Publicat în numărul din mai 2013 al revistei Today’s Hospitalist
În timp ce MEDICII de pretutindeni suferă de oboseala alertelor electronice, acest lucru nu a împiedicat Spitalul Universității Colorado din Denver să creeze o nouă – și importantă – alertă pentru a proteja pacienții grav agitați cu delirium.
Articol conex: A quick delirium screen, decembrie 2015.
De anul trecut, o alertă critică apare în sistemul computerizat de introducere a comenzilor al spitalului atunci când medicii comandă haloperidol IV (Haldol) pentru pacienții cu o electrocardiogramă (ECG) recentă care prezintă un QTc de cel puțin 500 msec. (ECG-ul trebuie să fi fost capturat și calculat de fișa medicală electronică a spitalului în ultimele 14 zile.)
Alerta avertizează că haloperidolul IV este contraindicat pentru acești pacienți din cauza riscului de alungire a QT-ului. Ea îi îndeamnă pe medici să își reconsidere alegerea medicației sau calea de administrare a medicamentului.
Cât de reușită este alerta? Conform analizei preliminare, medicii par să o ignore aproximativ jumătate din timp și nu oferă niciun motiv pentru această decizie. Dar, în cealaltă jumătate a timpului, medicii se răzgândesc în privința utilizării medicamentului, reduc doza comandată sau modifică metoda de administrare a acestuia de la injecție intravenoasă la injecție IM.
Sau trec peste recomandarea de reconsiderare, dar menționează un motiv valabil pentru continuarea administrării medicamentului. Pacientul poate fi la sfârșitul vieții și beneficiile medicamentului depășesc riscurile cardiace ale acestuia, de exemplu. Sau medicii pot observa că QTc-ul unui pacient este prelungit în mod fals din cauza faptului că QRS-ul este prelungit.
Și o rată de acceptare de 50% este considerată destul de bună. „Aproximativ 95% dintre alertele noastre trec pe lângă ele”, spune Jonathan Pell, MD, un spitalist care lucrează ca medic de legătură cu IT-ul de sănătate și care a lucrat la proiectul de îmbunătățire a calității haloperidolului intravenos.
„Problema cu algoritmii este că nimic în medicină nu este 100%”, spune Dr. Pell. „Trebuie să ne asigurăm că nu le dăm medicilor o oboseală de alertă până la punctul în care pur și simplu trec pe lângă aceasta pentru că apare prea des.”
Avertizare de tip black-box
Alerta haloperidol IV este o lucrare în curs de desfășurare, spune Dr. Pell, iar toate datele sunt preliminare. El remarcă faptul că ajută faptul că alerta apare doar de cinci până la nouă ori pe lună.
Dar experții care se ocupă de vârstnicii spitalizați sunt de părere că abordarea utilizării greșite a haloperidolului intravenos merită să fie făcută corect. Un obiectiv pe termen scurt, adaugă Dr. Pell, este de a extinde alerta la alte comenzi de medicamente care prelungesc QT.
Efortul Universității din Colorado a început în urmă cu cinci ani, după ce FDA a emis un avertisment de tip black-box care a asociat cu prelungirea QT și torsade de pointes (TdP). Avertismentul a urmat după ceea ce agenția a spus că au fost „cel puțin 28 de rapoarte de caz de prelungire a QT și TdP în literatura medicală, unele cu rezultat fatal.”
Avertismentul a inclus o recomandare de a utiliza monitorizarea ECG la pacienții care primesc medicamentul intravenos. Avertismentul a venit în plus față de faptul că haloperidolul intravenos pentru delirium în orice moment este o utilizare off-label. Cu toate acestea, medicamentul este utilizat în mod obișnuit atunci când pacienții cu delir prezintă agitație severă.
În urma avertismentului de tip „black-box”, Ethan Cumbler, MD, spitalist și director al serviciului de îngrijiri acute pentru vârstnici (ACE) de la Spitalul Universității din Colorado, a început să observe că medicamentul era în continuare utilizat în tot spitalul, uneori chiar și în unitatea ACE. El și câțiva colegi au început să investigheze cât de des era comandat haloperidolul intravenos „și dacă aceste comenzi respectau recomandările experților privind monitorizarea ECG”. Rezultatele lor au fost publicate în ediția din ianuarie 2013 a Journal of the American Geriatrics Society.
