Referim un caz de CCSK la un pacient în vârstă care prezintă prurit generalizat. CCSK a fost descris pentru prima dată în 1970 de către Kidd și este predispus să metastazeze la oase, creier și țesuturi moi. Simptomele CCSK sunt masa abdominală sau a flancului, durere în abdomen, sânge în urină și tensiune arterială ridicată . Din cunoștințele noastre, cazul nostru de față este primul caz documentat de CCSK care se prezintă cu prurit generalizat. Există două tipuri de prurit asociate cu malignitatea: prurit indus de reacția locală la malignitate și prurit paraneoplazic (PI) . PI se definește ca fiind pruritul care poate apărea la începutul formării tumorii sau chiar înaintea evidenței clinice a malignității. Aceasta nu este cauzată de invazia sau compresia masei neoplazice și dispare după îndepărtarea tumorii . PI este, de asemenea, definită ca o reacție sistemică (nu locală) la prezența unei tumori sau a unei malignități hematologice, niciuna dintre acestea nefiind indusă de prezența locală a celulelor canceroase sau de terapia tumorală. De obicei, dispare odată cu remisiunea tumorii și poate reveni odată cu recidiva acesteia . Noi am considerat că pruritul la pacientul nostru a fost PI. Datele epidemiologice ale PI sunt limitate. Kilic a raportat că pruritul generalizat a fost prezent la 13% din 700 de pacienți cu tumori solide și cancer hematologic . Alte studii au investigat etiologia care stă la baza pruritului generalizat idiopatic și au constatat că malignitatea este o cauză la mai puțin de 10% dintre pacienți . Limfomul și leucemia au fost cele mai frecvente tumori maligne. Poate fi, de asemenea, parte a unui sindrom paraneoplazic rar care rezultă din tumori solide, inclusiv cele din plămâni, colon, sân, stomac și prostată . Mecanismul pruritului cauzat de cancer este neclar . La un pacient care prezintă prurit generalizat, trebuie luată în considerare o evaluare suplimentară pentru o tumoare malignă subiacentă. Recunoașterea acestuia poate duce la un diagnostic precoce și la un rezultat îmbunătățit.
CCSK este a doua cea mai frecventă tumoră renală la copii, după tumora lui Wilms și formează aproximativ 5% din tumorile renale pediatrice. Vârsta medie la momentul diagnosticului de CCSK este de 3 ani . CCSK este extrem de rară la adulți. Am analizat literatura de specialitate în PubMed și am constatat că au fost raportate doar 25 de cazuri din 1989 până în 2018 . În cele 25 de cazuri la adulți, cu excepția cazului nostru, vârsta medie a fost de 34,5 ani (de la 16 la 70 de ani). Au existat doar două cazuri de CCSK la pacienți cu vârste mai mari de 60 de ani . Aici, raportăm cel de-al treilea caz vârstnic de CCSK. CCSK tinde să apară la copii, cu o preponderență masculină (raportul bărbat/femeie 2/1) . Pentru cele 25 de cazuri la adulți, raportul dintre bărbați și femei a fost de 17:8, care a fost similar cu cel de la copii.
În cazul nostru, a existat un tromb tumoral în vena renală dreaptă, fără infiltrare în peretele vasului. În cele 25 de cazuri de adulți, cu excepția cazului nostru, au existat trei cazuri cu tromb de tumoră în VCI și două cazuri cu tromb de tumoră care se extindea în atriul drept . Vârsta medie a fost de 38,6 ani (de la 22 la 55 de ani). Raportul dintre bărbați și femei a fost de 4:1, iar rata de incidență a trombului tumoral a fost de 20% (5/25). Noi raportăm cel mai vârstnic pacient cu CCSK cu un tromb tumoral.
