Alai

Femur supracondilar și genunchi

La celălalt capăt al femurului, în regiunea supracondilară, există o cantitate considerabilă de os spongios. Gastrocnemiul trage fragmentul distal în sens posterior. Nervii și vasele sunt aproape de marginea posterioară a osului și pot fi afectate în momentul leziunii. Tratamentul fracturilor femurale supracondilare necesită o reducere pe două planuri în cazul unui stoc osos slab.

Implanturile care pot fi utilizate pentru această fractură includ atât cuie antegrade cât și retrograde. Au fost utilizate numeroase plăci, inclusiv plăci cu lamă, plăci de compresie dinamică, plăci periarticulare, plăci periarticulare blocate și plăci duble. Indiferent de implantul utilizat, fixarea acestor fracturi este dificilă și solicitantă din punct de vedere tehnic. Se poate utiliza fixarea externă, fie ca fixare inițială de întindere, fie ca fixare pe termen lung.

Fracturile supracondilare intertrohanteriene și cominutive cu extensie articulară pot fi tratate cu pacientul în tracțiune. Porțiunea intertrohanteriană a fracturii este fixată provizoriu, iar cuiul este introdus până la nivelul fracturii femurale distale. Freza este continuată până la nivelul fracturii supracondilare. Condilii propriu-ziși sunt apoi fixați cu șuruburi canulate, cu cât mai puțină disecție posibilă. Cuiul este poziționat cât mai aproape de un punct central al condililor femurali, iar fractura este redusă cu ajutorul unor „joy stick-uri”. Menținerea reducerii poate necesita două șuruburi de blocaj antero-posterior și un șurub de blocaj posterior pe măsură ce se avansează cu cuiul. Dacă se acordă o atenție deosebită lungimii cuiului, acesta poate fi avansat direct până la osul subcortical al articulației. La fiecare fractură, se face o reducere de testare înainte de a alina sau de a avansa cuiul.

Vuruburile de blocare sunt folosite pentru a alinia cuiele în fracturile oaselor lungi atunci când canalul cortical normal nu ajută la centralizarea cuiului (Fig. (Fig.5).5). Șuruburile de blocaj sau șuruburile Poller au fost descrise pentru prima dată de Krettek și colab. în 1999.29 Biewener și colab.30 au descris o „metodă palisadă” folosind sârme de Kirschner într-un mod similar. Noi preferăm să folosim șuruburi mai degrabă decât sârme, deoarece migrarea târzie a cuiului este mai puțin probabilă atunci când șuruburile sunt lăsate înăuntru. Scopul blocării șuruburilor este de a obține o fixare în trei puncte prin crearea unui canal îngust și rigid pentru a centraliza cuiul atât în dimensiunea antero-posterioară cât și, dacă este necesar, în cea laterală.

Vuruburile de blocaj pot fi utilizate în femurul proximal și distal. A Vedere anteroposterioară și laterală (B)

În femur, șuruburile de blocare pot fi utilizate în femurul distal atât în plan anteroposterior cât și lateral. Au fost raportate chiar și în femurul proximal pentru a împiedica cuiul să iasă inferior în axul femural. În tibie, acestea sunt utilizate pentru a direcționa cuiul în josul arborelui prin plasarea în planul lateral în apropierea orificiului de inserție. Distal în tibie, ele sunt utilizate în planurile anteroposterior și lateral pentru a centraliza cuiul în tibia distală.31

Utilizarea șuruburilor de blocare necesită o monitorizare atentă a reducerii cu plasarea cuiului. Dacă cuiul începe să migreze dintr-o parte în alta, șuruburile de blocare anteroposterioare pot fi plasate fie folosind mai întâi un știft de ghidare filetat și apoi convertindu-se la un șurub de blocare obișnuit, fie folosind șurubul de blocare propriu-zis. Apoi, cuiul trebuie avansat în timp ce reducerea este menținută de șurub. Șuruburile de blocare nu ar trebui să fie utilizate după ce este plasat cuiul, deoarece corectarea deformării este atunci mult mai dificilă. Prin urmare, orice pierdere de reducere trebuie contracarată cu un șurub de blocare adecvat după îndepărtarea cuiului malaliniat de pe fragmentul în cauză.

