Alai

1Introducere

Sângerarea complică adesea evoluția clinică a cirozei. Cel mai frecvent și potențial amenințător de viață loc de sângerare este tractul gastrointestinal. Aceasta ar putea rezulta dintr-o varietate de leziuni, inclusiv varicele gastroesofagiene și gastropatia hipertensivă portală sau alte leziuni întâlnite în populația generală, cum ar fi esofagita, lacrimile Mallory-Weiss și boala ulcerului peptic. Ratele de mortalitate legate de hemoragia gastrointestinală sunt ridicate; până la 30% din episoadele inițiale de hemoragie variceală sunt fatale . Pacienții cu ciroză pot prezenta, de asemenea, hemoragii cutanate sau asociate mucoaselor, inclusiv echimoze, purpură, epistaxis, sângerări gingivale, menoragie și hemoragii asociate cu proceduri invazive, cum ar fi biopsia hepatică. Mult timp, acest risc hemoragic crescut a fost considerat a fi legat de tulburările hemostatice dobândite la pacienții cirotici. De fapt, ficatul sintetizează aproape toți factorii de coagulare, cu excepția factorului VIII. S-a crezut că sinteza redusă a factorilor de coagulare era responsabilă pentru testele de laborator convenționale anormale care explorează activarea globală a coagulării, cum ar fi timpul de protrombină (PT) și tromboplastina parțială activată (aPTT). Cu toate acestea, s-a observat că, în ciuda PT și aPTT prelungite, mulți pacienți cirotici nu prezintă sângerări chiar și după biopsia hepatică sau alte proceduri potențial hemoragice . Mai mult, unii pacienți cirotici prezintă evenimente tromboembolice în ciuda testelor de laborator convenționale anormale. Până în prezent, doar câteva studii au investigat impactul tulburărilor de coagulare asupra riscului de sângerare la pacienții cirotici .

Acest studiu își propune să evalueze relația dintre tulburările hemostatice și riscul de sângerare la pacienții cirotici prin investigarea echilibrului hemostatic la pacienții cirotici cu și fără sângerare în comparație cu martorii.

2Materiale și metode

Studiul a fost efectuat în conformitate cu Declarația de la Helsinki a Asociației Medicale Mondiale și a fost aprobat de comitetul local de etică. Toți pacienții și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză înainte de a fi incluși în studiu.

2.1Populația de pacienți și designul studiului

Cincizeci și unu de pacienți cirotici au constituit grupul de cazuri și 50 de martori sănătoși, potriviți pentru vârstă și sex, au fost incluși într-un studiu transversal. Datele privind episoadele de sângerare, caracteristicile cirozei și medicația au fost extrase din fișele medicale. Severitatea cirozei a fost estimată în funcție de scorul Child Turcotte Pugh. Au fost identificați pacienții care au avut episoade de sângerare în termen de 2 luni înainte sau după includere. Pentru fiecare dintre acești pacienți, au fost determinate locul și gravitatea sângerării. Pacienții care au prezentat sângerări cu deglobulizare (scădere a hemoglobinei de 2g/dl sau mai mult) care au necesitat sau nu o transfuzie au fost considerați ca având hemoragie severă. Criteriile de excludere au fost carcinomul hepatocelular sau orice altă afecțiune malignă, infecția bacteriană, boala inflamatorie cronică, sindromul nefrotic, insuficiența renală, anomalii de coagulare moștenite cunoscute și utilizarea de medicamente anticoagulante sau antiplachetare. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri: grupul (H+) a inclus pacienții care au avut episoade de sângerare și grupul (H-) a inclus pacienții care nu au avut episoade de sângerare.

2.2.2Colectarea sângelui

Proba de sânge a fost prelevată prin puncție venoasă în tuburi de plastic care conțineau citrat de sodiu 3,2% ca anticoagulant în proporție de una până la nouă părți de anticoagulant/sânge. Plasma plachetară săracă (PPP) a fost obținută după o dublă centrifugare a sângelui la 2500×g timp de 15min. PPP a fost aliquotată și congelată la -80°C până la efectuarea testelor de coagulare.

