Alai

Abstract

Obiective. Pentru a determina prevalența caracteristicilor ecografice care sugerează adenomioza la femeile care se supun unei intervenții chirurgicale pentru endometrioză, comparativ cu un grup de control format din femei sănătoase fără endometrioză. Metode. Studiu retrospectiv de tip caz-control care a comparat femeile cu dureri intratabile sau infertilitate, care au fost supuse unei ecografii transvaginale și unei intervenții chirurgicale laparoscopice ulterioare, cu un grup de control format din femei sănătoase fără antecedente de endometrioză. Diagnosticul de adenomioză pe TVUS a fost pus pe baza îngroșării asimetrice a miometrului, a striațiilor liniare, a chisturilor miometriale, a insulelor hiperechoice, a joncțiunii neregulate endometru-miometru, a umbririi paralele și a adenomioamelor localizate și a fost analizat pentru un singur semn și pentru trei sau mai multe semne. Rezultate. Grupurile de studiu și de control au inclus 94 și, respectiv, 60 de femei. În grupul de studiu, femeile au fost mai tinere și au avut mai multe simptome de dismenoree și infertilitate. Prezența oricărei caracteristici ecografice a adenomiozei, precum și a trei sau mai multe semne, s-a dovedit a fi mai frecventă în grupul de studiu, care a persistat după controlul vârstei, pentru toate caracteristicile, cu excepția striațiilor liniare. Femeile din grupul de studiu care prezentau cinci sau mai multe caracteristici ecografice ale adenomiozei aveau un risc de peste trei ori mai mare de a suferi de infertilitate (OR = 3,19, , IC 95%; 1,25-8,17). Nu a existat nicio asociere cu severitatea bolii în momentul intervenției chirurgicale. Concluzii. Caracteristicile ecografice ale adenomiozei sunt mai răspândite la femeile supuse unei intervenții chirurgicale pentru endometrioză în comparație cu martorii sănătoși. Femeile cu mai mult de cinci caracteristici au prezentat un risc crescut de infertilitate.

1. Introducere

Adenomioza este o afecțiune benignă a uterului care este definită ca prezența glandelor endometriale și a stromei în interiorul miometrului uterin. Rapoartele privind prevalența adenomiozei sunt foarte eterogene și inconsistente și depind de populația studiată și de metodologia utilizată pentru evaluare. Multe studii se bazează pe constatările histologice la femeile care au suferit histerectomii și raportează o prevalență mai mare, deoarece histerectomiile sunt efectuate la femei cu o indicație cunoscută . Adenomioza este cel mai des întâlnită la femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani . Acest interval de vârstă poate fi explicat prin efectuarea mai frecventă a histerectomiilor în această grupă de vârstă, dar poate fi atribuit și expunerii prelungite de-a lungul vieții la hormoni . Simptomele asociate cel mai frecvent raportate sunt sângerările uterine anormale și dismenoreea, care apar la aproximativ 65% dintre paciente . Adenomioza coexistă adesea cu endometrioza profundă. Asocierea dintre adenomioză, endometrioză și infertilitate este încă în dezbatere, iar mecanismul este slab înțeles. Pacientele cu endometrioză infiltrativă profundă coexistentă și adenomioză uterină pot constitui un subgrup cu un prognostic reproductiv deosebit de slab . O meta-analiză recentă a descris o reducere cu 68% a probabilității de sarcină la femeile care doresc să conceapă după o intervenție chirurgicală pentru endometrioza rectovaginală și colorectală .

