Alai

Infecțiile pielii și ale țesuturilor moi (SSTI) reprezintă peste 14 milioane de vizite în ambulatoriu în SUA în fiecare an, ceea ce face ca acestea să fie un motiv comun pentru care pacienții solicită asistență medicală. Deși stafilococul auriu rezistent la meticilină (MRSA) acaparează cea mai mare parte a titlurilor, medicii interniști consultă pacienți cu o multitudine de afecțiuni, de la leziuni superficiale, necomplicate, până la infecții grave, care pot pune în pericol viața, ale țesuturilor profunde.

Diversitatea leziunilor și a organismelor responsabile pentru aceste infecții reprezintă o provocare de diagnosticare, dar medicii interniști pot economisi multora dintre pacienții lor timpul și cheltuielile unei vizite la departamentul de urgență (ED) prin depistarea gravității.

Din cauza naturii de „amestec și potrivire” a SSTI, interogatoriul ar trebui să înceapă la telefon, atunci când pacientul sună pentru prima dată pentru a face o programare. Afecțiuni precum fasciita necrozantă pot fi fatale fără tratament imediat, iar așteptarea unei vizite la cabinet se poate dovedi letală.

Potrivit lui Lawrence J. Eron, MD, FACP, profesor asociat de medicină la Școala de Medicină John A. Burns a Universității din Hawaii din Honolulu și coautor al modulului ACP’s Physicians’ Information and Education Resource (PIER) privind celulita și infecțiile țesuturilor moi, mai multe simptome sunt semnale de alarmă care justifică o trimitere la cel mai apropiat serviciu de urgență.

„Dacă există febră, roșeață care se răspândește rapid, ritm cardiac rapid sau durere extraordinară care este disproporționată față de rană sau leziune, atunci îi spuneți pacientului să se prezinte la spital”, a spus el. „Nu vreți să fiți nepăsători cu privire la ceea ce ar putea fi streptococul mâncător de carne sau fasceita necrozantă, deoarece acestea pot provoca probleme grave în câteva ore, inclusiv insuficiență multiorganică.”

În mod similar, medicii interniști ar trebui să dea dovadă de prudență atunci când vorbesc cu pacienții care sunt imunocompromiși, cum ar fi cei care fac chimioterapie, care au suferit un transplant sau care au HIV, a declarat Thomas Rebbecchi, MD, profesor asociat de medicină de urgență la Cooper Medical Center din Camden, N.J.

„Nu este vorba doar de faptul că este mai probabil ca aceștia să facă infecții, ci și de faptul că este mai probabil să aibă complicații și să sufere rezultate proaste”, a spus el. „Infecțiile ar trebui să fie tratate mai agresiv la acești pacienți încă de la început.”

Importanța istoricului

Internicii care consultă pacienți pentru potențiale SSTI ar trebui să înceapă prin întocmirea unui istoric amănunțit al simptomelor și al oricăror evenimente care le-au precedat, a declarat Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, șef al secției de boli infecțioase la Veterans Administration Medical Center din Boise, Idaho, și coautor al modulului PIER.

„Concentrează-te pe acuitate”, a spus el. „Cu cât timp în urmă a început acest lucru? S-a dezvoltat de la sine sau a existat o situație care a complicat situația, cum ar fi o procedură chirurgicală recentă, o mușcătură de animal, un traumatism recent, vâslitul în Golful Mexic, expunerea la apă dulce sau călătorii și răniri în străinătate?”.

Răspunsurile la aceste întrebări vor ajuta la identificarea vinovatului, a adăugat el. De exemplu, mușcăturile de pisică și de câine sunt asociate cu infecția cu Pasteurella multocida. Mușcăturile de câine prezintă, de asemenea, riscul de infectare cu Capnocytophaga canimorsus. Expunerea la apa de mare ar putea sugera Vibrio vulnificus sau Mycobacterium marinum.

Sănătatea generală a pacientului este o altă preocupare, deoarece unele afecțiuni pot masca infecția, a spus Dr. Stevens.

„Dacă pacientul are neutropenie asociată cu chimioterapia, este posibil ca acesta să nu experimenteze roșeața, umflarea și durerea asociate în mod normal cu infecția”, a spus el. „Este posibil ca pacienții cu neuropatie diabetică să nu simtă durere din cauza ulcerațiilor în curs de dezvoltare, care acționează frecvent ca un portal de intrare pentru organisme neobișnuite care pot provoca pierderea membrelor.”