Diagnosticul patologic al CCSK este foarte dificil. Kidd a raportat pentru prima dată că CCSK era o entitate clinico-patologică distinctă în 1970 . Apoi, caracteristicile histopatologice distinctive ale CCSK au fost raportate în 1978 . A fost subliniat faptul că CCSK a prezentat o diversitate morfologică extraordinară, variind de la modele epitelioide la modele cu celule fusiforme . CCSK are mai multe variante de model histologic, inclusiv mixoid, sclerozant, celular, epitelioid (de tip trabecular sau acinar), palisat, cu celule fusiforme, storiform și anaplastic. Caracteristicile macroscopice tipice ale CCSK sunt dimensiunea mare, textura mucoidă, focare de necroză și formarea proeminentă de chisturi. Tumorile sunt cel mai frecvent descrise ca fiind de culoare gri-cenușie, moi și mucoide pe secțiunea tăiată. Există frecvent focare discrete de necroză și hemoragie în tumori. Caracteristicile microscopice clasice ale CCSK la microscopul optic sunt definite ca fiind cuiburi sau cordoane de celule separate de septuri fibrovasculare arborizate și regulat distanțate. CCSK clasică este compusă din cuiburi și cordoane de celule cu citoplasmă puțină și raport nuclear-citoplasmatic ridicat. Nucleii sunt caracterizați de un model de cromatină fină, iar structurile mitotice sunt în general rar identificate. Tumora are o rețea vasculară proeminentă și un material colagenos abundent de matrice extracelulară, iar nefronii izolați sunt prinși de tumoră . Tumorile renale care prezintă rezultatele patologice macroscopice și microscopice tipice ale CCSK ar trebui să fie identificate în continuare prin imunohistochimie (a se vedea mai jos). Caracteristicile patologice ale CCSK la pacienții vârstnici sunt neclare, dar am constatat că au fost similare cu cele de la pacienții pediatrici în cazul nostru. Am sugerat că.
CCSK este rară la pacienții vârstnici. Pentru a exclude carcinomul cu celule renale (RCC), am examinat variația histologică în cadrul tumorii mari. Douăsprezece specimene au fost obținute din tumoare în mod aleatoriu și examinate cu atenție. Examinările microscopice au arătat aceleași caracteristici patologice în cele douăsprezece specimene. Nu au existat alte componente neoplazice în tumoră. Am folosit colorarea cu argint pentru a examina în continuare cele douăsprezece specimene. După cum se arată în Fig. 3d, impregnarea cu argint a demonstrat în mod clar fibrele reticulare care conturează adesea celulele tumorale individuale, ceea ce a arătat că tumora ar putea fi un sarcom, dar nu un carcinom. CCR-urile prezintă uneori un aspect sarcomatoid cunoscut sub numele de carcinom sarcomatoid cu celule renale . Unele studii au demonstrat caracteristici epiteliale chiar și în componenta sarcomatoidă a acestei tumori . Diagnosticul corect al CCR nediferențiate este dificil. CCR nediferențiate pot fi diagnosticate greșit ca sarcoame renale. Diagnosticul patologic corect al tumorii renale este foarte important, deoarece CCR nediferențiate nu beneficiază de nicio terapie adjuvantă în acest moment, în timp ce sarcomul renal ar putea fi un candidat la terapii adjuvante specifice. CCR reacționează frecvent cu anticorpi împotriva antigenelor de la marginea periei și a citokeratinelor cu greutate moleculară mică, cum ar fi CK8, CK18, CK19, AE1 și CAM 5.2 . RCC-Ma este un anticorp monoclonal împotriva unui antigen normal al tubulilor proximali renali a cărui expresie este relativ specifică pentru RCC majore . Majoritatea CCR reacționează pozitiv pentru EMA . Cu toate acestea, acești markeri sunt negativi în CCSK . În cazul nostru, rezultatele imunocolorației au arătat că CAM5.2, CK7, EMA și RCC-Ma au fost negative în tumoră, ceea ce indică faptul că această tumoră nu era un CCR.