2.3Teste de laborator2.3.1Teste de laborator convenționale

Timpurile de protrombină (PT) și timpul de tromboplastină parțială activată (aPTT) au fost măsurate, respectiv, cu tromboplastina umană (neoplastină, STAGO) și reactivul APTT automatizat (APTT, STAGO). Fibrinogenul a fost măsurat cu (STA fibrinogen, STAGO).

2.3.3.2Factori pro și anticoagulanți

Activitățile factorilor pro și anticoagulanți au fost determinate ca activități funcționale folosind reactivi STAGO: Activitățile factorilor VIII și XII au fost măsurate cu teste standard de coagulare bazate pe aPTT (respectiv cu DEFICIENT VIII și IMMUNODEF XII). Activitățile factorului VII, factorului V și factorului II au fost măsurate cu teste de coagulare bazate pe PT (respectiv cu DEFICIENT VII, DEFICIENT V, IMMUNODEF II). Activitățile proteinei C (PC) și proteinei S (PS) au fost măsurate cu ajutorul testelor de coagulare (STACLOT PC și STACLOT PS). Activitatea antitrombinei (AT) a fost determinată cu ajutorul testului cromogenic (STACHROM AT). Toate testele au fost efectuate pe STA COMPACT MAX (STAGO; Asnières, Franța). Numărarea trombocitelor a fost efectuată pe analizatorul de hematologie (SYSMEX XT 2000i; Cobe, Japonia).

2.3.3.3Generarea de trombină

Generarea de trombină (TG) a fost măsurată prin metoda automată calibrată a trombinei (thrombiniscope-Thermosystem). Coagularea a fost declanșată în PPP după adăugarea de factor tisular 1pmol/L și fosfolipide (reactiv PPP low-STAGO) în două etape: în absența apoi în prezența activatorului proteinei C (PROTAC; STACLOT PC STAGO). Înregistrarea trombinei generate în timp a fost realizată cu un substrat fluorogenic (FLUCAT, STAGO). TG a fost exprimat ca potențial endogen de trombină (ETP) în nmol×min.

2.3.4Bilanțul hemostatic

Bilanțul hemostatic a fost evaluat prin intermediul rapoartelor factor procoagulant/factor anticoagulant și a raportului ETP cu/fără activator PC.

2.4Analiză statistică

Pachetul statistic pentru științe sociale (SPSS) versiunea 21.0 (IBM Corp., Armonk. New York, SUA) a fost utilizat pentru analiza datelor. Datele au fost rezumate ca medie și procent. Grupurile de studiu au fost comparate cu ajutorul testului χ2 pentru variabilele calitative. Testele Student’s t și ANOVA au fost utilizate pentru analiza datelor parametrice. Testele Mann-Whitney U și Kruskal-Wallis H au fost utilizate pentru analiza datelor neparametrice. p-Valoare mai mică sau egală cu 0,05 a fost considerată semnificativă.

3Rezultate

Vârsta medie a pacienților la includere a fost de 57,8 ani (16-91 ani). Vârsta medie la diagnosticul de ciroză a fost de 55 de ani (6-88 de ani). Au fost 24 de bărbați și 27 de femei. Etiologia majoră a cirozei a fost hepatita virală (64,7%). Pacienții au fost clasificați în funcție de scorul Child-Pugh în clasa A la 14 pacienți (27,5%), clasa B la 22 pacienți (43,2%) și clasa C la 15 pacienți (29,3%). Grupul (H+) a inclus 9 pacienți (17,6%). Episoadele de sângerare au fost hemoragie variceală (n=6), hemoragie gastrointestinală secundară ulcerului gastric (n=1) și duodenal (n=1) și gingivoragie (n=1). Hemoragia a fost apreciată ca fiind ușoară sau moderată la 6 pacienți și severă la alți 3 pacienți. Ambele grupuri de pacienți au fost comparabile în ceea ce privește vârsta, sexul și scorul Child-Pugh.

Evident, în ceea ce privește martorii, niciun episod hemoragic nu a avut loc în cele 2 luni înainte sau după includere.

3.1Teste convenționale de laborator

Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește nivelurile medii ale PT, aPTT și fibrinogenului între grupurile (H+) și (H-). Numărul de trombocite a fost semnificativ mai mic la pacienții (H+) decât la pacienții (H-) (p=0,01) (tabelul 1).

