În acest studiu, am identificat factorii de risc pentru ventilația mecanică prelungită la pacienții care au supraviețuit sepsisului și șocului septic. Aceștia au inclus un istoric de accident vascular cerebral și date colectate în ziua 7 (trombocitopenie, acidoză și o fracție mai mare de oxigen inspirat). Scorul de risc de dependență de ventilator poate ajuta la prezicerea cu ușurință a ventilației mecanice prelungite. Am ales variabilele biochimice și fiziologice din ziua 7 pentru a le încorpora în scorul nostru, spre deosebire de ziua 1 sau ziua 21, care ar avea fiecare avantaje și dezavantaje. De exemplu, este prea târziu pentru a prezice dependența de ventilator folosind datele din ziua 21. Pe de altă parte, având în vedere factorii multipli și răspunsul diferit la tratament, este dificil de prezis dependența de ventilator din datele din ziua 1. Cu un tratament agresiv în prima săptămână, datele din ziua 7 pot ajuta la identificarea pacienților care se confruntă cu un risc substanțial de a deveni dependenți de ventilator pe termen lung.
Pacienții care au suferit un accident vascular cerebral în trecut au deseori disfuncții respiratorii din cauza afectării capacității de acționare respiratorie. Conform unui studiu anterior, funcția respiratorie depinde de numeroase structuri neurologice, care se extind de la cortexul cerebral până la măduvă; complicațiile după o leziune a centrului respirator ar putea duce la ventilație mecanică prelungită20,21. Prin urmare, un accident vascular cerebral anterior este un factor de risc independent pentru prezicerea utilizării prelungite a ventilatorului.
Sepsia este o disfuncție de organ care pune în pericol viața, cauzată de un răspuns disproporționat al gazdei la infecție și implică mecanisme complexe22. În timpul sepsisului, numărul de trombocite scade din cauza distrugerii plachetare crescute. Sepsisul poate duce la hipercoagulare din cauza depunerii de fibrină și a activării plachetare. Aceasta duce la formarea de microtrombi ca mecanism de apărare a gazdei împotriva agenților patogeni, în care trombocitele joacă un rol crucial. În situații extreme, aceasta poate evolua spre coagulare intravasculară diseminată (CID), cu trombocitopenie severă și afectarea sistemului de coagulare23,24,25. Disfuncția plachetară în timpul sepsisului se corelează cu un prognostic mai prost. Astfel, morfologia, numărul și funcția trombocitelor pot fi utilizate ca biomarkeri pentru stratificarea riscului pacienților cu sepsis25. Deși am exclus pacienții foarte bolnavi cu număr scăzut de trombocite care au expirat în decurs de 21 de zile (în seria noastră, media 152*103/μL), numărul de trombocite în ziua 7 ar putea diferenția grupurile dependente de ventilație și cele independente în ziua 21. Un număr relativ scăzut de trombocite în ziua 7 de la internare sugerează că un pacient septic nu s-a recuperat complet și poate avea un risc mai mare de dependență de ventilator. Deși a existat un nivel semnificativ mai scăzut al hemoglobinei în grupul dependent de ventilator, este greu de sugerat că hemoragia cauzată de trombocitopenie este cauza eșecului de înțărcare. Nivelul hemoglobinei în ambele grupuri a fost mai mare de 10 g/dl.