CCSK este frecvent confundată cu alte tumori renale nediferențiate, inclusiv tumora Wilms cu predominanță blastematică, tumora neuroectodermică primitivă (PNET), nefroma mezoblastică congenitală celulară (CMN) și tumora rabdoidă malignă de rinichi (MRTK). Sugerăm ca imunohistochimia în CCSK să fie utilizată pentru a distinge CCSK de neoplasmele renale nediferențiate. Pentru diagnosticarea CCSK este necesar un panel imunohistochimic complet care să includă vimentină, citokeratină, WT-1, Desmin și markeri pentru diferențierea neuronală și originea miogenă. Aproape toți ceilalți markeri imunohistochimici, cum ar fi CD34, S100, desmina, CD99, citokeratina și EMA sunt uniform negativi în CCSK, în timp ce vimentina și Bcl-2 sunt de obicei reactive . Satoh și colab. au raportat că pozitivitatea difuză și puternică a CD56 este caracteristică pentru CCSK. Ei au raportat, de asemenea, pozitivitatea focală a CD10 și negativitatea CD57, NK1, CD15, EMA, CA15-3 și WT-1 . După cum se arată în tabelul 1, considerăm că negativitatea tuturor acestor markeri este mai importantă decât pozitivitatea pentru vimentină, CD56 și CD10. Vimentina este difuz pozitivă în celulele MRTK, în timp ce citokeratinele și EMA sunt pozitivate în mod variabil. MRTK este mai rar pozitiv în mod focalizat pentru alți markeri, cum ar fi S100, NSE, sinaptofizina și CD57 . PNET este pozitiv în principal pentru CD99, NSE, vimentină, S100 și sinaptofizină în până la 60% din cazuri. CD57 este pozitiv în mod variabil în PNET . Cu toate acestea, aceste proteine, cu excepția vimentinei, sunt negative în CCSK. WT1, Desmin, NSE și cocktailul de citokeratină CK22 sunt negative în CCSK, dar pozitive în tumora Wilms′ cu predominanță blastematică . CMN celular prezintă imunoreactivitate citoplasmatică pentru vimentină, desmină, actina musculară (HHF-35) și actina musculară alfa-moale . În studiul nostru, celulele tumorale au fost pozitive pentru vimentină, CD56 și Ki-67 și au fost pozitive în mod focal pentru p53, CD10 și Bcl-2. Cu toate acestea, alți markeri au fost negativi. Am folosit aceste informații pentru a pune diagnosticul de CCSK.
Tigeneza tumorală a CCSK este neclară. Karlsson a considerat că CCSK ar putea proveni din celulele progenitoare mezenchimale embrionare . S-a constatat că gena corepresor BCL-6 (BCOR) reglează funcția celulelor stem mezenchimale prin mecanisme epigenetice . Ueno-Yokohata a descoperit 100% duplicații interne în tandem (ITD) în exonul 15 al genei BCOR în 20 de cazuri de CCSK . Alte studii au găsit, de asemenea, ITD-uri BCOR în CCSK . Argani a considerat că BCOR este un marker sensibil și specific pentru CCSK pediatric . BCOR ITD a putut fi detectat, de asemenea, în ADN-ul tumoral circulant în cazurile preoperatorii de CCSK . Astfel, BCOR ar putea juca un rol semnificativ în tumorigeneza CCSK și ar putea fi un bun marker pentru diagnosticul CCSK. Fuziunile genetice, inclusiv YWHAE-NUTM2B/E și IRX2-TERT, au fost descoperite într-un subgrup minoritar de CCSKs . Cu toate acestea, rolul fuziunii YWHAE-NUTM2B/E și IRX2-TERT nu a fost clar. Este interesant faptul că prezența ITD-urilor BCOR se exclude reciproc cu prezența fuziunii YWHAE-NUTM2B/E în CCSKs . Gooskens a analizat modificările numărului de copii cromozomiale, mutațiile, rearanjamentele, expresia globală a genelor și metilarea globală a ADN-ului în CCSKs. Aceștia nu au identificat modificări recurente ale numărului de copii cromozomiale segmentare sau variante somatice. Ei au găsit un singur caz cu fuziunea YWHAE-NUTM2 în 13 cazuri de CCSK. Hipermetilarea promotorului și expresia scăzută a genei supresoare de tumori TCF21 au fost identificate în toate CCSK-urile, cu excepția cazului cu fuziunea YWHAE-NUTM2. Hipermetilarea TCF21, un factor de transcripție cunoscut ca fiind activ la începutul dezvoltării renale, s-ar putea afla în calea patogenică a majorității CCSK-urilor . Prin urmare, patogeneza moleculară exactă a CCSK-urilor rămâne slab înțeleasă, în special cea a CCSK-urilor la adulți. Starea ITD-urilor BCOR, a fuziunii YWHAE-NUTM2B/E și a hipermetilației TCF21 în CCSK-urile adulte nu este clară. Din păcate, în cazul nostru nu au fost examinate modificările privind BCOR ITD, fuziunea YWHAE-NUTM2B/E și hipermetilarea TCF21. Sunt necesare studii viitoare pentru a dezvălui tumorigeneza CCSK-urilor adulte.
