Pacienții cu această prezentare clinică au fost considerați ca fiind cei mai asemănători cu alte subgrupuri de pacienți cu eticheta nespecifică de „boală Lyme cronică” și, prin urmare, au fost considerați ca neavând dovezi de infecție activă, netratată cu B. burgdorferi. Ca urmare, etiologia simptomelor lor și orice recomandări pentru tratament rămân controversate. Cu toate acestea, acest grup de pacienți, definit în mod restrâns, cu simptome în curs de desfășurare și o imuno-serologie IgG pozitivă, ar îndeplini criteriile de supraveghere ale CDC pentru boala Lyme „probabilă”. În contextul clinic al lunilor de simptome continue, al lipsei unui diagnostic alternativ, al lipsei unui tratament antibiotic anterior și al unei serologii imunoblot blot IgG pozitive, propunem ca acest grup de pacienți să aibă o boală Lyme tardivă probabilă netratată.
O comparație între pacienții cu boală Lyme tardivă probabilă și cei cu boală Lyme tardivă confirmată din eșantionul nostru arată unele asemănări. Pacienții din ambele grupuri au o reactivitate imunoblot semnificativă la analiza prin imunoblot blot cu IgG, depășind criteriul foarte specific CDC de 5 benzi pentru pozitivitate. Acest model susține puternic expunerea ambelor grupuri la B. burgdorferi și este în concordanță cu un diagnostic de infecție târzie, netratată. Constatarea unei serologii pozitive în sine nu reprezintă un diagnostic de infecție activă, netratată, în cazul unei probabile boli Lyme târzii, deoarece aceasta este prezentă și în faza de convalescență a bolii Lyme rezolvate la aproximativ 40% dintre persoanele care nu sunt niciodată tratate în timpul fazei acute și care nu dezvoltă niciodată manifestări târzii ale bolii Lyme. Cu toate acestea, în contextul unor simptome inexplicabile de altfel, este o ipoteză rezonabilă că simptomele pacienților sunt rezultatul unei infecții cu B. burgdorferi netratate anterior. Prin definiție, boala Lyme tardivă probabilă se caracterizează mai degrabă prin simptome raportate de pacient decât prin semne obiective de boală la examenul fizic, ceea ce distinge acest grup de cei cu artrită Lyme tardivă netratată sau cu boală neurologică. Cu toate acestea, tipul și cronicitatea simptomelor din grupul probabil sunt foarte asemănătoare cu un subset al acestor pacienți descriși într-o serie observațională timpurie de boală Lyme netratată, în care 18% dintre pacienți au dezvoltat dureri periarticulare sau musculo-scheletice timp de până la 6 ani, dar nu au dezvoltat niciodată anomalii articulare obiective . În același studiu, pe lângă semnele obiective ale artritei Lyme, s-au constatat și alte simptome raportate de pacienți, inclusiv oboseală (41%), cefalee (16%), mialgii (9%) și dureri abdominale (9%).
Aceste descrieri timpurii sugerează că distincția dintre simptomele subiective, raportate de pacienți și semnele obiective ale bolii Lyme tardive poate să nu fie absolută. De exemplu, simptomele de durere musculo-scheletală raportate de pacient pot precede apariția sinovitei obiective. În plus, constatarea fizică a umflăturii articulare poate fi intermitentă, astfel încât, la o anumită evaluare a medicului, singura dovadă a bolii Lyme târzii poate fi raportarea simptomelor de către pacient.
În plus, în cazul bolii Lyme târzii probabile, lipsa semnelor de boală timpurie documentate de medic, inclusiv EM, nu este neașteptată și nu anulează neapărat posibilitatea dezvoltării unei infecții târzii. Se știe că, în timpul fazei acute a infecției, este posibil ca EM să nu apară, să nu fie observată sau să fie diagnosticată greșit, permițând pacienților să progreseze spre stadii ulterioare ale bolii . Seriile de pacienți cu artrită Lyme târzie raportează un istoric de EM la 23% dintre pacienți și „boală asemănătoare gripei doar” la 16% dintre pacienți care au precedat diagnosticul de artrită Lyme târzie . În mod interesant, aproximativ o treime dintre pacienții din seria noastră cu boală Lyme tardivă probabilă au raportat un istoric de erupție cutanată la debutul bolii care nu a fost niciodată documentată sau tratată de medic.