Rezoluția îmbunătățită a sondelor ecografice transvaginale (TVUS) permite o evaluare detaliată și completă a structurii uterine cu detectarea unor caracteristici, care nu au fost observate anterior. Studii recente raportează prevalența adenomiozei în funcție de metoda imagistică care a fost utilizată, cum ar fi TVUS sau imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) . Adenomioza poate fi detectată în mod fiabil atât prin TVUS, cât și prin RMN, fără a fi necesară examinarea histologică a unei probe de biopsie . Avantajele TVUS față de IRM sunt disponibilitatea sa largă și economia. Studii recente pledează pentru ca TVUS să fie utilizat ca modalitate de imagistică de primă linie la femeile supuse evaluării preoperatorii înainte de intervenția chirurgicală pentru endometrioză, pentru a determina amploarea și severitatea bolii și pentru a trasa calea pentru chirurg . TVUS este considerat un instrument de diagnosticare precis pentru diagnosticul adenomiozei și, prin urmare, poate fi utilizat ca practică clinică standard pentru diagnosticul neinvaziv al adenomiozei . Cele mai frecvent descrise constatări TVUS bidimensionale (2D) pentru adenomioză sunt un miometru eterogen, o textură eco miometrială anormală, chisturi miometriale, un uter globular și/sau asimetric, margini prost definite între endometru și miometru, striații liniare ecogene și adenomioame focale . TVUS tridimensional (3D) permite, de asemenea, vizualizarea clară a zonei de joncțiune endometru-miometru (EMJ) și permite diagnosticarea precoce a adenomiozei .

În timp ce prevalența adenomiozei la femeile supuse unei intervenții chirurgicale a fost descrisă, există mai puține date cu privire la asocierea cu endometrioza și la prevalența la femeile asimptomatice. Scopul studiului nostru a fost de a determina prevalența caracteristicilor ecografice sugestive de adenomioză la femeile supuse unei intervenții chirurgicale laparoscopice pentru endometrioză într-un centru terțiar de referință, comparativ cu un grup de control format din femei sănătoase, fără endometrioză, care frecventează o unitate de screening medical, utilizând TVUS 2D și 3D. Obiectivul nostru secundar a fost de a explora relația dintre aceste caracteristici ecografice cu parametrii demografici și simptomele, în special infertilitatea.

2. Pacienți și metode

2.1. Pacienți și metode

2.2. Pacienți și metode

2.3. Pacienți. Pacienți și context

Am studiat retrospectiv femeile care au fost trimise la centrul nostru de endometrioză între noiembrie 2011 și martie 2013 și au fost supuse unui TVUS dedicat și unei intervenții chirurgicale laparoscopice ulterioare. Dintre cele 250 de paciente care au fost examinate în perioada de studiu, 94 au fost supuse unei intervenții chirurgicale la instituția noastră și au fost incluse în analiză. Indicația pentru intervenția chirurgicală a fost fie durerea intratabilă care nu răspunde la tratamentul conservator, fie infertilitatea persistentă. Celelalte femei fie nu s-au calificat pentru intervenție chirurgicală, fie au preferat un tratament conservator, fie au fost operate la o altă instituție și, prin urmare, nu au fost incluse în analiză. Informațiile demografice, istoricul clinic și simptomele pacientelor au fost obținute din dosarele electronice ale spitalului și din documentele de trimitere în ambulatoriu și au inclus: vârsta, indicele de masă corporală (IMC), paritatea, operațiile cezariene anterioare, intervențiile chirurgicale anterioare pentru endometrioză, istoricul fumatului, dismenoreea, dispareunia, simptomele urinare și gastrointestinale, istoricul infertilității, tratamentul anterior de fertilitate și tipul acestuia și numărul de cicluri anterioare de fertilizare in vitro (FIV). Grupul de control a fost format din femei de vârstă reproductivă care au frecventat o unitate de screening medical generalist din instituția noastră, care au fost supuse unui TVUS ca parte a controlului anual, în zilele în care ecograful expert a efectuat runda clinică. Femeile au fost incluse la întâmplare, fără preselecție. Cele mai multe dintre femeile care frecventau unitatea de screening medical își depășiseră perioada de reproducere, astfel încât a fost dificil să se găsească paciente eligibile. Femeile cu antecedente de endometrioză, intervenții chirurgicale anterioare pentru endometrioză sau în urma unei histerectomii, au fost excluse din analiza grupului de control.

Aprobarea etică a fost obținută de la comitetul nostru local de etică a cercetării (IRB). Consimțământul în cunoștință de cauză scris nu a fost necesar, deoarece evaluarea ecografică a fost oferită ca parte a îngrijirii clinice standard în centrul nostru și în unitatea de screening medical. Nu a fost efectuată nicio procedură în scopul studiului și nicio informație de identificare nu este inclusă în datele prezentate aici.

