratamentul durerii pelvine cronice datorate herniilor este chirurgical. Acesta poate fi realizat prin tehnici deschise sau laparoscopice. Abordul laparoscopic este fie transabdominal, fie extraperitoneal. Noi favorizăm cu tărie abordarea laparoscopică datorită caracterului său minim invaziv și a capacităților sale diagnostice. În cazul majorității pacienților cu dureri pelvine cronice, traumatismul chirurgical mărește upregulația medulară și potențează neuropatiile și mialgiile reflexe asociate acestora. Mulți pacienți vor avea mai mulți generatori de durere, iar abordarea transabdominală permite diagnosticarea și tratamentul chirurgical concomitent. Cu toate acestea, ușurința tehnică și vizibilitatea îmbunătățită a accesului extraperitoneal la spațiul obturator fac ca această tehnică să fie preferabilă pentru reparațiile herniilor obturatoare.
Recent, preferința noastră pentru tratamentul laparoscopic al herniilor inghinale la femei a fost contestată de un studiu mare, randomizat și controlat, efectuat la pacienți de sex masculin.8 Comparând ratele de recurență și de complicații în cazul reparațiilor deschise și laparoscopice, concluzia a fost că tehnica deschisă dă rezultate superioare. Studiul a subliniat faptul că rezultatele depind de experiență. După ce un chirurg a efectuat un număr mare de operații laparoscopice, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește recurențele sau complicațiile.
O problemă care nu a fost abordată de acest studiu a fost diferența dintre pacienții cu dureri acute și cei cu dureri cronice. Durerea cronică determină o neuroplasticitate complexă, centralizare și neuroupreglare care poate să nu fie observată la pacientul obișnuit cu hernie. Majoritatea pacienților noștri au mai mulți generatori de durere viscerală în plus față de hernii. Printre aceștia se numără endometrioza sau patologiile ovariene și tubare, care necesită tratament împreună cu herniile lor. Prin urmare, acest studiu exclusiv masculin poate avea o valoare limitată pentru cei care tratează durerea pelviană cronică la femei.
Pentru a ne testa ipoteza că durerea herniei ar putea fi tratată eficient prin reparație laparoscopică la femeile cu durere pelviană cronică, am întreprins acest studiu retrospectiv. S-a încercat identificarea preoperatorie a tuturor generatorilor de durere, viscerală și somatică, și evaluarea specifică a rezultatelor tratamentului chirurgical pe baza acelei părți a simptomelor pacientei produse de defectul herniar. Ameliorarea durerii inghinale, sciatice, abdominale și obturatoare specifice locului a fost punctul final pentru tratamentul chirurgical de succes. Ameliorarea dismenoreei concomitente, a dispareuniei, a mialgiei de tensiune a planșeului pelvian, a sindromului colonului iritabil, a vestibulitei vulvare, a vezicii urinare dureroase, a spasmului mușchilor iliopsoas și quadratus lumborum, a punctelor de declanșare și a unei serii de alte patologii au fost evaluate și tratate independent, după cum a fost indicat.