Alai

Puncte cheie

• O modificare a modelului de sângerare este frecventă în timpul perimenopauzei.
• Sângerările abundente, sângerările prelungite și orice sângerare la mai mult de 12 luni de la ultima menstruație necesită investigații.
• Ecografia endometrială este prima investigație de elecție, iar rezultatele determină necesitatea prelevării de probe de țesut și/sau a histeroscopiei.
• Managementul medical, după excluderea unei leziuni localizate sau neoplazice, implică modificarea dozei sau a regimului MHT.

Sângerare – sângerare perimenopauzală, postmenopauzală și sângerare intermenopauzală la MHT/HRT398.55 KB

Sângerări perimenopauzale

În tranziția menopauzală, fluxurile hormonale pot fi haotice, sângerările vaginale putând fi atât ovulatorii, cât și neovulatorii, ușoare sau abundente, rezonabil de regulate sau complet neregulate (1). În special la femeile care iau în considerare terapia hormonală la menopauză (MHT), cunoscută și sub denumirea de terapie de substituție hormonală (HRT), sângerările anormale trebuie investigate înainte de prescriere. Sângerările menstruale abundente, mai degrabă decât sângerările neregulate în sine, sunt un semn distinctiv al acumulării anormale de endometru. Sângerările abundente după un interval prelungit fără sângerări sau sângerările prelungite de orice cantitate trebuie investigate. Un prag de investigare mai mic ar trebui să se aplice în cazul femeilor cu risc ridicat, de exemplu cu sindromul ovarelor polichistice (SOPC), obezitate sau diabet zaharat.

Sângerare postmenopauză la femeia care nu ia MHT

La femeia postmenopauză, la mai mult de 12 luni de la ultima perioadă menstruală naturală (PMN), care nu ia MHT, orice sângerare vaginală trebuie investigată pentru a elucida cauza și a exclude o etiologie sinistră.

Sângerare la o femeie care ia MHT

Sângerare la MHT ciclică

La femeia care ia MHT ciclic, este de așteptat o sângerare de retragere și pacienta trebuie sfătuită să se aștepte la aceasta. Aceasta ar trebui să apară spre sfârșitul sau după faza care conține progestogeni a regimului ciclic. Sângerarea care este imprevizibilă, care nu apare la momentul așteptat sau care este excesiv de abundentă trebuie investigată.

Sângerare la MHT combinat continuu

MHT combinat continuu (CCMHT) conține estrogen și progestativ pe tot parcursul lunii și este conceput pentru a elimina sângerarea vaginală. Expunerea continuă la progestogen reduce receptorii de estrogen din endometru, tratând în același timp simptomele menopauzei cu estrogeni. La femeia aflată la postmenopauză care ia CCMHT, semnificația sângerărilor de ruptură depinde de recurența menstruației de lungă durată și de perioada de timp în care a luat CCMHT. O abordare diagnostică și terapeutică similară se aplică în cazul tibolonei.

În termen de 12 luni de la ultima menstruație

Femeile care se află la mai puțin de 12 luni de la ultima menstruație naturală adesea nu obțin amenoree cu CCMHT, probabil pentru că este prezent un endometru rezidual stimulat de estrogeni endogeni. Sângerările de ruptură imprevizibile sunt frecvente în această situație și nu necesită investigații. Pentru a evita această situație, se recomandă utilizarea MHT ciclică cel puțin în primele 12 luni de la menstruația de lungă durată.

După 12 luni de la menstruația de lungă durată și în termen de șase luni de la instituirea CCMHT

La femeile care au mai mult de 12 luni de la menstruația de lungă durată, sângerarea de ruptură este adesea frecventă în primele șase luni de la instituirea CCMHT și nu necesită neapărat investigații, cu excepția cazului în care sângerarea este neobișnuit de abundentă.

După 12 luni de la LMP și după șase luni de CCMHT

Sângerarea trebuie investigată dacă apare după șase luni de utilizare a CCMHT sau a tibolonei sau începe după ce a fost stabilită amenoreea cu acest regim. De ce apare sângerarea de ruptură într-un regim conceput pentru a obține amenoreea? Amenoreea în acest context depinde de echilibrul dintre efectul estrogenic și efectul progestogenic al componentelor MHT asupra endometrului. Un efect progestogenic inadecvat va duce la proliferarea endometrială și, eventual, la hiperplazie și sângerare. La fel ca și terapia cu estrogeni fără opoziție, aceasta poate duce la cancer endometrial. Cu toate acestea, mai frecvent la femeile care iau preparate farmaceutice de CCMHT, efectul progestogenic excesiv poate produce sângerări de la un endometru atrofic.