Un număr semnificativ de cercetări indică faptul că anumite afecțiuni cresc riscul de infectare cu anumite organisme. O analiză realizată în 2008 de cercetătorii de la Universitatea McMaster din Hamilton, Ontario, și de la Spitalul General din Toronto a observat că diabetul este asociat cu anaerobi, bacili gram-negativi, Staphylococcus aureus și streptococi de grup B; ciroza este asociată cu un risc mai mare de Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus și diverși bacili gram-negativi; iar neutropenia crește riscul de infecție cu Pseudomonas aeruginosa.

Dr. Stevens a subliniat, de asemenea, că injectarea subcutanată de heroină black tar a fost, de asemenea, asociată cu o varietate de infecții cu Clostridium, inclusiv cele cauzate de C. perfringens, C. novyi și C. sordellii. Revizuirea a remarcat, de asemenea, cercetările care indică faptul că pacienții care fac abuz de droguri intravenoase prezintă un risc mai mare de MRSA și de infecție cu P. aeruginosa, în timp ce cei care fac abuz de droguri subcutanate prezintă un risc mai mare de infecție cu Eikenella corrodens.

În cele din urmă, se spune în revizuire, țineți cont de faptul că unele afecțiuni au simptome care le pot imita pe cele ale SSTI, inclusiv guta, tromboflebita, tromboza venoasă profundă, dermatita de contact, carcinomul erizipeloid și reacțiile alergice.

Examinarea

După o anamneză completă, următorul pas este examinarea fizică. Conform ghidurilor publicate în ianuarie 2012 în Cleveland Clinic Journal of Medicine, medicii ar trebui să caute câteva simptome cheie:

• crepitație, care ar putea indica o infecție care formează gaze;
• necroză, care poate proveni de la infecții streptococice de grup A, mușcături de păianjen recluzis brun sau mușcături de șerpi veninoși;
• fluctuare, care sugerează un abces;
• purpură, care ar putea indica septicemie și coagulare intravasculară diseminată, în special de la o infecție streptococică și
• buloase, care pot fi cauzate de stafilococi, V. vulnificus, sau Streptococcus pyogenes.

Deși multe infecții vor pătrunde în piele prin intermediul unei răni, nu toate porțile de intrare sunt evidente, în special la nivelul extremităților inferioare, a spus Dr. Eron. „Una care este adesea trecută cu vederea este pielea crăpată dintre degetele de la picioare cauzată de piciorul atletului. Dacă suspectați celulită streptococică la nivelul picioarelor, uitați-vă între degetele de la picioare”, a precizat el.

În plus, Dr. Stevens a sugerat că celulita recurentă apare, de asemenea, la locul de donare a venei safene la pacienții care au fost supuși unui bypass coronarian

Dar infecția țesuturilor profunde poate apărea fără rupturi ale pielii. Conform ghidurilor din 2005 ale Societății Americane de Boli Infecțioase (IDSA) publicate în Clinical Infectious Diseases, în 50% din cazurile de infecție severă cu streptococ de grup A, nu există nicio poartă de intrare.

„Acest lucru poate apărea atunci când streptococul sau un alt organism care a colonizat alte zone ale corpului, cum ar fi faringele, ajunge în țesuturile profunde care au fost traumatizate”, a declarat Dr. Stevens. „Acești pacienți au frecvent rezultate proaste, deoarece pot avea doar un istoric de traumă și dureri severe disproporționate față de leziune, fără simptome vizibile imediat.”

Dacă trebuie să se solicite teste de laborator de dragul adaptării terapiei depinde de complexitatea infecției. Ghidul IDSA notează că SSTI-urile simple, localizate, de obicei nu necesită testare, iar hemoculturile pentru cazurile de celulită suspectă tind să nu fie rentabile, deoarece sunt pozitive în mai puțin de 5% din cazuri.

La fel, liniile directoare afirmă că culturile din aspirațiile cu acul ale pielii inflamate sau abceselor sunt „uimitor de variabile”, descoperind un vinovat în doar 5% până la 40% din seriile raportate pentru celulită.

Tratament

Ghidurile IDSA, care vor fi actualizate mai târziu în acest an, oferă o discuție aprofundată despre antibioticele adecvate care trebuie folosite pentru diverși agenți patogeni. Cu toate acestea, mai multe strategii pot ajuta medicii interniști să diagnosticheze și să trateze cu mai multă încredere SSTI-urile.