3.2Factori procoagulanți și anticoagulanți

Nivelurile medii ale factorilor pro și anticoagulanți au fost semnificativ mai mici la pacienții cirotici care au prezentat episoade de sângerare (H+) decât la martori. Cu toate acestea, factorul VIII a fost semnificativ mai mare la pacienții cirotici decât la martori (166% vs. 94,5%; p=0,045). Nu a existat nicio diferență semnificativă între ambele grupuri (H+) și (H-) în ceea ce privește nivelurile factorilor pro- și anticoagulanți (tabelul 2).

3.3Generarea de trombină

Nu a existat o diferență semnificativă între pacienții (H+) și controale în ceea ce privește nivelul mediu al ETP fără activator PC (716,1 vs. 811nmol×min, respectiv; p=0,5). În prezența activatorului PC, ETP a fost în mod surprinzător mai mare la pacienții (H+) decât la martori (725 vs. 387nmol×min; p=0,05).

Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă între grupurile de pacienți în ceea ce privește ETP cu și fără activator PC.

3.4Bilanțul hemostatic3.4.1Raportul dintre factorii pro- și anticoagulanți

În comparație cu martorii, VIII/factorii anticoagulanți (VIII/PC, VIII/PS, VIII/AT), VII/PC și XII/PC au fost semnificativ mai mari la pacienții (H+). Toate celelalte raporturi au fost aproximativ la aceleași niveluri.

Nu a fost detectată nicio diferență semnificativă în ceea ce privește toate raporturile între pacienții care au avut hemoragii (H+) și cei care nu au avut hemoragii (H-) (tabelul 3).

3.4.2Raportul ETP

Raportul ETP cu/fără activator PC a fost semnificativ mai mare la pacienții (H+) decât la martori (0.97 vs. 0,51; p=0,017) (Fig. 1A).

Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă între grupurile de pacienți în ceea ce privește raportul ETP (Fig. 1B).

4Discuție

Studiul actual a arătat că echilibrul hemostatic evaluat prin raporturile dintre factorii pro- și anticoagulanți și raportul ETP cu/fără activator PC a fost în favoarea unei stări de hipercoagulabilitate chiar și la pacienții cirotici care au prezentat evenimente hemoragice. Atunci când se compară cele două grupuri de pacienți, pacienții cirotici care au avut sângerări au generat aproximativ la fel de multă trombină ca și cei care nu au avut. Din cunoștințele noastre, nu au existat studii publicate care să investigheze impactul testului de generare a trombinei în evaluarea riscului de sângerare în ciroză.

Cu toate acestea, principala limitare a acestui studiu este numărul mic de pacienți cirotici care au prezentat sângerări.

Tendința de sângerare la pacienții cirotici și anume la cei cu boală hepatică avansată a fost susținută de multe observații clinice . Cele mai relevante evenimente hemoragice la astfel de pacienți rezultă din ruperea varicelor esofagiene și din gastropatia hipertensivă portală . Sângerările pot apărea, de asemenea, din cauza acelorași leziuni observate în populația generală, cum ar fi ulcerul peptic, epistaxisul, gingivoragia, vânătăile sau din cauza procedurilor invazive. În studiul nostru, sângerarea variceală a fost cea mai frecventă localizare a hemoragiei, deoarece a apărut la două treimi dintre pacienți.

În mod istoric, s-a presupus că anomaliile hemostatice datorate insuficienței hepatice, cum ar fi PT și aPTT prelungite, reflectă tulburări hemoragice care apar frecvent la pacienții cirotici. Astfel, PT a fost frecvent corectat prin intermediul plasmei proaspete congelate înainte de biopsia hepatică sau de alte proceduri cu potențial hemoragic .