Până când relația cauzală dintre simptome și infecție în cazul bolii Lyme tardivă probabilă poate fi dovedită din punct de vedere patologic, medicul practician trebuie să cântărească riscul și beneficiul relativ al tratamentului cu antibiotice la acest grup de pacienți. Constatarea faptului că 8/12 pacienți cu Lyme tardiv probabil tardiv au primit în cele din urmă tratamente cu antibiotice pentru boala Lyme înainte de a fi trimiși ulterior pentru evaluare demonstrează că practica actuală a comunității este adesea de a trata acești pacienți. Abordarea tratamentului pentru acest grup de pacienți nu a fost descrisă în mod clar în literatura medicală, o analiză recentă sugerând că orice beneficiu al tratamentului ar fi puțin probabil. Rezultatul conform căruia 75% dintre pacienții cu boala Lyme târzie probabilă au raportat o ameliorare semnificativă din punct de vedere clinic cu un tratament adecvat pentru boala Lyme este în concordanță cu rezultatele tratamentului în cazul artritei Lyme târzii confirmate, în care 90% dintre pacienți răspund la una sau mai multe cure de antibioterapie. 10% dintre pacienții cu boală Lyme tardivă certă nu răspund complet la antibiotice și sunt descriși ca având artrită Lyme tardivă refractară la antibiotice. Fiziopatologia acestui sindrom nu este bine înțeleasă, deși se propune a fi un proces pe bază autoimună , rolul infecției bacteriene continue în acest proces rămâne în curs de investigare . Rezultatele pe termen lung ale pacienților cu simptome persistente după tratamentul antibiotic al bolii Lyme tardive probabile sunt neclare. În mica noastră serie de cazuri, 4/9 (44%) dintre pacienți au avut o recidivă a simptomelor după tratamentul inițial cu antibiotice, ceea ce sugerează că un subgrup de pacienți cu boală Lyme tardivă probabilă va continua să dezvolte PTLDS. Sunt necesare studii viitoare pentru a evalua modalitățile eficiente de tratament într-un mod controlat.
Eșantionul nostru de boală Lyme tardivă probabilă a prezentat, de asemenea, unele diferențe și unele asemănări în comparație cu pacienții cu PTLDS. Pacienții cu boală Lyme tardivă probabilă au avut rate similare de simptome raportate de pacienți de durere, oboseală și plângeri cognitive ca și pacienții cu PTLDS. Spre deosebire de cei cu PTLDS, grupul nostru de pacienți cu boala Lyme tardivă probabilă nu fusese diagnosticat anterior cu boala Lyme și nici nu fusese tratat anterior cu antibiotice pentru boala Lyme. Ratele mai ridicate de seroreactivitate IgG la pacienții cu boală Lyme tardivă probabilă sunt, de asemenea, în contrast cu pacienții cu PTLDS, care au toți un istoric de boală Lyme timpurie documentată de medic și o reactivitate serologică variabilă. Rata mai mică de seroreactivitate în rândul celor cu PTLDS se explică probabil prin expunerea la antibiotice timpurii și eficiente în timpul infecției acute, despre care se știe că poate estompa răspunsul serologic la infecția cu B. burgdorferi . De asemenea, este, de asemenea, în contrast cu pacienții cu alte diagnostice non-Lyme și cu cei cu simptome inexplicabile din punct de vedere medical, toți aceștia fiind lipsiți de seropozitivitate IgG imunoblot la un nivel care să îndeplinească criteriile de supraveghere CDC pentru boala Lyme. Până când nu va fi disponibil un standard de aur cu sensibilitate ridicată pentru expunerea la B. burgdorferi, procentul de pacienți cu simptome inexplicabile din punct de vedere medical care se datorează expunerii la infecția cu B. burgdorferi va rămâne necunoscut. Din cauza limitărilor serologiei în ceea ce privește documentarea expunerii anterioare la B. burgdorferi în cazul bolii Lyme cu tratament antibiotic timpuriu, definiția de caz pentru PTLDS se bazează pe date clinice. În încercarea de a crește specificitatea, definiția poate pierde din sensibilitate prin excluderea pacienților cu debutul simptomelor la mai mult de 6 luni după tratamentul cu antibiotice sau prin excluderea celor cu afecțiuni preexistente comune, cum ar fi depresia ușoară. Deoarece mulți pacienți fără un diagnostic specific și cu simptome inexplicabile din punct de vedere medical au avut antecedente medicale slab documentate, nu putem exclude faptul că unii ar fi putut avea o boală Lyme precoce nerecunoscută sau nedocumentată care a fost tratată, rezultând în PTLDS nerecunoscută.