2.2. Evaluarea adenomiozei și a endometriozei

S-a efectuat o scanare TVUS folosind o sondă de 7,5 MHz cu capabilități 2D/3D (Voluson 730 și E6, și P6, GE Medical Systems, Villach, Austria), într-un mod standardizat de către același expert în imagistică. Examinarea a inclus o evaluare completă a tuturor viscerelor pelviene și a fost efectuată în orice moment al ciclului menstrual, indiferent de terapia hormonală. Nu s-a utilizat pregătirea intestinală. Uterul a fost studiat în plan median-sagital, identificând cavitatea uterină și canalul cervical, deplasându-se spre dreapta și spre stânga pentru a acoperi întreaga cavitate uterină. Sonda a fost apoi rotită cu 90 de grade spre stânga pentru a vizualiza uterul în plan transversal. Miometrul a fost evaluat minuțios pentru orice anomalie în toate planurile. Analiza pentru ambele grupuri s-a bazat pe imaginile 2D stocate și pe buclele cine. Toate femeile au fost examinate de același ecografist expert, folosind aceeași metodologie. Am avut la dispoziție capacități 3D pentru grupul de studiu, dar am decis să nu le folosim de dragul unei comparații egale folosind aceleași modalități pentru ambele grupuri.

Un diagnostic de adenomioză a fost pus în momentul examinării, atunci când a fost prezentă oricare dintre următoarele caracteristici: îngroșare asimetrică a miometrului (în absența fibroamelor), umbrire paralelă, chisturi miometriale, insule hiperechoice, joncțiune endometrial-miometrială (EMJ) neregulată, striații liniare și adenomioame localizate (figurile 1-4). Un adenomiom a fost definit ca o masă miometrială nodulară, eterogenă, cu margini prost definite . Aceste caracteristici au fost alese deoarece toate sunt recunoscute ca fiind markeri morfologici ecografici de încredere pentru adenomioză și pot fi diagnosticate diferențiat de fibroame . Acuratețea acestor constatări a fost evaluată în raport cu raportul patologic, atunci când acesta era disponibil. Pentru a crește acuratețea, am analizat o combinație de trăsături și am calculat aceiași parametri pentru trei sau mai multe trăsături ecografice și pentru cinci sau mai multe trăsături ecografice.

Figura 1

Schimbare paralelă. Imagine 2D în vedere transversală a unui uter cu linii hipoecogene paralele prin miometru (săgeată).

Figura 2

Îngroșare miometrială asimetrică. Vedere longitudinală 2D a unui uter cu distanțe asimetrice de la endometru la suprafețele seroase anterioare și posterioare (săgeți).

Figura 3

Adenomioză severă cu multiple semne ecografice: reprezentare multiplanară și 3D a unui uter anteversat cu multiple semne ecografice: chisturi miometriale (săgeată albă), insule hiperechoice (săgeată galbenă), striații liniare (săgeată verde) și EMJ neregulate (săgeată neagră).

Figura 4

Adenomiom localizat. Imagine 2D a unui uter anteversat cu un adenom localizat în peretele posterior al fundului uterin (între săgețile galbene).

Diagnosticul de endometrioză pe ecografie s-a bazat pe prezența endometrioamelor ovariene, a nodulilor endometriotici profund infiltrați, a semnelor de aderențe pelviene (ovare sărutătoare sau alunecarea absentă a viscerelor) sau a bolii tubare evidente . Severitatea endometriozei la momentul intervenției chirurgicale a fost evaluată pe baza clasificării revizuite a Societății Americane de Medicină Reproductivă (ASRM) , iar rapoartele histopatologice au fost revizuite. Am inclus doar femeile pentru care am avut confirmarea histologică a endometriozei.