În studiul de față, nu a existat nicio diferență semnificativă între pacienții care au suferit hemoragii și cei care nu au suferit hemoragii în ceea ce privește nivelurile medii ale PT și aPTT. Rezultatele noastre sunt în concordanță cu cele ale multor lucrări care sugerează că aceste teste convenționale nu sunt la fel de bune pentru a prezice sângerările în cazul coagulopatiilor dobândite în comparație cu cele congenitale . De fapt, Segal et al. nu au găsit nicio dovadă care să concluzioneze că PT prelungit ar putea prezice sângerarea în timpul procedurilor de diagnostic invazive . Mai mult, Tripodi a observat că, în mod paradoxal, pacienții cirotici cu TP aproape normal puteau sângera, în timp ce pacienții cu TP relativ anormal de obicei nu o făceau . Lipsa puterii sale de predicție a sângerării poate fi cel mai bine explicată prin faptul că doar activitatea procoagulantă, dar nu și cea anticoagulantă (PC, PS, AT) este reflectată de PT . Deoarece atât factorii procoagulanți, cât și cei anticoagulanți sunt scăzuți în ciroză, PT și aPTT nu ar putea reprezenta echilibrul dintre factorii pro și anticoagulanți .

În ceea ce privește numărul de trombocite evaluat în studiul de față, pacienții care au prezentat sângerări au avut niveluri semnificativ mai scăzute decât pacienții care nu au prezentat sângerări (p=0,01). Rezultatele noastre au fost în concordanță cu cele ale lui El Bokl et al. unde s-a constatat că numărul de trombocite a fost semnificativ mai mic la pacienții cirotici care au prezentat hematemeză și melenă decât la cei care nu au avut episoade de sângerare (p

0,0001) . Aceste constatări ar putea fi susținute de multiplele alterări cantitative și calitative care ar putea afecta trombocitele la pacienții cu boală hepatică cronică. Creșterea sechestrării trombocitelor în splină cauzată de hipertensiunea portală și scăderea producției de trombopoietină de către ficatul bolnav sunt principalele mecanisme de trombocitopenie la pacienții cirotici . Pe lângă trombocitopenie, s-a constatat și o funcție trombocitară defectuoasă, deoarece aderența, agregarea și apoi capacitatea de a susține generarea de trombină sunt afectate la pacienții cirotici. Aceste constatări au fost susținute de mai multe observații clinice care au arătat că un număr de trombocite 3 a fost asociat cu un risc semnificativ crescut de sângerare legat de procedurile invazive . Astfel, numărul de trombocite pare a fi mai fiabil decât alte teste hemostatice convenționale (TP sau aPTT) în evaluarea riscului de sângerare. Deși nu există studii prospective care să determine pragul numărului de trombocite pentru transfuzia profilactică la pacienții cirotici, ghidurile AASLD pentru biopsia hepatică recomandă luarea în considerare a transfuziei de trombocite înainte de biopsia hepatică pentru un număr de trombocite 3 (clasa I nivel C) .

În studiul actual, nu a existat nicio diferență între pacienții (H+) și (H-) în ceea ce privește nivelul de fibrinogen plasmatic. Cu toate acestea, Siddiqui et al. au găsit o corelație semnificativă pentru scăderea nivelului de fibrinogen cu sângerarea gastrointestinală la pacienții cirotici (RR=1,47; 95% CI, 0,64-3,35) .

De fapt, se crede că hipofibrinogenemia, care este frecvent întâlnită la pacienții cu ciroză avansată, crește riscul de sângerare, deoarece fibrinogenul servește atât ca precursor al fibrinei, cât și ca mediator al agregării plachetare . Riscul de sângerare este considerat deosebit de ridicat atunci când nivelurile de fibrinogen sunt sub 1g/L . În studiul de față, rezultatele noastre în ceea ce privește nivelurile de fibrinogen ar putea fi explicate prin faptul că majoritatea pacienților prezentau o boală hepatică stabilă.

În studiul de față, factorii procoagulanți (II, V, VII și XII) și anticoagulanți (PC, PS și AT) au fost semnificativ mai mici la pacienții cirotici care au avut hemoragii decât la cei de control. Cu toate acestea, FVIII a fost semnificativ crescut în primul grup. Mai multe studii anterioare au fost în concordanță cu rezultatele noastre, indiferent de starea hemoragică sau trombotică a pacienților cirotici .