După ce s-a luat decizia de a utiliza un dispozitiv intramedular blocat, alegerea implantului este determinată de cantitatea de os disponibil pentru fixare (Fig. (Fig.6).6). Cuiele antegrade și cele retrograde necesită cel puțin 3-5 cm de perete lateral atașat la articulația distală pentru fixare. Alte indicații includ o conminuție ușoară cu o conminuție anterioară sau posterioară minimă în segmentul distal. Poate fi prezentă implicarea condilului femural în plan sagital sau coronal, atâta timp cât fixarea cu șuruburi a condililor nu interferează cu cuiul sau cu șuruburile de blocare. Cuiele intramedulare blocate sunt preferate pentru pacienții la care se dorește o pierdere mai mică de sânge și la care se preferă inciziile mici. Cuiele intramedulare blocate pot fi folosite chiar și pentru a acoperi lacunele în cazul în care există o cantitate semnificativă de pierdere osoasă.

Clujurile femurale antitegrade și retrograde necesită cel puțin 3-5 cm de perete lateral pentru a permite fixarea distală (A). Această măsură este până la crestătura femurală de pe tomografia computerizată (CT) sau radiografia laterală (B)

Contraindicațiile pentru încleierea antegradă includ pacienții care sunt atât de bolnavi încât nu pot fi supuși unei proceduri de 2 până la 3 ore, conminuția severă care se extinde cu 5 cm deasupra crestăturii femurale, fracturile coronare și fracturile în linia șuruburilor de blocare sau de blocare.

Moed și Watson32 au subliniat indicațiile și contraindicațiile pentru încleierea femurală retrogradă în analiza lor din 1999. Aceste indicații nu s-au schimbat de atunci. Ei au remarcat că cele mai bune utilizări pentru această tehnică includ fracturile periprotetice la pacienții cu artroplastie totală de genunchi (cu condiția ca cuiul să treacă prin dispozitivul protetic) și fixarea cu șuruburi de compresie proximală a șoldului. Un alt domeniu important pentru utilizarea acestor cuie este cel al leziunilor plutitoare ale genunchiului. Acest lucru este valabil mai ales la pacienții care se află într-o stare medicală precară, deoarece permite reducerea și fixarea potențial rapidă atât a femurului, cât și a tibiei prin aceeași incizie. Folosim acest cui la pacienții care au fracturi acetabulare sau Pipkin care necesită o abordare posterioară la o dată ulterioară pentru a evita riscul de infecție din cauza plăgii anterioare pentru plasarea cuiului antegrad. De asemenea, am constatat că este util în cazul fracturilor cu leziuni vasculare ipsilaterale, deoarece procedura poate fi efectuată fie înainte, fie după repararea vasculară, fără un risc semnificativ de deteriorare a reparației vasculare. De asemenea, este utilă la femeile însărcinate, atunci când expunerea copilului la radiații trebuie menținută la un nivel minim absolut.

Alte situații speciale pentru utilizarea unui cui femural retrograd sunt obezitatea, fracturile periprotetice și pierderea osoasă, unde cuiele retrograde pot fi folosite pentru a acoperi goluri mari în timp ce se pregătește o alogrefă intercalară (Fig. (Fig.77).33

Contraindicațiile pentru încleierea retrogradă includ conminuția distală marcată, la 4-5 cm de articulație, fracturile femurului proximal la 5 cm sau mai puțin de trohanterul inferior, imaturitatea scheletului, sepsisul genunchiului sau contaminarea marcată de la o plagă deschisă și flexia genunchiului mai mică de 45°, ceea ce face dificilă plasarea prin genunchi. Cuiul are nevoie de cel puțin două șuruburi pentru plasare, iar acestea necesită cel puțin 4 cm de perete osos lateral deasupra crestăturii femurale. Șuruburile de blocaj sunt utile pentru a evita angularea posterioară a fragmentului distal. Șuruburi de blocare suplimentare pot fi, de asemenea, utilizate pentru a ajuta la alinierea cuiului pe măsură ce este plasat pentru a evita o înclinare varus sau valgus, dar este necesar un os anterior și posterior adecvat pentru a menține șuruburile.