Acidoza este creșterea acidității (concentrația de ioni de hidrogen) în sânge și în alte țesuturi ale corpului. Apare atunci când pH-ul arterial scade sub 7,35. Sepsisul poate cauza hipoperfuzie tisulară și acumularea de lactat, care determină acidoză metabolică26. Rezolvarea acidozei la supraviețuitori a fost atribuită unei scăderi a gap-ului ionic puternic și a nivelului de lactat26. În plus, acidoza respiratorie se poate datora acumulării de dioxid de carbon în plămâni, ceea ce indică o funcționare pulmonară deficitară27. Datele noastre au arătat că acidoza gazelor arteriale din sânge în ziua 7 a fost unul dintre factorii de risc independenți care prezic dependența de ventilație. Nu am constatat diferențe statistice între grupuri în ceea ce privește nivelurile mai ridicate de lactat sau tendințele de utilizare a vasopresoarelor la pacienții dependenți de ventilator. Acidoza ar putea fi acidoză metabolică non gap din hipercloremie și suprasolicitare de lichide. În plus, fie progresia sepsisului, fie o funcționare pulmonară deficitară ar fi putut cauza acidoza rezultată. Fracția de oxigen inspirat (FiO2) este fracția sau procentul de oxigen din volumul măsurat. Este utilizată pentru a reprezenta procentul de oxigen care participă la schimbul de gaze. Conform unui studiu realizat de Diniz și colab., nivelurile de FiO2 suficiente pentru a asigura o SpO2 ≥92% nu modifică modelele de respirație și nu declanșează modificări clinice la pacienții în curs de înțărcare28. Nivelul FiO2 a fost suficient pentru a reprezenta starea de oxigen a pacientului ventilat. Datele noastre au arătat că o fracție mai mare a cererii de oxigen inspirat a fost asociată cu un risc mai mare de dependență de ventilator la pacienții cu sepsis sau șoc septic.
Aplicarea scorului de risc de dependență de ventilator pentru a prezice dependența prelungită de ventilator ne poate ajuta să comunicăm cu familia, poate permite ajustarea rapidă a strategiei de tratament și poate asigura o alocare mai eficientă a resurselor medicale. În plus, este aplicabil din punct de vedere clinic. Scorul include două componente. O componentă este necorectabilă, cum ar fi istoricul de accident vascular cerebral anterior; cealaltă componentă este corectabilă dacă tratamentul are succes, cum ar fi trombocitopenia, acidoza și fracția de oxigen inspirat. Nu sugerăm corectarea trombocitopeniei și a acidozei prin transfuzie de sânge și utilizarea bicarbonatului, deoarece există riscuri inerente cu transfuzia de trombocite și infuzia de bicarbonat. Cu toate acestea, medicul clinician ar trebui să depună cele mai bune eforturi în corectarea sepsisului progresiv subiacent pentru a evita utilizarea prelungită a ventilatorului. Nu folosim în mod obișnuit heparina subcutanată pentru profilaxia trombozei venoase profunde sau a emboliei pulmonare în Taiwan. Prin urmare, rareori avem pacienți cu trombocitopenie indusă de heparină. În grupul nostru de studiu, nu am avut pacienți cu sepsis și embolie pulmonară concomitent. Cu toate acestea, ar trebui să ținem cont de această posibilitate.
Deoarece unele componente ale scorului nostru de risc de dependență de ventilator sunt similare cu valorile SOFA, am testat scorul SOFA pentru predicția dependenței de ventilator. Am constatat că aria sub curbă (AUC) a scorului de risc de dependență de ventilator (0,725) a fost mai bună decât scorul SOFA în ziua 1 și ziua 7 de admitere. Cu toate acestea, 2 componente ale scorului SOFA (subpunctul pulmonar: PaO2/FiO2 și subpunctul GCS) în ziua admiterii 7 au fost semnificative pentru prezicerea dependenței de ventilator în analiza univariată (p < 0,001). În ciuda acestor constatări, AUC-ul PaO2/FiO2 și GCS nu au fost mai bune decât AUC-ul scorului de risc de dependență de ventilator (Fig. 3). De fapt, am descris anterior un sistem de scorare a disfuncției imune pentru predicția mortalității la 28 de zile la pacienții septici, cu o discriminare mai bună decât scorul SOFA; acest sistem a fost valid și reproductibil. Cazurile de mai sus au provenit dintr-o parte a cohortei actuale de sepsis, care a fost de acord pentru evaluarea funcției imunitare29. Cu toate acestea, în studiul de față, ne concentrăm asupra dependenței de ventilație în rândul pacienților care supraviețuiesc sepsisului mai mult de 21 de zile. Combinând aceste 2 instrumente, putem prezice dependența de ventilator pe termen lung și putem prezice supraviețuirea.
