Alai

Un bărbat afro-american în vârstă de 42 de ani cu HIV/SIDA, care nu a luat niciun medicament, inclusiv HAART și profilaxia pneumocystis jiroveci din ianuarie 2007, s-a prezentat în august 2007 cu plângeri de dificultăți progresive de respirație, dureri toracice pleuritice în partea dreaptă, tuse neproductivă și febră slabă în ultimele câteva săptămâni. A fost diagnosticat inițial cu HIV în 1999, în timpul spitalizării pentru o pneumonie dobândită în comunitate. Pacientul avea, de asemenea, un istoric de herpes simplex virus facial de tip 2 (HSV-2) care a fost recurent și un istoric de pneumonie cu pneumocystis în iunie 2005. Studiile de laborator anterioare din noiembrie 2006 au evidențiat un număr de limfocite CD4+ de 20 și o încărcătură virală ARN HIV de 65.833 de copii/ml. Era un băutor social și nu consumase niciodată droguri ilicite sau produse din tutun. S-a presupus că virusul HIV a fost dobândit pe cale sexuală.

La evaluarea inițială în departamentul de urgență, era cașectic, dar nu era în suferință acută. Avea febră de 38°C, tensiune arterială de 92/60 mmHg și puls regulat de 85 de bătăi pe minut. Respira cu 20 de respirații pe minut. Saturația oxigenului era de 95% în aerul din cameră, care a scăzut la 90% în timpul ambulației. Nu existau leziuni orale. Gâtul său era suplu. Examinarea plămânilor a evidențiat șuierături expiratorii bilaterale și rare rezonanțe. Examenul cardiac a evidențiat un prim sunet normal, al doilea sunet cu un ritm regulat și niciun murmur. Abdomenul său era moale, nedezlipit, nedistensibil, cu zgomote intestinale normoactive. Extremitățile sale erau calde și pielea era uscată cu multiple ulcere herpetice mici pe urechea stângă și pe partea stângă a feței.

Testele de laborator au evidențiat următoarele concentrații: sodiu 138 mmol/L, potasiu 4.5 mmol/L, clorură 103 mmol/L, bicarbonat 26 mmol/L, BUN 2,9 mmol/L, creatinină 61 μmol/L, glucoză 4,78 mmol/L, globule albe 3,4 × 109/L, neutrofile 86%, hemoglobină 7,1 mmol/L, hematocrit 33%, trombocite 322 × 109/L, LDH 497 U/L, număr de limfocite CD4+ de 2. Radiografia toracică a fost negativă pentru infiltrat (figura 1), dar CT de înaltă rezoluție a toracelui a evidențiat opacitate subtilă a lobului mijlociu drept și a lobului superior drept (figura 2).

Pacientul a fost internat în secția medicală cu un diagnostic de lucru de pneumonie cu pneumocystis. O probă de spută a fost recoltată spontan pentru o cultură de lucru (scor Bartlett: +3). Nu a fost recoltată nicio probă de spută pentru colorații micobacteriene. A fost inițiat un tratament empiric cu trimetoprim-sulfametoxazol (1 comprimat dublu-forte × 3 pe zi) și prednison (40 mg × 2 pe zi). De asemenea, pacientul a fost pus sub tratament pentru HSV cu aciclovir (400 mg × 3 pe zi). Dozele de prednison au fost reduse ca parte a tratamentului inițial pentru pneumonia cu pneumocystis. În a treia zi, testul cu anticorpi fluorescenți direcți pentru Pneumocystis jiroveci a fost negativ, dar cultura a fost pozitivă pentru Bordetella bronchiseptica. Pacientul a fost plasat sub măsuri de precauție împotriva picăturilor; tratamentul a fost schimbat cu levofloxacină (400 mg pe zi). Doza de trimetoprim-sulfametoxazol a fost modificată la (1 comprimat cu o singură doză pe zi) pentru profilaxia pneumocystisului și a început profilaxia cu azitromicină (1200 mg o dată pe săptămână) pentru profilaxia complexului Mycobacterium avium. Ulterior, pacientul s-a ameliorat sub tratament cu levofloxacină, iar în a șaptea zi a fost externat acasă cu levofloxacină, trimetoprim-sulfametoxazol, azitromicină și aciclovir. După unsprezece zile, pacientul a vizitat cabinetul nostru. Pacientul nu avea plângeri, nu avea febră și nici tuse, iar dificultatea de respirație a fost complet rezolvată. În retrospectivă, pacientul a raportat că fusese vizitat de fratele său și de câinele fratelui său la domiciliul său cu aproximativ o săptămână înainte de boală.

.