Discuție
Clasificarea PALM-COEIN are avantajul de a lua în considerare întreaga gamă de etiologii posibile, dar ar trebui să fie urmată de investigații suplimentare pentru a ajunge la un diagnostic mai precis și mai coerent în grupul de femei în perimenopauză, astfel încât să se excludă bolile organice, în special leziunile precanceroase și cancerele. Profilul demografic și tiparul plângerilor menstruale au fost în concordanță cu alți cercetători . Anovulația cronică este un fenomen predominant în perimenopauză, care este asociat cu un model neregulat și imprevizibil de sângerare care variază în cantitate, durată și caracter. În studiul nostru, componentele PALM și COEIN au contribuit aproape în mod egal pentru AUB atunci când au fost evaluate clinic, AUB-L fiind principalul contributor în grupul PALM. Leiomioamele sunt cunoscute a fi predominante în grupul de vârstă studiat în prezent. În plus, 9,3 % dintre femei erau obeze. Obezitatea, prin creșterea expunerii globale de-a lungul vieții la estrogeni prin aromatizarea periferică a androgenilor suprarenali, crește incidența polipilor, a leiomioamelor și a carcinomului endometrial (risc relativ 3-10 %). Riscul de leiomioame crește cu 21 % pentru fiecare creștere de 10 kg a greutății corporale. Obezitatea s-a dovedit a fi un factor principal de predispoziție pentru AUB .
Chiar dacă histeroscopia și biopsia dirijată reprezintă standardul de aur în activitatea de diagnosticare a AUB, prelevarea de probe endometriale este încă cea mai frecventă practică disponibilă în spitalele publice. Modelul histopatologic al endometrului la femeile cu AUB este destul de variabil în funcție de vârstă, paritate și etnie. Hiperplazia endometrială a fost prezentă în 8,9 % din cazurile noastre, dintre care cele mai multe au fost simple hiperplazii adenomatoase fără atipii (91,3 % cazuri de hiperplazie endometrială) Incidența hiperplaziei endometriale este extrem de variabilă, însă incidența carcinomului endometrial este mică în toate studiile citate.
Leiomiomul ca principală cauză de AUB în perimenopauză este, de asemenea, remarcat de diverși cercetători. Vârsta este cel mai important factor de risc, riscul pe viață la femeile cu vârsta de peste 45 de ani fiind de peste 60 %. O asociere mai mare a AUB este observată în cazul tipului submucos, în comparație cu tipul intramural și subseros .
În anii de perimenopauză, tulburările ovulatorii sunt frecvente din cauza dereglărilor axei hipotalamo-hipofizo-ovare care au ca rezultat dereglări ale maturării foliculare, ovulației sau formării corpului galben, iar ciclurile anovulatorii sunt cele mai frecvente, iar anovulația cronică este asociată cu un model neregulat și imprevizibil de sângerare. Acest lucru explică de ce tulburările ovulatorii s-au dovedit a fi a doua cea mai frecventă cauză de AUB în acest studiu și în majoritatea celorlalte studii.
O altă cauză importantă de AUB a fost AUB-M, adică malignitate și hiperplazie. Acțiunea estrogenică neopusă asupra endometrului în ciclurile anovulare întâlnite la femeile aflate în perimenopauză le predispune la dezvoltarea hiperplaziei și, în cele din urmă, a carcinomului endometrial. În studiul de față, hiperplazia endometrială a reprezentat 8,9 % din cazuri, iar adenocarcinomul 1,2 % din cazuri. Vârsta medie a femeilor cu carcinom endometrial este de 61 de ani, dar 5-30 % din cazuri apar la femeile aflate în premenopauză .
Corelația clinico-patologică a diferitelor componente ale părții PALM și AUB-O împreună cu categoriile AUB-E din COEIN a relevat un număr semnificativ mai mare de cazuri care au cauze structurale (PALM) ale AUB pe bază histopatologică în comparație cu atribuirea clinică a componentei PALM.
La analiza diferitelor categorii, în AUB-P (polip) diferența dintre diagnosticul clinic și cel histopatologic nu a fost semnificativă (p > 0,05). Majoritatea cazurilor au fost polipi cervicali în prezentul studiu, care au putut fi diagnosticați clinic prin examinare per speculum. Această observație diferă de cele ale altora care au constatat că diferența a fost foarte semnificativă în cazul polipilor. Variația poate fi atribuită unui număr mai mare de polipi endometriali în studiul ulterior. Și în studiul de față, histopatologia a identificat un număr mai mare de polipi, deși nu în proporții semnificative.