2.3. Analiză statistică

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul software-ului SPSS versiunea 20 (SPSS Inc., IBM corporation, Chicago, IL, SUA). Variabilele continue au fost exprimate ca medii ± SD sau mediane, în timp ce variabilele categorice au fost exprimate ca procente. Testul Fisher exact a fost utilizat pentru a detecta diferențele în procente, iar testul t Student a fost utilizat pentru a compara mediile. Sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă (PPV), valoarea predictivă negativă (NPV) și acuratețea au fost calculate pentru diagnosticul de adenomioză pe ecografie. Asociațiile dintre diverse variabile demografice, simptomatice și clinice și severitatea bolii la momentul intervenției chirurgicale, precum și prezența adenomiozei la ecografie au fost evaluate cu ajutorul regresiei logistice și au fost efectuate analize univariate și multivariate. Analiza a fost efectuată pentru cel puțin un semn, trei semne sau mai multe și cinci semne sau mai mult. Asocierile dintre caracteristicile ecografice ale adenomiozei și variabilele demografice au fost evaluate utilizând regresia logistică pentru 3 modele: fără ajustarea variabilelor, cu ajustarea vârstei și cu ajustarea vârstei, a fumatului, a IMC și a operațiilor cezariene anterioare. Semnificația statistică a fost stabilită la .

3. Rezultate

3.1. Caracteristici demografice și clinice

Noizeci și patru de femei au fost incluse în grupul de studiu, toate fiind supuse TVUS și intervenției chirurgicale laparoscopice ulterioare în perioada de studiu, și șaizeci de femei în grupul de control. Datele demografice și simptomele pacientelor sunt prezentate în tabelul 1. Niciuna dintre femei nu a fost la menopauză. În grupul de studiu, simptomele și plângerile au inclus dismenoree (92,5%), dispareunia (64,1%), plângeri urinare (28,6%), plângeri gastrointestinale (53,8%) și infertilitate (37,2%). Toți pacienții au descris simptome de lungă durată înainte de a fi trimiși la centrul nostru. Dintre cele 94 de femei, 49 (52%) suferiseră o intervenție chirurgicală anterioară pentru endometrioză. Douăzeci și cinci de femei (26,6%) fuseseră supuse unor tratamente FIV înainte de intervenția chirurgicală, numărul mediu de tratamente FIV a fost de 5 (interval 1-16), 17 femei fiind supuse la 3 sau mai multe cicluri, fără succes. Indicația tratamentului pentru infertilitate la toate aceste femei a fost infertilitatea feminină, neexistând cazuri de infertilitate cu factor masculin.

În grupul de control (a se vedea tabelul 1), femeile erau mai în vârstă și mai parate, cu o paritate medie mai mare. Niciuna dintre femei nu era în menopauză. Două femei fuseseră supuse anterior unei laparoscopii pentru alte indicații decât endometrioza. A existat mai puțină infertilitate și mai puțină nevoie de tratamente de fertilizare in vitro și doar patru femei trecuseră prin trei cicluri de fertilizare in vitro sau mai mult.

3.2. Intervenții chirurgicale

Toate pacientele au fost supuse unei intervenții chirurgicale laparoscopice de către o echipă multidisciplinară de chirurgi endoscopici instruiți, care a inclus chirurgi urologici și colorectali, după caz. Indicația pentru intervenția chirurgicală a fost durerea intratabilă care nu se pretează la tratamentul conservator sau infertilitatea. Adenomioza sau prezența concomitentă a fibroamelor nu erau indicații unice, dar puteau fi complementare și, prin urmare, nu afectau în sine indicația chirurgicală. Cincizeci și șapte (60,6%) dintre femei prezentau endometrioame, 11 (11,7%) noduli vezicali, 39 (41,5%) noduli vaginali, 48 (51,1%) obliterare a pungii lui Douglas, 20 (21,3%) noduli intestinali (rect, intestin și pungă lui Douglas) și 50 (53,2%) afectare a ligamentului uterosacru. Scorul mediu al severității bolii (ASRM) la momentul intervenției chirurgicale a fost de 51,28 ± 38,25 (interval 1-148), iar stadiul median ASRM a fost 4 (interval 1-4). Cincisprezece (16%) pacienți au avut stadiul I, 4 (4,3%) stadiul II, 19 (20,2%) stadiul III și 56 (59,6%) stadiul IV al bolii. Femeile cu boală în stadiul I sau II au fost, de asemenea, supuse unei intervenții chirurgicale pentru durere intratabilă care nu răspunde la tratamentul conservator sau infertilitate. Histerectomiile au fost efectuate doar la 14 femei care sufereau de adenomioză și endometrioză simptomatică severă și care au finalizat planificarea familială. Astfel, confirmarea histologică a adenomiozei în probele de histerectomie a fost disponibilă doar la aceste femei (15%), oferind o sensibilitate de 100%, o specificitate de 25%, o valoare predictivă pozitivă de 89,5% și o valoare predictivă negativă de 100% pentru diagnosticul TVUS de adenomioză. Endometrioza a fost confirmată histologic la toate femeile care au fost incluse în analiză, așa cum s-a menționat mai sus.

