Este extraordinar faptul că, la mai bine de 100 de ani de la prima descriere a tratamentului hipotiroidismului și de la disponibilitatea actuală a unor teste de diagnosticare rafinate, dezbaterea continuă cu privire la diagnosticul și managementul acestuia. Simptomele insuficienței tiroidiene sunt adesea nespecifice, cum ar fi creșterea în greutate, starea de spirit scăzută și oboseala. Unii pacienți care caută o explicație pentru faptul că se simt „sub așteptări” sunt dezamăgiți atunci când testele funcției tiroidiene sunt normale. Incapabili să accepte că pot exista motive psihosociale pentru simptomele lor, o minoritate vociferantă consideră că hipotiroidismul poate exista cu concentrații serice normale atât ale tiroxinei (T4), cât și ale hormonului de stimulare tiroidiană (TSH).
Ipoteza lor este că un medic nu poate ști dacă o concentrație de T4 liber sau TSH în intervale largi de referință este normală pentru acel individ. Un astfel de argument, susținut de unii medici practicieni rătăciți pentru a justifica prescrierea diverselor combinații de hormoni tiroidieni, nu apreciază sensibilitatea tireotrofului hipofizar, care modifică sinteza și secreția de TSH ca răspuns la modificări minore ale concentrațiilor de hormoni tiroidieni în cadrul intervalelor lor de referință. De exemplu, o reducere a T4 liber de la 20 pmol/l la 15 pmol/l este probabil să provoace o creștere a TSH-ului seric peste limita superioară a intervalului de referință și o creștere incrementală similară a T4 liber pentru a suprima secreția tirotrofului, cu o concentrație serică de TSH rezultată de mai puțin de 0,05 mU/l.1 De fapt, orice abatere semnificativă de la punctul de referință pentru concentrațiile serice de hormoni tiroidieni, care este remarcabil de constantă de la o zi la alta la persoanele sănătoase, va declanșa modificări ale TSH-ului seric.
Constatarea unei TSH serice crescute sau nedetectabile cu concentrații de hormoni tiroidieni în intervalele lor de referință nu este de obicei asociată cu simptome, de unde și baza termenilor nesatisfăcători de hipotiroidism subclinic și hipertiroidism. Este mai bine să le considerăm ca fiind cele mai ușoare forme de insuficiență tiroidiană și, respectiv, tirotoxicoză, mai ales că o proporție variabilă de pacienți cu hipotiroidism subclinic beneficiază de terapie de substituție cu tiroxină2 , iar hipertiroidismul subclinic endogen este un factor de risc recunoscut pentru fibrilația atrială și osteoporoză3.
În schimb, pacienții cu simptome nespecifice de hipotiroidism și concentrații de T4 și TSH fără echivoc normale nu beneficiază de tratamentul cu tiroxină.4 În lucrarea lui Meier et al din acest număr ni se reamintește că în hipotiroidismul primar sever cu TSH seric mai mare de 20 mU/l corelația dintre concentrațiile de TSH și răspunsurile altor organe terminale la un nivel scăzut de T4 seric este slabă (p 311).5 Acest lucru nu trebuie interpretat ca o insensibilitate a tirotrofului, ci ca o epuizare după o stimulare prelungită6; o pierdere aparentă analogă de sensibilitate apare după tratamentul hipertiroidismului, deoarece tirotroful suprimat are nevoie de câteva săptămâni pentru a-și recăpăta capacitatea de reacție la scăderea concentrațiilor serice de hormoni tiroidieni.
Săptămâna trecută, sensibilitatea rafinată a tirotrofului a fost cea care a dus la utilizarea măsurătorilor de TSH seric ca test de primă linie al funcției tiroidiene; un TSH normal indica eutiroidismul, în timp ce doar o concentrație crescută sau suprimată a determinat măsurarea T3 sau T4 sau ambele, pentru a evalua gradul de hipotiroidism sau hipertiroidism7. Această abordare a fost susținută cu tărie de unele laboratoare pentru a limita costurile, însă acestea pot furniza informații înșelătoare. De exemplu, un TSH normal poate fi înregistrat la pacienții cu hipotiroidism profund secundar unei boli hipofizare sau hipotalamice,8 o afecțiune remediabilă care poate avea consecințe grave dacă nu este recunoscută; și, rareori, hipertiroidismul poate fi asociat cu un TSH normal din cauza unei tumori hipofizare, a unei rezistențe la hormoni tiroidieni sau a unei interferențe a dozării.9
Există, de asemenea, dificultatea interpretării unei concentrații serice de TSH în mod izolat. O concentrație la sau aproape de limita superioară a intervalului de referință, în special dacă este asociată cu un T4 liber normal, poate indica o boală tiroidiană autoimună subiacentă. Există un consens pentru tratamentul precoce al unor astfel de pacienți cu tiroxină în cazul în care anticorpii antiperoxidază tiroidiană sunt prezenți în ser, nu pentru că s-ar putea aștepta vreun beneficiu imediat, ci pentru că riscul de insuficiență tiroidiană manifestă în anii viitori este ridicat10 și are sens să se anticipeze morbiditatea mai degrabă decât să se riște pierderea urmăririi.
O altă dificultate în interpretarea concentrațiilor serice de TSH este de a decide ce valoare ar trebui să se urmărească la pacienții care iau substituție cu tiroxină. Nu este suficient să se satisfacă recomandările Asociației americane de tiroidă11 prin simpla restabilire la normal atât a concentrațiilor serice de T4, cât și de TSH, deoarece, din experiența noastră, majoritatea pacienților se simt bine numai cu o doză care are ca rezultat o concentrație de T4 liber normală ridicată și o concentrație de TSH normală scăzută, iar acei pacienți cu simptome persistente în ciuda unor doze „adecvate” de tiroxină12 pot fi ușor subînlocuiți. Unii pacienți ating o stare de bine numai dacă T4 liber este ușor ridicat și TSH scăzută sau nedetectabilă13. Dovezile că această formă exogenă de hipertiroidism subclinic este dăunătoare lipsesc în comparație cu varietatea endogenă asociată cu gușa nodulară,3 și nu este nerezonabil să se permită acestor pacienți să ia o doză mai mare dacă T3 este fără echivoc normală.
Deși potențiala îmbunătățire a stării de bine a pacienților cu hipotiroidism în timpul administrării unei combinații de T3 și T4 este de mare interes,14 cel mai mare avantaj va fi siguranța unei TSH normale în timpul administrării substituției fiziologice, înlăturând anxietatea cu privire la faptul că o cantitate puțin prea mare de tiroxină singură este dăunătoare. Desigur, suntem poate naivi dacă ne gândim că pacienții cu boală tiroidiană autoimună care continuă să se plângă de simptome nespecifice, în ciuda readucerii la normal a concentrațiilor de TSH și T4, pot fi ameliorate prin modificarea dozei și formei de hormoni tiroidieni utilizate pentru tratament. Este foarte posibil ca aceste simptome să apară din cauza bazei inflamatorii cronice a bolii tiroidiene subiacente, dar această poveste este în mare parte nescrisă.
.