Aria sub curbă (AUC) a scorului de risc de dependență de ventilator a fost de 0,725 în grupul nostru de studiu, iar AUC a scorului de risc de dependență de ventilator a fost de 0,658 în grupul de validare. După o analiză suplimentară a grupului de validare, am constatat că AUC a scorului de risc de dependență de ventilator a fost de 0,745 pentru grupul de sepsis cu cancer și AUC a fost de 0,723 pentru grupul de sepsis cu boală cronică de rinichi. Studiem în mod activ efectul comorbidității asupra rezultatelor pacienților cu sepsis, deși nu face parte din domeniul de aplicare al acestui studiu. Studiul nostru anterior a arătat că, în rândul pacienților internați la terapie intensivă cu sepsis, cei cu cancer activ subiacent au avut niveluri inițiale mai mari de IL-10 plasmatică, o tendință mai mare de G-CSF și o rată de mortalitate mai mare decât cei fără cancer activ30. Scorul nostru de risc de dependență de ventilator ar putea ajuta la prezicerea celor care vor avea nevoie de ventilație mecanică prelungită. Nu am exclus pacienții cu tuberculoză sau imunosupresie severă (virusul imunodeficienței umane (HIV), oncologic, transplant de organe solide sau de măduvă osoasă). Scorul nostru poate fi utilizat și pentru acești pacienți.
Pacienții septici internați în spital sau în unitatea de terapie intensivă sunt de obicei depistați pentru contaminarea cu bacterii multirezistente și supuși recoltării de hemoculturi și secreții respiratorii. Ca și în studiul nostru anterior31, bacteriile multirezistente sau agenții patogeni specifici influențează supraviețuirea la pacienții cu pneumonie asociată ventilatorului. Fenomenul nu a fost demonstrat pentru dependența de ventilator14. Majoritatea pacienților noștri proveneau de la Urgențe (69,3%) și majoritatea hemoculturilor nu au prezentat nicio creștere. Sugerăm că este posibil ca bacteriile multirezistente să nu influențeze predicția ventilației mecanice prelungite. Cu toate acestea, ar putea fi necesar un studiu suplimentar pentru a determina efectul.
Terapia de substituție renală ar putea fi un factor de risc. Cu toate acestea, nu a existat o semnificație statistică în analiza univariată. În plus, subpunctele renale SOFA nu au fost diferite între pacienții dependenți de ventilator și cei independenți. Prin urmare, terapia de substituție renală nu a fost utilizată în sistemul de punctaj.
În 2011, Sellares J et al.32 au descris faptul că BPOC, frecvența cardiacă crescută și PaCO2 în timpul procesului de respirație spontană au prezis în mod independent o înțărcare prelungită. Cu toate acestea, grupul nostru studiat a avut o proporție mică de BPOC (9,7% în grupul dependent de ventilator și 12,8% în grupul independent de ventilator) (tabelul 2). În plus, nu am înregistrat în mod sistematic frecvența cardiacă și PaCO2 în timpul încercării de respirație spontană. Prin urmare, PaCO2 și frecvența cardiacă în timpul încercării de respirație spontană nu au fost incluse în modelul nostru de scor. Eșecul extubării înainte de ziua 7 poate fi un parametru prognostic suplimentar pentru dependența de ventilator. Cu toate acestea, în populația studiului nostru, nu s-a observat niciun eșec de extubare înainte de ziua 7.
Limitele studiului includ designul retrospectiv al studiului și posibila părtinire de selecție. Cu toate acestea, în primul rând, am folosit date colectate prospectiv și am selectat pacienți consecutivi. În al doilea rând, am exclus pacienții care au decedat în termen de 21 de zile, ceea ce ar fi putut masca unii predictori asociați atât cu mortalitatea, cât și cu dependența de ventilație. Cu toate acestea, predicția mortalității a fost dincolo de scopul acestui studiu. Aplicarea scorului s-a concentrat asupra pacienților care au supraviețuit sepsisului/șocului septicemic cu insuficiență respiratorie acută în ziua 7 de admitere. Acest grup de pacienți nu era complet recuperat și avea nevoie de tratament suplimentar și de luarea de decizii strategice. Din rezultatele noastre, datele din ziua 7 sunt suficiente pentru a calcula scorul, ceea ce face ca acesta să poată fi utilizat pentru a prezice dependența de ventilator. Pacienții necesită ventilație mecanică fie din cauza problemelor funcției pulmonare, fie din cauza problemelor funcției neurologice. La pacienții cu sepsis, ambele componente pot coexista. Este dificil de delimitat ce proporție de pacienți care necesită ventilație mecanică prelungită este atribuită problemelor pulmonare sau neurologice. Nu am încorporat date privind mecanica sistemului pulmonar sau forța musculară respiratorie a pacienților (complianța sau rezistența sistemului respirator, volumul curent expirat maxim, forța de inspirație negativă, indicele de respirație superficială rapidă), care sunt studiate de obicei în timpul înțărcării de la ventilația mecanică33. Aceasta se datorează parțial unor date lipsă din cauza caracterului retrospectiv al studiului, ceea ce îl face dificil de analizat. Cel mai important, obținerea unor parametri precum complianța statică necesită o procedură suplimentară, cum ar fi paralizia și relaxantul muscular, ceea ce poate adăuga riscuri la acei pacienți cu sepsis sever instabil. Pentru o aplicare ușoară la pacienții cu sepsis și șoc septic, am ales să încorporăm date ușor de verificat în practica clinică.