Complicațiile raportate ale cuiului retrograd includ o rată de malunion de 16% sau mai mult. Cel mai frecvent tip de malunion este scurtarea în fracturile AO de tip C. Rata de nonunion este de 5%-14%, iar rigiditatea genunchiului este raportată la 0%-10% dintre pacienți. Penetrația articulară (Fig. (Fig.8)8) este o problemă care poate fi evitată din punct de vedere tehnic. Leziunile nervoase și vasculare, tromboza venoasă profundă, embolia pulmonară și infecția au fost, de asemenea, raportate la rate mai mici și probabil că nu sunt legate de implant.

Penetrarea articulației. Această complicație poate fi evitată prin măsurători preoperatorii la tomografia computerizată a genunchiului. Cele mai multe cuie retrograde sau antegrade necesită 4-6 cm de os medial și lateral proximal față de crestătura femurală

Această procedură probabil că nu trebuie făcută dacă nu se poate obține o fixare adecvată pentru a permite o mișcare pasivă continuă timpurie. Există un potențial de leziuni nervoase și vasculare în timpul procedurii. Cuiele însele pot pătrunde în genunchi prin așezarea sau dacă pacientul suportă greutate, ceea ce poate duce la caneluri la nivelul rotulei sau chiar la blocarea rotulei odată ce genunchiul atinge 110° de flexie.32

Tehnica retrogradă se poate face cu pacientul în tracțiune sau fără tracțiune. Ori de câte ori pacientul nu este în tracțiune, trebuie să se aibă grijă și să se obțină ajutor suplimentar pentru a menține lungimea și rotația. Din experiența noastră, odată ce a fost plasat un cui retrograd, este imposibil să se tragă piciorul în lungime; în schimb, trebuie retras cuiul, fractura menținută în lungime și reinserat cuiul.

Pentru că inserarea cuiului se face cu pacientul în decubit dorsal, malalinierea rotațională este o altă problemă care trebuie evitată cu atenție. În mod similar, malalinierea varus și valgus se poate dezvolta din cauza plasării necorespunzătoare a cuiului. Toate aceste probleme potențiale pot fi evitate dacă se acordă o atenție deosebită detaliilor. Această procedură se realizează cel mai bine pe un triunghi sau cu pacientul în tracțiune pe o bară orizontală (Fig. (Fig.9).9). Noi preferăm să folosim tracțiunea scheletului tibial peste o bară transversală pentru fracturile AO de tip C. Acest lucru permite ca alinierea și reducerea să fie verificate înainte de drapare. Porțiunea deschisă a procedurii este minimizată atunci când fractura este menținută redusă în acest mod. Acest lucru facilitează, de asemenea, blocarea proximală, deoarece piciorul este fixat. Dacă se descoperă că nu se poate introduce un cui, este ușor de convertit la o placă laterală blocată fără a schimba poziția pacientului sau drapajul.

Pentru încleierea retrogradă cu pacientul în decubit dorsal, piciorul este plasat peste o bară orizontală, iar tracțiunea scheletului tibial este utilizată pentru a menține controlul lungimii și al rotației. Această tehnică utilizează un număr minim de asistenți. Conversia la fixarea pe placă se poate face fără schimbarea poziției

Complicațiile cu fixarea antegradă sau retrogradă pot fi evitate prin aplicarea tracțiunii scheletice asupra femurului sau tibiei folosind un distractor femural sau un fixator extern pentru a menține femurul la lungime, reducerea la minimum a inciziei pentru a evita sângerarea și formarea cicatricilor, poziționarea piciorului pentru a permite o reducere cât mai ușoară cu un număr cât mai mic de persoane și utilizarea unor bețe de bucurie constând în sârme de ghidare filetate sau șuruburi pentru a ajuta la reducerea fragmentelor.