Supraviețuirea pacienților cu CCSK a crescut de la doar 20 la 70% . Kusumakumary și colab. au raportat că rata de recidivă a CCSK a fost de aproximativ 65%, iar rata mortalității a fost de 48%. Jumătate dintre decese au survenit în primii doi ani. Prognosticul pentru CCSK de grad scăzut sau în stadiu incipient s-a îmbunătățit odată cu adăugarea de DOX la regimurile de chimioterapie . Factorii predictivi importanți de îmbunătățire a supraviețuirii sunt stadiul scăzut, vârsta tânără la diagnosticare, tratamentul cu DOX și absența necrozei tumorale .
Se sugerează că chirurgia, radioterapia și chimioterapia ar trebui să fie utilizate pentru a trata CCSK împreună sau separat. NWTS-3 a arătat că adăugarea de DOX la combinația de VCR, dactinomicină și radioterapie a dus la îmbunătățirea supraviețuirii fără boală pentru pacienții cu CCSK (tabelul 2) . În studiul NWTS-4, în comparație cu pacienții tratați timp de 6 luni, pacienții tratați cu VCR, DOX și dactinomicină timp de 15 luni au avut o supraviețuire fără recidivă (RFS) îmbunătățită (Tabelul 2) . Studiul NWTS-5 a arătat că copiii cu CCSK în stadiile I-IV au fost tratați cu un nou regim chimioterapeutic care combină VCR, DOX, ciclofosfamidă și etoposidă, în încercarea de a îmbunătăți și mai mult supraviețuirea acestor grupuri cu risc ridicat. Toți pacienții au primit radioterapie la nivelul patului tumoral. Cu acest tratament, supraviețuirea fără evenimente (EFS) la 5 ani a fost de aproximativ 79% (IC 95%, 69 până la 86%), iar supraviețuirea generală (OS) a fost de aproximativ 89% (IC 95%, 80 până la 94%) cu o urmărire mediană de 4,6 ani de la diagnosticare. EFS la 5 ani pentru stadiul I este de 100%, stadiul II este de 87%, stadiul III este de 74%, iar stadiul IV este de 36% de la diagnosticare. SG la 5 ani pentru stadiul I este de 100%, stadiul II este de 97%, stadiul III este de 87%, iar stadiul IV este de 45% de la diagnosticare (tabelul 2) . Cele mai recente rezultate observate la NWTS-5 au arătat că EFS și OS la 5 ani au fost de 79% (95% CI: 71-88%) și 90% (95% CI: 84-96%) cu o urmărire mediană de 9,7 ani de la diagnosticare prin încorporarea ciclofosfamidei și etoposidei în tratament (Tabelul 2) . Cea mai bună alegere de tratament pentru CCSK la adulți este încă necunoscută. Unele studii au raportat că intervenția chirurgicală cu chimioterapie combinată a scăzut probabilitatea de recurență . Noi am tratat pacientul cu intervenție chirurgicală urmată de chimioterapie combinată de VCR, DOX, ciclofosfamidă și etopozidă. Pacientul nu a primit radioterapie. Nu a existat nicio dovadă de recidivă locală sau metastaze timp de aproximativ 20 de luni. Am considerat că intervenția chirurgicală cu chimioterapie combinată și radioterapie ar putea fi o bună alegere de tratament pentru CCSK la pacienții mai în vârstă.
.