INTRODUCERE
Diabet este un factor de risc major pentru bolile cardiovasculare. Pacienții cu boală coronariană (CAD) și diabet zaharat au o mortalitate și o morbiditate mai mare decât pacienții fără diabet. Datele din studii precum UK Prospective Diabetes Study sugerează că un control glicemic foarte bun este asociat cu mai puține evenimente cardiovasculare. Cu toate acestea, un control glicemic strict poate crește riscul de hipoglicemie.
Hipoglicemia este un efect secundar foarte frecvent al insulinoterapiei și, într-o măsură mai mică, al tratamentului cu sulfoniluree. Factorii de risc pentru hipoglicemie severă includ vârsta, durata diabetului, controlul strict al glicemiei, somnul, afectarea conștientizării hipoglicemiei, insuficiența renală, negativitatea C-peptidei și istoricul anterior de hipoglicemie severă.
Hipoglicemia acută provoacă răspunsuri fiziologice pronunțate, ale căror consecințe importante sunt menținerea aportului de glucoză la nivelul creierului și promovarea producției hepatice de glucoză. Fluxul sanguin este crescut către miocard, circulația splanhnică și creier. S-a demonstrat că hipoglicemia și modificările rapide ale glicemiei cresc hormonii contrareglatori, cum ar fi epinefrina și nor-epinefrina, care pot induce vasoconstricție și agregare plachetară, precipitând astfel ischemia miocardică. Activarea autonomă, în principal a sistemului simpatico-suprarenal, are ca rezultat stimularea organelor terminale și eliberarea abundentă de epinefrină care precipită modificările hemodinamice, cum ar fi tahicardia, creșterea tensiunii arteriale sistolice periferice, scăderea tensiunii arteriale centrale și creșterea contractilității miocardice cu o fracție de ejecție crescută. Activitatea crescută a sistemului nervos simpatic și secreția altor hormoni și peptide, cum ar fi puternicul vasoconstrictor endotelină, au efecte pronunțate asupra coagulabilității și vâscozității intravasculare. Vâscozitatea plasmatică crescută apare în timpul hipoglicemiei din cauza creșterii concentrației de eritrocite, în timp ce coagularea este favorizată de activarea plachetară și de o creștere a factorului VIII și a factorului von-Willebrand. Funcțiile endoteliale pot fi compromise în timpul hipoglicemiei din cauza creșterii proteinei C reactive, a mobilizării și activării neutrofilelor și a activării plachetare.
Contractilitatea miocardică crescută indusă de catecolamine poate induce ischemie la nivelul miocardului la pacienții cu CAD. Cererea mai mare de oxigen nu este satisfăcută din cauza nu numai a vaselor rigide, ci și a disfuncției endoteliale cu eșecul vasodilatației.
Diverse studii au arătat că hipoglicemia este asociată cu o prelungire semnificativă a intervalului QT corectat (QTC) la subiecții cu și fără diabet. Aceste modificări sunt probabil observate din cauza eliberării crescute de catecolamine în timpul hipoglicemiei, iar prelungirea QTC, în special, ar putea duce la un risc ridicat de tahicardie ventriculară și moarte subită. Hiperinsulinemia și secreția crescută de catecolamine pot duce la hipokaliemie în timpul hipoglicemiei, potențând astfel anomaliile de repolarizare cardiacă. Aceste efecte pot fi inversate prin β-blocadă și înlocuitori de potasiu.
Nevropatia sau afectarea autonomă cardiovasculară este asociată cu creșterea mortalității. Efectele hipoglicemiei antecedente asupra reglării autonome cardiace pot contribui la apariția evenimentelor cardiace adverse. Anomalii ale variabilității frecvenței cardiace de înaltă și joasă frecvență au fost asociate cu hipoglicemia și creșterea eliberării de catecolamine. Cu toate acestea, alte studii nu au găsit nicio asociere între variabilitatea frecvenței cardiace, hipoglicemie și eliberarea crescută de catecolamine.
Inflamația a fost asociată cu bolile cardiovasculare și cu diabetul. S-a constatat că episoadele de hipoglicemie sunt asociate cu creșterea citokinelor inflamatorii, inclusiv interleukina (IL)-6, IL-8, factorul de necroză tumorală (TNF)-α, proteina C-reactivă și endotelina-1. Aceste citokine inflamatorii determină leziuni endoteliale și anomalii ale coagulării, ceea ce duce la o creștere a evenimentelor cardiovasculare. S-a demonstrat, de asemenea, că citokinele inflamatorii, cum ar fi IL-1, cresc severitatea hipoglicemiei, perpetuând astfel un ciclu de feedback pozitiv. Studiile au sugerat că funcția endotelială poate fi compromisă în timpul hipoglicemiei acute. S-a constatat că rigiditatea peretelui vaselor este crescută în timpul hipoglicemiei la pacienții cu diabet de tip 1 de durată mai lungă decât la cei cu diabet de durată mai scurtă. Astfel, hipoglicemia poate crește riscul de evenimente cardiovasculare, în special la subseturile de pacienți cu diabet de lungă durată. Inflamația și disfuncția endotelială ar putea fi potențial factorii agravanți care contribuie la creșterea riscului cardiovascular în cazul hipoglicemiei severe, în special în subgrupul de pacienți cu boală cardiovasculară preexistentă, diabet și neuropatie autonomă severă.
Este dificil de demonstrat o relație directă între hipoglicemie și evenimentul cardiovascular fatal, deoarece monitorizarea glicemiei și monitorizarea cardiacă sunt rareori efectuate simultan. În studiul ACCORD, s-a observat un exces de decese în brațul de tratament intensiv, ceea ce a dus la întreruperea studiului. În studiul de mai mică amploare efectuat pe veteranii cu diabet de tip 2, Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), s-a constatat că hipoglicemia severă a crescut riscul de evenimente adverse și decese. Au existat multiple rapoarte de caz care asociază angina pectorală cu hipoglicemia. Modificări ECG, inclusiv activitate ectopică, aplatizarea undei T, depresie ST, tahicardie ventriculară și fibrilație atrială, au fost raportate în cazuri de glucoză plasmatică scăzută.
Moartea subită în timpul somnului a fost descrisă la pacienții cu diabet de tip 1, mecanismul fiind o aritmie cardiacă semnificativă indusă de hipoglicemia nocturnă. Mulți dintre acești pacienți nu prezintă la autopsie semne de leziuni neuronale severe induse de hipoglicemie, ceea ce implică faptul că o aritmie cardiacă a fost declanșată de hipoglicemie, ceea ce a dus la moartea subită. În ciuda frecvenței ridicate a hipoglicemiei nocturne la pacienții tineri cu diabet de tip 1, moartea bruscă nocturnă (sindromul „mort în pat”) este rară.
Se acumulează dovezi că hipoglicemia severă poate provoca rezultate cardiovasculare adverse, cum ar fi ischemia miocardică sau aritmia cardiacă. Episoadele de hipoglicemie severă sunt frecvente în timpul tratamentului intensiv în diabetul zaharat de tip 1 și de tip 2, atât în mediul ambulatoriu, cât și în cel spitalicesc. Sunt necesare studii clinice de mai mare amploare pentru a analiza în mod specific asocierea dintre hipoglicemie și evenimentele cardiovasculare și pentru a determina în continuare mecanismul. Provocarea medicilor este de a reduce glicemia la valori normale pentru a diminua riscul de complicații pe termen lung și, în același timp, de a minimiza hipoglicemia și morbiditatea și mortalitatea asociate hipoglicemiei.
.