Diferențele demografice observate găsite între grupurile de boli din eșantionul nostru justifică, de asemenea, cercetări suplimentare. Predominanța mai tânără, de sex feminin în grupul inexplicabil din punct de vedere medical poate reflecta includerea pacienților cu sindroame precum fibromialgia și sindromul de oboseală cronică, despre care se știe că au o predominanță feminină. Cu toate acestea, rămâne neexplorată posibilitatea ca anumite criterii de includere sau excludere din grup, sau alți factori, cum ar fi modelele de interacțiune cu sistemul de asistență medicală, să fie asociate cu caracteristici demografice specifice.
Recomandările anterioare au afirmat că probabilitatea de pretestare pentru boala Lyme la pacienții fără antecedente de manifestări obiective este prea mică pentru a justifica testarea și tratamentul . Recomandările pentru testarea bolii Lyme la pacienții fără manifestări fizice obiective s-au bazat pe ipoteza că incidența bolii în această populație este scăzută și nu semnificativ mai mare decât în populația generală a unei regiuni cu endemie scăzută-moderată (estimări ale probabilității pre-test de 0,1-0,01%). Rezultatele noastre sugerează că probabilitatea pre-test poate fi semnificativ mai mare decât aceste estimări la pacienții cu simptome care sunt evaluați într-o zonă endemică Lyme; mai aproape de ipoteza de 6% care a fost utilizată pentru pacienții cu simptome asemănătoare fibromialgiei dintr-o regiune cu incidență foarte ridicată. Această ipoteză a unei prevalențe mai mari a bolii conduce la o probabilitate post-test de aproximativ 25%, mai mult decât dublu față de ceea ce a fost raportat în analizele anterioare . În rândul celor cu boală Lyme tardivă probabilă, un istoric de erupție cutanată raportat de pacient sugerează că probabilitatea pre-test a bolii Lyme (și, prin urmare, valoarea predictivă a unui rezultat serologic pozitiv la anumiți pacienți selectați cu antecedente foarte semnificative) poate fi chiar mai mare. Sugerăm că, la pacienții din regiunile endemice Lyme, este rezonabil să se ia în considerare posibilul diagnostic de boală Lyme tardivă probabilă în cazul unei boli inexplicabile și al unor antecedente foarte sugestive de expunere la boala Lyme. Acești pacienți pot beneficia de testarea anticorpilor IgG pentru a confirma expunerea la B. burgdorferi și pentru a sugera posibilitatea unei infecții târzii netratate.
Există mai multe limitări importante ale acestui studiu, iar cercetările viitoare sunt justificate. În primul rând, natura retrospectivă a datelor s-a bazat în mare măsură pe auto-raportarea pacienților, precum și pe rezultatele serologice de la mai multe laboratoare comerciale și pe fișele medicale anterioare de la mai multe cabinete medicale. Din acest motiv, rezultatele testelor pentru alte infecții transmise de căpușe, cum ar fi babesioza, anaplasmoza, ehrlichioza, bartoneloza și rickettsioza. nu au fost, în general, disponibile și nu au fost incluse în acest raport. Insensibilitatea serologiei pentru diagnosticarea timpurie a bolii Lyme și pentru documentarea expunerii la distanță la infecția cu B. burgdorferi ar fi putut duce la o clasificare greșită neintenționată a unui număr necunoscut de cazuri definite în prezent ca fiind inexplicabile din punct de vedere medical și a dus la o subestimare a numărului real de cazuri de boală Lyme sau PTLDS. Extrapolarea constatărilor noastre la pacienții vor boala Lyme tardivă probabilă la numărul mult mai mare de pacienți cu diagnostic de „sindrom”, cum ar fi fibromialgia, sindromul oboselii cronice și simptome inexplicabile din punct de vedere medical, ar trebui să facă obiectul unor investigații viitoare, atunci când vor fi disponibili biomarkeri mai buni pentru boala Lyme și expunerea la B. burgdorferi.
În plus, posibilitatea existenței unor diferențe bazate pe sex în ceea ce privește performanța testelor serologice pentru boala Lyme poate complica și mai mult capacitatea de a stabili expunerea la B. burgdorferi și de a pune un diagnostic precis al bolii Lyme. Există posibilitatea apariției unor prejudecăți de reamintire sau de altă natură, în special în rândul pacienților dornici să eticheteze simptome inexplicabile anterior. În timp ce natura retrospectivă a datelor nu este ideală, am susține că oportunitatea unor studii prospective care să captureze acest subset de pacienți reprezintă o provocare. În cele din urmă, din cauza dimensiunii mici a eșantionului din seria noastră de cazuri, sunt necesare studii suplimentare cu eșantioane de dimensiuni mai mari pentru a vedea dacă constatările noastre sunt reproductibile.
.