Nu au existat intervenții chirurgicale în grupul de control.

3.3. Caracteristici ecografice sugestive de adenomioză

Prevalența caracteristicilor ecografice sugestive de adenomioză în grupurile de studiu și de control este prezentată în tabelul 2. A existat o prevalență globală ridicată (89,4%) a semnelor ecografice de adenomioză la femeile supuse unei intervenții chirurgicale laparoscopice pentru endometrioză, mult mai mare decât la cele de control. Prezența oricărui semn ecografic de adenomioză s-a dovedit a fi mai frecventă în grupul de femei cu endometrioză în comparație cu grupul de control, în ciuda vârstei mai tinere a acestora. Caracteristicile care au fost semnificativ mai prevalente la femeile supuse unei intervenții chirurgicale, comparativ cu grupul de control, au fost striațiile liniare cu umbrire paralelă, neregularitatea EMJ și adenomioamele focale. S-a constatat că prevalența oricărui semn ecografic de adenomioză a crescut odată cu vârsta în ambele grupuri (). Prezența a trei sau mai sus și a cinci sau mai sus caracteristici ecografice s-a dovedit a fi mai prevalentă în grupul de femei cu endometrioză în comparație cu grupul de control, iar ambele au fost semnificative din punct de vedere statistic ().

3.4. Asocierea dintre caracteristicile ecografice ale adenomiozei și variabilele demografice

Asociațiile dintre caracteristicile ecografice ale adenomiozei și variabilele demografice folosind regresia logistică pentru cele trei modele alese (fără ajustarea variabilelor, cu ajustarea vârstei și cu ajustarea vârstei, a fumatului, a IMC și a operațiilor cezariene anterioare) sunt prezentate în tabelul 3. Pentru toate caracteristicile, cu excepția striațiilor liniare, OR de a avea o caracteristică specifică a fost mai mare la femeile care au fost supuse unei intervenții chirurgicale în comparație cu grupul de control. Cea mai semnificativă asociere a fost găsită pentru neregularitatea EMJ, și adenomioamele focale, urmate de umbrirea paralelă. După ajustarea în funcție de vârstă, toate asocierile au devenit semnificativ mai puternice.

În grupul de studiu, nu am putut găsi o asociere semnificativă între numărul de semne ecografice și prezența simptomelor clinice (corelația Pearson nesemnificativă). În încercarea de a determina severitatea adenomiozei pe baza constatărilor ecografice, am stratificat numărul de semne de adenomioză în 5 semne și peste comparativ cu mai puține semne ecografice și am efectuat din nou regresia logistică (a se vedea tabelul 4). Femeile cu 5 sau mai multe semne sugestive de adenomioză au avut un risc de peste 3 ori mai mare de a suferi de infertilitate (OR = 3,19, , 95% CI; 1,25-8,17), o asociere extrem de semnificativă. O constatare similară a fost observată în cazul femeilor cu 3 sau mai multe caracteristici sugestive de adenomioză (OR = 2,51, , IC 95%; 1,28-4,9). Cu toate acestea, nu a existat o relație semnificativă cu severitatea endometriozei la momentul intervenției chirurgicale. Dintre femeile din grupul de studiu, 82,5% au avut trompe patente normale pe ambele părți în timpul operației, eliminând infertilitatea mecanică drept cauză principală.