La compararea pacienților (H+) și (H-), nu a fost detectată nicio diferență în ceea ce privește nivelurile de factori pro și anticoagulanți. În concordanță cu rezultatele noastre, El Bokl et al. nu au arătat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri de pacienți în ceea ce privește nivelul FVIII. Cu toate acestea, în mod paradoxal, PC a fost semnificativ mai mic la pacienții cirotici care au avut hemoragii în comparație cu cei care nu au avut hemoragii (36,4% vs. 65%; p=0,018) . Aceste constatări sugerează că evenimentele hemoragice la pacienții cirotici nu sunt legate de nivelurile plasmatice ale factorilor de coagulare. Într-adevăr, studiile randomizate controlate oferă dovezi împotriva eficacității infuziei de factor VII activat recombinant în controlul sângerărilor din varice sau în timpul hepatectomiei .

În studiul de față, în ceea ce privește echilibrul hemostatic, factorii VIII/anticoagulanți (VIII/PC; VIII/PS și VIII/AT), VII/PC și XII/PC au fost semnificativ mai mari la pacienții (H+) decât la cei de control. Toate celelalte proporții au fost aproximativ la aceleași niveluri între pacienții (H+) și martori. În mod similar, studiile anterioare au arătat că raporturile dintre factorii pro- și anticoagulanți (II/PC, V/PC, VIII/PC și VIII/AT) au fost semnificativ mai mari la pacienții cirotici decât la controale .

În studiul actual, toate raporturile dintre factorii pro- și anticoagulanți au fost la aceleași niveluri între ambele grupuri de pacienți. Cu toate acestea, El Bokl et al. au arătat, în mod paradoxal, un nivel semnificativ mai mare al FVIII/PC la pacienții cirotici care au avut evenimente hemoragice decât la pacienții care nu au avut evenimente hemoragice .

În ceea ce privește generarea de trombină evaluată în studiul actual, nu a existat nicio diferență între controalele și grupurile de pacienți.

După activarea PC, raportul ETP a fost semnificativ mai mare la pacienții (H+) decât la controale (p=0,017). Aceste constatări au fost în concordanță cu cele ale lui Tripodi et al. sugerând o stare de rezistență la efectul anticoagulant al PC activat la pacienții cirotici . Această „stare de hipercoagulabilitate” ar putea avea chiar un efect protector împotriva sângerărilor la pacienții cirotici. În același context, raportul ETP nu a atins semnificația statistică între cele două grupuri de pacienți. Această constatare oferă un argument suplimentar împotriva principiului tradițional care susține că tulburările de coagulare detectate la pacienții cirotici sunt factori predictivi ai sângerărilor.

Se pare că sângerările gastrointestinale pot fi explicate prin alterări hemodinamice legate de hipertensiunea portală. Boala hepatică avansată, varicele mari, tensiunea peretelui variceal și prezența marcajului de valvă roșie au fost raportate ca factori de risc pentru sângerarea variceală la pacienții cirotici . Disfuncțiile endoteliale, infecțiile bacteriene și insuficiența renală pot contribui, de asemenea, la sângerarea gastrointestinală . Alte evenimente hemoragice, cum ar fi epistaxisul, gingivoragia și vânătăile, pot fi explicate prin trombocitopenie, care la rândul ei se datorează în principal hipertensiunii portale .

Înainte de a concluziona, merită menționat faptul că la pacienții cu boală hepatică cronică, deficitul de vitamina k este unul dintre principalii factori implicați în tulburările de coagulare descrise mai sus. Într-adevăr, deficitul de vitamina K poate duce, nu numai la scăderea sintezei factorilor de coagulare, ci și la producerea de precursori subcarboxilați ai acestor proteine care sunt inactivi din punct de vedere funcțional. Aceste proteine sunt cunoscute sub denumirea de proteine induse de absența vitaminei K (PIVKA), cum ar fi protrombina subcaboxilată (PIVK-II), care s-a dovedit a fi secretată de celulele carcinomului hepatocelular la pacienții cirotici . Deși a fost raportat în unele studii anterioare că administrarea de vitamina K la astfel de pacienți nu a îmbunătățit tulburările de coagulare, datele privind sensibilitatea protrombinei subcarboxilate sunt încă contradictorii . Prin urmare, am putea specula că, probabil, ar fi înțelept să nu se administreze vitamina K la pacienții cirotici pentru a preveni o scădere semnificativă a nivelului de protrombină subcarboxilată care poate juca un rol în diagnosticarea precoce a carcinomului hepatocelular la astfel de pacienți .