Este acum bine cunoscut faptul că sepsisul și insuficiența multiorganică pot provoca disfuncții neurologice prin neuropatie și miopatie de boală critică (adică slăbiciune dobândită la terapie intensivă), ceea ce poate cauza dificultăți de înțărcare de la ventilația mecanică din cauza slăbiciunii diafragmatice. Sepsisul și disfuncția multiplă de organe sunt cei mai comuni și bine acceptați factori de risc pentru slăbiciunea dobândită în USI. Alți factori de risc, cum ar fi SDRA, blocajul neuromuscular, controlul glucozei și utilizarea steroizilor, lipsesc din analiză din cauza designului retrospectiv al studiului. Aceste entități particulare merită atenție. Diagnosticul de slăbiciune dobândită în USI este adesea clinic, cu suport EMG, care nu este adesea efectuat în practica clinică de rutină.
În ceea ce privește funcția neurologică, observăm o diferență semnificativă în grupurile cu antecedente de accident vascular cerebral anterior. Nu am avut date complete care să diferențieze accidentele vasculare cerebrale hemoragice sau ischemice. În plus, au lipsit și datele privind starea funcțională sau delirul. Am încercat să folosim GCS (datele necesare sunt deja prezente în cadrul scorurilor APACHE și SOFA), dar rezultatele au arătat o discriminare slabă. Aceste aspecte trebuie explorate în continuare în viitor.
Un instrument valoros pentru a prezice ce pacienți septici vor avea nevoie de ventilație mecanică prelungită poate avea nu numai ramificații terapeutice, ci și implicații financiare și sociale semnificative. După cum se arată în tabelul 1, pacienții care necesită ventilație mecanică de lungă durată au o durată semnificativ mai mare de ședere la terapie intensivă și mortalitate în spital. Aceasta se datorează în primul rând acuității medicale. Cu toate acestea, în parte, se datorează, de asemenea, lipsei de facilități de înțărcare a ventilatorului. Pacienții care necesită ventilație mecanică pe termen lung sunt adesea dificil de plasat, ceea ce duce la șederi spitalicești mai lungi decât se așteaptă pentru boala lor dată.
Nu am discutat diagnosticul de SDRA în acest studiu. PaO2/FiO2 au fost comparabile între cele două grupuri. În aceeași perioadă, colegii noștri au participat la un studiu în mai multe centre care arată efectele SDRA și ale echilibrului hidric asupra rezultatelor. Resuscitarea excesivă duce la supraîncărcare cu fluide și edem pulmonar, precum și la hipoxie, ceea ce poate influența dependența de ventilator. Am constatat că un bilanț de lichide cumulat negativ în ziua 1-4 a fost asociat cu o rată mai mică de mortalitate la pacienții critici cu gripă34. În prezent, explorăm dacă balanța cumulativă de lichide prezice dependența de ventilator. Trebuie să evaluăm în continuare o asociere între resuscitarea excesivă și dependența de ventilator în viitor.
Scorul de risc de dependență de ventilator, care include un istoric de accident vascular cerebral și datele din ziua 7 (trombocitopenie, acidoză și fracția mai mare de oxigen inspirat), poate fi aplicat pentru a prezice ventilația mecanică prelungită la pacienții care supraviețuiesc sepsisului și șocului septic.
.