În AUB-A (adenomioză), diferența dintre diagnosticul clinic și cel histopatologic a fost semnificativă, (p < 0,05). Acest lucru se datorează faptului că simptomele și semnele adenomiozei și ale leiomiomului pot fi atât de asemănătoare încât poate fi imposibil de a le diferenția clinic . Tocmai acest motiv explică diferența dintre diagnosticul clinic și cel histopatologic al unei combinații de AUB-A;L (adenomioză și leiomiom), care a fost foarte semnificativă (p < .01). Această constatare subliniază importanța examenului histologic ca instrument complementar de diagnostic în componenta PALM a AUB. Observația noastră este în concordanță cu altele .
În AUB-L (leiomiom) diferența dintre diagnosticul clinic și cel histopatologic nu a fost semnificativă (p > .05). Explicația poate fi că majoritatea fibromilor simptomatici pot fi diagnosticați cu ușurință prin anamneză și examenul clinic pelvin.
În AUB-M (malignitate și hiperplazie) diferența în diagnosticul clinic și histopatologic a fost foarte semnificativă (p < .01). Acest lucru se datorează faptului că tabloul clinic, inclusiv istoricul menstrual, nu este specific și că examenul bimanual relevă un uter mic obișnuit care nu prezintă nicio abatere evidentă de la cel normal senil în majoritatea cazurilor. O observație similară a fost făcută și de alții . Deși din punct de vedere clinic nu se pot distinge de cauze non-maligne, tumorile maligne genitale au o evoluție prelungită și un prognostic sumbru. Depistarea precoce și gestionarea promptă pot duce la un rezultat mai bun la toate aceste femei. Diferența semnificativă între diagnosticul clinic și cel histopatologic în cazurile de tumori maligne și hiperplazie genitală reiterează rolul complementar al celor două modalități, în care un caz de AUB este clasificat provizoriu într-o categorie, dar după histopatologie poate fi reclasificat, iar în acest proces se pune un diagnostic corect, astfel încât femeia să fie avantajată. Pe măsură ce experiența clinicianului se îmbunătățește în contextul sistemului de clasificare PALM-COEIN, atât în diagnosticul clinic, cât și în cel histopatologic, vor exista rezultate îmbunătățite în sistemul de sănătate al femeilor.
În AUB-O (tulburări ovulatorii), diferența dintre diagnosticul clinic și cel histopatologic nu a fost semnificativă (p > 0,05). Acest lucru se datorează faptului că femeile în perimenopauză au mai multe cicluri anovulatorii. La majoritatea femeilor cu sângerări anovulatorii adevărate, istoricul menstrual singur poate stabili diagnosticul cu suficientă încredere pentru ca tratamentul să poată începe fără evaluări suplimentare de laborator sau imagistice. În cazul sângerărilor menstruale frecvente, neregulate, imprevizibile, care variază în cantitate, durată și caracter și care nu sunt precedate de niciun model recognoscibil sau consecvent de molimă premenstruală sau însoțite de vreo anomalie vizibilă sau palpabilă a tractului genital, nu este dificil de interpretat. În schimb, menstruațiile lunare regulate care sunt abundente sau prelungite sunt mai probabil legate de o cauză anatomică sau de o tulburare de sângerare decât de anovulație.
În AUB-E (tulburări endometriale), diferența dintre diagnosticul clinic și cel histopatologic a fost semnificativă (p < 0,05), cazurile atribuite clinic fiind mai numeroase decât cele depistate prin histopatologie. Acest lucru se poate datora faptului că majoritatea femeilor din această categorie tind să nu aibă o cauză definibilă de AUB. AUB-E este în prezent rezervat ca diagnostic de excludere printre alte cauze de AUB și poate reprezenta o afecțiune endometrială primară. Cele mai multe cazuri de AUB-E par să se datoreze unor perturbări ale căilor metabolice moleculare, cum ar fi cele care implică activitatea fibrinolitică tisulară, prostaglandinele și alți mediatori inflamatori sau vasoactivi. Testele tisulare de rutină specifice, care nu sunt disponibile în prezent, pot duce la o histopatologie negativă în unele cazuri. Dacă vor fi disponibile, aceste teste sofisticate ar putea avea un potențial pentru a stabili un diagnostic mai clar în viitor. Până în prezent, nu sunt disponibile astfel de teste validate pentru uz clinic, pentru a atribui AUB-E ca fiind cauza principală a simptomelor unei femei, astfel încât trebuie să se excludă toate celelalte cauze ale AUB în cadrul examinării clinice, urmate de o confirmare histologică. În studiul de față a existat un număr semnificativ mai mare de cazuri atribuite AUB-E pe motive clinice poate fi justificat de această abordare arbitrară. Dacă nu există confirmarea histologică, clasificarea finală conform diagnosticului patologic poate fi la orice altă categorie de care a aparținut.