În concluzie, deși rezultatele noastre trebuie interpretate cu prudență din cauza numărului mic de pacienți (H+), acestea pot susține conceptul că testele de laborator convenționale anormale, cum ar fi PT și aPTT prelungite, nu se corelează cu riscul de sângerare la pacienții cirotici. Cu toate acestea, numărul de trombocite pare să fie un predictor mai bun al sângerării decât PT și aPTT. Echilibrul hemostatic este deplasat către o stare de hipercoagulabilitate chiar și la pacienții cirotici care au prezentat sângerări. Presupunem că sângerarea gastrointestinală la astfel de pacienți este în principal hemodinamică din cauza hipertensiunii portale. Studiile ulterioare ar trebui să ia în considerare sistemul fibrinolitic. De fapt, hiperfibrinoliza a fost raportată în unele cazuri ca o cauză de sângerare la pacienții cirotici, deși acest concept rămâne controversat .AbrevieriETP

potențial de trombină endogenă

PC

proteina C

PT

timp de trombină

aPTT

tromboplastină parțială activată

PPP

plasmă trombocitară săracă în trombocite

PS

proteină S

AT

antitrombină

TG

generația de trombină

Atribuirea drepturilor de autor

În considerarea faptului că Fundación Clínica Médica Sur (FCMS) a luat măsuri pentru a revizui și edita prezentarea mea, autorii subsemnați, împreună și separat, transferă, transmit și cedează prin prezenta toate drepturile, titlurile și interesele aferente, inclusiv toate drepturile de autor în toate formele și mediile cunoscute în prezent sau în viitor, către FCMS. Autorii își păstrează dreptul neexclusiv de a utiliza integral sau parțial articolul în lucrări viitoare ale lor, în mod neconcurențial, cu condiția menționării corespunzătoare a drepturilor de autor ale fundației. În cazul în care FCMS nu publică articolul menționat mai sus, FCMS este de acord să renunțe la drepturile sale asupra acestuia (Notă: este posibil ca materialele pregătite de angajații guvernului federal în cadrul sarcinilor lor oficiale să nu fie protejate prin drepturi de autor). Nu se garantează că articolul va fi publicat.

Răspunderea autorului

Subsemnatul autor certific că am participat suficient de mult la conținutul intelectual, la analiza datelor, dacă este cazul, și la redactarea articolului, pentru a-mi asuma răspunderea publică pentru acesta. Am revizuit versiunea finală a articolului, consider că acesta reprezintă o lucrare validă și îl aprob pentru publicare. În calitate de autor al acestui articol, certific faptul că niciunul dintre materialele din manuscris nu a fost publicat anterior, nu este inclus într-un alt manuscris sau nu este în prezent luat în considerare pentru publicare în altă parte. De asemenea, certific că articolul nu a fost acceptat pentru publicare în altă parte și nici nu am cedat vreun drept sau interes în articol unei terțe părți.

Dezvăluiri financiare

Subsemnatul autor certific că nu am nicio asociere comercială (de exemplu, consultanță, acțiuni, participații în capitaluri proprii, acorduri de licențiere a brevetelor) care ar putea reprezenta un conflict de interese în legătură cu articolul prezentat. Această lucrare nu a beneficiat de niciun grant specific din partea agențiilor de finanțare din sectorul public, comercial sau non-profit.

Aprobarea Comitetului de evaluare instituțională/Comitetului de îngrijire a animalelor

Eu, autorul subsemnat, certific că instituția mea a aprobat protocolul pentru orice investigație care implică oameni sau animale și că toate experimentele au fost efectuate în conformitate cu principiile etice și umane ale cercetării.

Contribuțiile autorilor

Asma labidi, Hela Baccouche, Monia Fekih și Neila BenRomdhane au conceput studiul.

Hela Baccouche a efectuat testele biologice.

Asma Labidi și Hela Baccouche au analizat datele.

Asma labidi a scris manuscrisul cu sprijinul lui Hela Baccouche.

Toți autorii au discutat rezultatele și au contribuit la manuscrisul final.

Conflict de interese

Nici unul.

Consimțământ informat

Toți pacienții și-au dat consimțământul informat pentru publicarea detaliilor cazului.

.