Fracturile T-condilare necesită mai întâi reducerea articulației cu șuruburi canulate. Au fost descrise aborduri mediale, laterale și transpatellare. Eu prefer un abord tendinos transpatelular, mai degrabă decât un abord medial sau lateral (Fig. (Fig.10),10), deoarece se poate face cu o incizie mai mică și este necesară mai puțină forță pentru a menține alinierea centrală a cuiului. Alegerea abordului atât pentru cuiele femurale, cât și pentru cele tibiale este controversată. Un articol recent al lui Toivanen et al.34 care a comparat ambele metode în cazul fracturilor de tibie nu a indicat nicio diferență în ceea ce privește durerea la nivelul genunchiului în cazul ambelor tehnici.

Cu genunchiul în flexie maximă, un abord prin tendonul transpadular oferă acces direct la fractură și evită poziționarea defectuoasă a cuiului din cauza presiunii tendonului împotriva ghidului, a alezoarelor și a cuiului. Toivanen et al.38 au arătat că acest procedeu nu crește incidența durerii la nivelul genunchiului

Apătura de intrare se face la joncțiunea dintre condilii femurali și crestătura femurală. Acest lucru plasează orificiul într-un punct care ar trebui să afecteze rotula doar cu 100°-120° de flexie. Când cuiul este înfipt în os, gaura se acoperă cu țesut fibros. Numai atunci când cuiul este lăsat mândru există o problemă. Acest lucru este evident prin durere la nivelul genunchiului și blocaj atunci când genunchiul este flectat mai mult de 120°. Pacientul poate observa chiar că trebuie să „lovească” genunchiul pentru a-l elibera.

Se pot folosi șuruburi de blocare dacă este necesară o abordare medială sau laterală pentru a ajuta la alinierea cuiului în timpul inserției. Cuiul trebuie avansat până la nivelul trohanterului mic, iar șurubul de blocare trebuie plasat în această zonă. Această poziție a fost demonstrată de Riina al. ca fiind cea mai sigură pentru a evita deteriorarea axială a nervilor femurali sau sciatici și a arterei femurale.35 Poziția proximală sau distală prezintă un risc mai mare de deteriorare a acestor structuri. Preferăm să expunem complet femurul pentru șurubul de blocare proximal decât să folosim o tehnică percutanată din cauza riscului de a înfășura ramurile nervului femural în burghiu în momentul blocării.

Ca în cazul tuturor cuielor femurale, la finalul procedurii verificăm alinierea, în primul rând lungimea și rotația. Obținem o radiografie pe toată lungimea pentru a ne asigura că fractura a fost complet redusă și că nu am fost înșelați de vizualizarea mică a imaginii. Apoi rotim extern șoldul și obținem fie un film standard, fie o vedere cu intensificator de imagine a gâtului femural sub rotație activă pentru a verifica dacă există fracturi oculte. Genunchiul este solicitat pentru a verifica dacă există leziuni ligamentare. Se simte sau se măsoară tensiunea musculară pentru a verifica dacă există o creștere a presiunii compartimentale. Același protocol este urmat pentru toate procedurile de încleiere a tibiei.

Markmiller et al.36 au comparat rezultatul fracturilor supracondilare tratate cu plăci LISS și cuie femurale retrograde și nu au găsit nicio diferență semnificativă. Acesta a fost un studiu prospectiv al unor pacienți cu traumatisme multiple, dintre care 20 au fost tratați cu plăci LISS și 19 cu cuie. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește rezultatele în ceea ce privește amplitudinea mișcării, neuniunea, malunia, timpul până la unire sau scorul Lysholm-Gillquist al genunchiului la 12 luni. Deoarece acest studiu a fost limitat la 1 an, nu a fost notată rata de îndepărtare a hardware-ului și nu a fost notată durata operației.