Un eveniment niciodată?
Studiul respectiv a constatat că, între 2008 și 2010, mai mult de jumătate (58%) dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani au primit haloperidol IV într-un mod care „nu era în concordanță” cu recomandările experților.
În mod specific, 20% dintre pacienți nu au avut un ECG de bază înainte de prima lor doză. Alți 16% au primit medicamentul chiar dacă ECG-ul lor arăta un QTc de cel puțin 500 msec. Iar în rândul pacienților al căror ECG a arătat un QTc
„moderat prelungit” (450-499 msec), doar 21% au avut un ECG repetat efectuat în decurs de 24 de ore.
Dr. Cumbler notează, de asemenea, că prima doză mediană de haloperidol IV administrată acestor pacienți vârstnici internați a fost de 2 mg, în timp ce unul din cinci a primit o primă doză de 5 mg sau mai mult. Conform opiniei experților, prima doză pentru un pacient vârstnic „dacă se folosește haloperidol IV” ar trebui să fie între 0,5 mg și 1 mg.
Veștile bune? Studiul retrospectiv nu a găsit niciun pacient care să primească haloperidol IV pentru care să existe o legătură directă cu „moartea cardiacă subită, aritmii Torsades, fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară”, spune Dr. Cumbler.
Dar el compară acest efort de prevenire cu cel de prevenire a unei intervenții chirurgicale pe partea greșită. „Creați protecții împotriva amputării piciorului greșit nu pentru că se întâmplă tot timpul”, spune el, „ci pentru că nu ar trebui să se întâmple niciodată.”
Căutarea de alternative
Dr. Cumbler adaugă că tratamentele alternative pentru agitația legată de delir ar trebui să fie terapia de primă linie. Acestea includ prevenirea delirului în primul rând sau „tratarea sau îndepărtarea factorului precipitant”, cum ar fi o nouă infecție, o nouă anomalie electrolitică sau metabolică, sau o frânghie deranjantă sau o linie invazivă. Când un antipsihotic este totuși necesar, spune Dr. Cumbler, o alegere mai bună poate fi o doză orală sau o injecție IM.
„Spitaliștii ar trebui să fie conștienți de avertismentul de tip black-box al FDA și ar trebui să știe care este QTc-ul unui pacient înainte de a prescrie”, spune Dr. Cumbler. Următoarea intervenție evidentă, adaugă el, este tipul de alertă pe care Dr. Pell a ajutat să o implementeze.
„Este posibil ca medicii să comande haloperidol intravenos la un pacient cross-cover cu care nu sunt familiarizați în mijlocul nopții, adesea într-o situație cu o urgență de timp”, spune Dr. Cumbler. „La ora 2 dimineața, când aveți pacienți care își scot toate liniile, nu vă veți aminti o inițiativă educațională. În schimb, trebuie să construiți siguranța în sistem.”
Constituirea alertei potrivite
După Dr. Pell, existența alertei este cu siguranță un bun început. Dar există mai multe întrebări care, în momentul de față, nu au răspunsuri definitive.
Pentru început, medicii din comitetul de sprijinire a deciziilor clinice care lucrează la proiect încă dezbat dacă alerta trebuie să fie o oprire definitivă sau dacă medicii ar trebui să fie capabili să continue să facă clic în drumul lor printr-o comandă de haloperidol intravenos.
Un alt punct de dezbatere este cât de departe în dosarul unui pacient ar trebui să caute computerul un ECG. În prezent, computerul caută în ultimele 14 zile, dar unii membri ai comisiei consideră că este prea mult timp în urmă. În același timp, remarcă Dr. Pell, nu doriți ca computerul să caute doar în ultima zi sau în ultimele două zile și să rateze multe ECG-uri pertinente.
„Vrem să ne uităm suficient de departe în timp pentru a prinde dacă s-a făcut un ECG la un pacient, dar dacă ne uităm în urmă cu mai multe zile, nu avem funcționalitatea de a lua doar ultimul ECG”, spune el. „Acest lucru are de-a face cu limitările sistemului de alertă.”
Deborah Gesensway este o scriitoare independentă care se ocupă de asistența medicală din SUA din Toronto.