În primul rând, luați în considerare răspunsul inflamator atunci când judecați eficiența unui tratament, a spus Dr. Eron.

„Cele mai multe infecții ale pielii și ale țesuturilor moi sunt cauzate de streptococul, care provoacă o inflamație robustă”, a spus el. „Când începeți terapia cu antibiotice, adesea eritemul se va extinde dincolo de granița inițială timp de 24 de ore. Acest lucru se datorează faptului că bacteria, deși moartă, încă promovează inflamația.”

El sugerează utilizarea AINS sau a altor antiinflamatoare, cum ar fi prednisonul, împreună cu terapia cu antibiotice, citând un studiu din 2005 al cercetătorilor de la Școala de Medicină a Universității din Missouri și un studiu din 1997 de la Spitalul Helsingborg din Suedia, care a constatat că celulita s-a rezolvat mai repede la pacienții care au primit tratament antiinflamator decât la cei care nu au primit.

Dr. Stevens, totuși, a sugerat un punct de precauție în ceea ce privește această recomandare. „AINS pot masca durerea, umflarea și febra asociate cu infecțiile pielii și ale țesuturilor moi și pot induce în eroare medicul care evaluează pacienții cu SSTI, în special pe cei cu o infecție subiacentă mai severă”, a spus el. În plus, a precizat el, AINS și steroizii nu au fost studiate pe scară largă la această populație, iar cercetările existente au exclus pacienții cu SSTI severe, pacienții diabetici și cei cu vârsta mai mică de 18 ani.

În al doilea rând, infecțiile recurente care implică bacterii stafilococice pot necesita eforturi pentru decolonizarea țesuturilor pacientului, a spus Dr. Eron. „Este util să încercăm să eradicăm un rezervor de pe pacient. De obicei, colonizarea este în inghinal, nazofaringe, axile și perineu”, a spus el.

Tratamentele includ unguent de mupirocin în nări, băi de înălbitor diluat și spălare cu clorhexidină. Recolonizarea persistentă sugerează că familia pacientului sau contactele apropiate ale acestuia pot fi surse de infecție. „Este mai bine să tratați întreaga familie atunci când există stafilococul recurent și să le cereți să ia aceleași măsuri de precauție cu băi diluate cu înălbitor și așa mai departe”, a declarat Dr. Eron.

În al treilea rând, medicii interniști ar trebui să devină confortabili cu drenarea abceselor, a spus Dr. Rebbecchi: „Nu este dificil din punct de vedere tehnic și vă puteți salva pacienții de cele șase ore pe care le-ar petrece în sala de așteptare la spital.”

Cerințele sunt dimensiunea și locația, a spus el. „Abcesele ar trebui să fie de mărimea unei mingi de golf sau mai mici. Dacă sunt mai mari sau dacă apar pe față, în zona inghinală sau pe gât, ar trebui să trimiteți pacientul la Urgențe.”

(Simulatoarele de formare a abceselor sunt ieftine și ușor de realizat. Pentru a afla cum, consultați modul de predare pas cu pas al ACP Internist, care se bazează pe tehnicile prezentate de Herbert S. Waxman Clinical Skills Center la reuniunea științifică anuală a ACP).

După începerea tratamentului, Dr. Rebbecchi sugerează ca medicii interniști să folosească metode moderne de comunicare pentru urmărire. „Rugați pacientul să facă o fotografie bună și clară a rănii 24 de ore mai târziu și să v-o trimită prin e-mail. Este o lume multimedia, așa că de ce să nu folosim aceleași resurse pe care le folosim în viața noastră nemedicală?”.

Dr. Eron îi încurajează pe medicii interniști să nu se sfiască să trateze SSTI.

„Lucrul minunat în ceea ce privește tratarea acestora este că cele mai multe dintre ele nu sunt urgențe care pun viața în pericol”, a spus el. „Aveți o pernă care vă permite să începeți o terapie eficientă chiar dacă un pacient a întârziat să vină la clinică timp de 24 de ore.”

Dr. Rebbecchi a fost de acord. „De asemenea, nu este ca o afecțiune continuă, cum ar fi hipertensiunea”, a spus el. „Veți vedea că pacienții dumneavoastră se vor îmbunătăți într-o zi sau două. În plus, este o medicină practică pentru dvs.”.