Investigarea sângerărilor postmenopauză (PMB)

Obiectivul principal în investigație este de a exclude malignitatea și, în al doilea rând, de a elucida o cauză non-malignă tratabilă (2). În special, pacientele cu diabet, obezitate, antecedente de SOPC sau antecedente familiale de cancer endometrial prezintă un risc mai mare de malignitate (3). Pacientele care iau MHT neconvenționale, cum ar fi trocurile și progestogenul transdermic, prezintă risc de hiperplazie endometrială și cancer (4) (a se vedea Foaia de informații AMS Terapie hormonală bioidentică compusă la comandă).

Ar trebui să se întocmească un istoric detaliat. Când apare sângerarea? Este post-coitală? Ce medicamente ia pacienta? Pacienta ia tamoxifen? Pacienta ia așa-numiții hormoni „bioidentici”? Pacienta a omis doze de MHT? Când a fost efectuat ultimul test Papanicolau?

Examinarea fizică trebuie să includă inspectarea vulvei, a vaginului și a colului uterin pentru dovezi vizuale de leziuni sau sângerări, luând notă de orice semne de atrofie. Sângerarea din perineu, uretră și anus este, de asemenea, o posibilitate. Trebuie efectuat un frotiu Papanicolau.

Ecografie endometrială

Ecografia endometrială este prima investigație de elecție. Aceasta ar trebui să fie efectuată de un ecografist ginecolog specialist cu experiență și cu ultrasunete transvaginală (TVUS). La femeile care iau MHT ciclic, aceasta trebuie efectuată imediat după sângerarea de retragere (5). Ecografia ar trebui să fie capabilă să identifice orice leziune uterină localizată care poate contribui la sângerare – polip endometrial, fibrom submucos, hiperplazie sau cancer. Semnificația PMB pentru riscul de malignitate diferă în funcție de utilizarea MHT și de grosimea endometrului pe TVUS. Ce investigații se fac în continuare va depinde foarte mult de rezultatele ecografice, astfel încât experiența ecografistului este esențială. După excluderea leziunilor localizate, este util următorul algoritm (adaptat după Foy et al.) (6). Rețineți că acest algoritm nu se aplică femeilor care iau tamoxifen.

.

	Toate femeile cu PMB (care nu iau tamoxifen)
Utilizarea MHT	Curentă sau MHT ciclică recentă		Niciodată SAU nu în ultimii 12m SAU pe CCMHT
Risc de cancer	1-1.5%		10%
Endometru	< 5mm	>5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Probabilitate de cancer	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Acțiune	Nu	Tesut eșantionare	Nu	Nu	Tesut. eșantionare

Terapie cu tamoxifen

Terapia cu tamoxifen este asociată cu stimularea endometrului și cu un risc crescut de cancer endometrial (7). Terapia cu tamoxifen produce invariabil un endometru îngroșat, care nu este întotdeauna indicativ de neoplazie. Prin urmare, TVUS nu este utilă pentru investigarea PMB la o femeie care urmează un tratament cu tamoxifen și se recomandă examinarea cavității uterine prin histeroscopie (2).

Evaluare histologică

O pacientă cu PMB cu grosime endometrială în afara parametrilor enumerați mai sus sau cu o leziune localizată observată la ecografie trebuie să fie trimisă pentru prelevarea de țesut. Prelevarea oarbă de țesut, cum ar fi Pipelle sau D&C, poate fi suficientă pentru patologia care afectează întreaga suprafață endometrială, dar este inadecvată pentru detectarea leziunilor localizate, cum ar fi polipii endometriali, care pot fi maligne (2). Histeroscopia este superioară biopsiei endometriale și ecografiei pentru identificarea acestor leziuni structurale și este recomandată.

Management

Management medical

Când se găsește o leziune localizată sau neoplazică, managementul este chirurgical. Cu toate acestea, atunci când descoperirile sunt benigne și pacientul ia MHT este necesară o anumită modificare a dozei sau a regimului de MHT. Deși există o abundență de literatură cu privire la incidența hemoragiilor la MHT și la descoperirile histologice, din păcate, literatura de specialitate este lipsită de date din studiile clinice randomizate privind intervențiile terapeutice. Prin urmare, următoarele recomandări se bazează pe sfaturile de practică clinică din literatura de specialitate și pe modelele histologice observate la femeile cu sângerare de pătrundere (8-11). Ele sunt făcute aici cu condiția ca sângerarea continuă să determine reinvestigarea, ca mai sus.

a) MHT ciclică cu sângerare imprevizibilă și screening histologic negativ pentru patologie

Aceasta poate răspunde la o modificare a componentei progestative a MHT, fie prin schimbarea dozei, fie a tipului de progestativ sau a modului de administrare e.g. progestativ intrauterin.

b) CCMHT cu sângerare discontinuă, endometru >4mm și histologie negativă

Dacă mai puțin de 12 luni după LMP, se trece la MHT ciclică sau progestativ intrauterin. Dacă mai mult de 12 luni post LMP, modificați echilibrul estrogen/progestativ prin reducerea estrogenului sau schimbarea dozei, tipului sau administrării de progestativ.

c) CCMHT cu sângerare de retragere, endometru <4mm

Acest scenariu este cel mai dificil de gestionat, în special la o pacientă care dorește să nu aibă sângerare de retragere. TVUS sugerează un efect progestogen adecvat, dacă nu excesiv, mai ales dacă prelevarea de țesut demonstrează o probă atrofică. Creșterea dozei sau schimbarea formulei de progestogen nu rezolvă întotdeauna problema de bază. Efectul continuu al progestogenului asupra endometrului expune vasele de sânge dilatate superficial care predispun la sângerare (12). Același lucru poate apărea în cazul unui tratament prelungit cu tibolonă. Se recomandă o revenire la MHT ciclică, cel puțin pentru o perioadă, sau o creștere a dozei de estrogen poate fi eficientă.

Managementul chirurgical

Managementul chirurgical este adecvat pentru leziunile neoplazice și locale care cauzează sângerări. Cu toate acestea, femeile care au hemoragii de ruptură abundente sau imposibil de gestionat, în absența patologiei, pot prefera să facă o histerectomie, după care trebuie să ia doar estrogeni sub formă de MHT. Alternativa este ablația endometrială. Aceasta poate rezolva PMB, dar trebuie remarcat faptul că progestogenul este în continuare necesar, deoarece va rămâne endometru rezidual. Mai mult, investigațiile de mai sus – TVUS, histeroscopie, prelevare de probe endometriale – vor fi dificile dacă există PMB ulterior (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Secreția atipică de estradiol și modelele de ovulație cauzate de evenimente luteale în afara fazei (LOOP) care stau la baza ciclurilor menstruale ovulatorii neregulate în tranziția la menopauză. Menopauză. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Investigarea femeilor cu sângerare uterină postmenopauză: recomandări de practică clinică. Permanente Journal. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Impactul obezității asupra sănătății femeilor. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Trei cazuri de cancer endometrial asociate cu terapia de substituție hormonală „bioidentică”. Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Monitorizarea endometrială ultrasonografică în timpul regimului de terapie de substituție hormonală secvențială continuă la femeile aflate la postmenopauză. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. About time: diagnostic guidelines that help clinicians. Calitatea & Siguranța în îngrijirea sănătății. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Tratamentul cu tamoxifen și efectele secundare ginecologice: o revizuire. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (Ghid de practică clinică al Societății Endocrine). J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Sângerări anormale în timpul terapiei hormonale la menopauză: perspective pentru managementul clinic. Clinical Medicine Insights Sănătatea femeii. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Managementul sângerărilor anormale la femeile care primesc terapie de substituție hormonală. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Continuous combined conjugated equine estrogen-progestogen therapy: effects of medroxyprogesterone acetate and norethindrone acetate on bleeding patterns and endometrial histologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Tulburări ale sângerării endometriale cu terapia de substituție hormonală. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Postmenopausal bleeding after endometrial ablation: where are we are now? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Nota: Această fișă informativă este concepută pentru a fi informativă și educativă. Ea nu este menită să ofere sfaturi medicale specifice sau să înlocuiască sfaturile medicului dumneavoastră.

Această fișă informativă poate conține materiale protejate prin drepturi de autor sau în alt mod. Reproducerea acestei Fișe informative de către membrii Australasian Menopause Society și alți profesioniști din domeniul sănătății pentru practica clinică este permisă. Orice altă utilizare a acestor informații (pe suport de hârtie și în format electronic) trebuie să fie convenită și aprobată de Australasian Menopause Society.

Contenut actualizat în martie 2017

.