Sindromul de hiperpirexie parkinsoniană (PHS), cunoscut și sub numele de sindrom neuroleptic malign, criză akinetică sau sindrom malign dopaminergic, este o complicație rară, potențial fatală, a bolii Parkinson. Se caracterizează din punct de vedere clinic prin hipertermie, disfuncție autonomă, alterarea nivelului de conștiență, rigiditate musculară și creșterea nivelului seric al creatinfosfokinazei (CPK). Sindromul este cel mai frecvent declanșat de retragerea sau reducerea bruscă a dozei de medicamente antiparkinsoniene. Rezultatele favorabile necesită un diagnostic în timp util și un tratament adecvat (cu levodopa și agoniști dopaminergici).
Caz clinic
Pacientul era un bărbat în vârstă de 60 de ani, cu un istoric de 8 ani de boală Parkinson și dislipidemie asociată; primea pramipexol în doză de 2,1 mg/zi, levodopa în doză de 800 mg/zi, rasagilină în doză de 1 mg/zi și simvastatină în doză de 20 mg/zi. Membrii familiei au adus pacientul la serviciul de urgență din cauza unui istoric de 6 zile de febră (care a ajuns la 39°C), somnolență, dezorientare în timp și spațiu, halucinații vizuale, rigiditate crescută a membrelor și tremor și bradikinezie crescute, care au provocat instabilitate în mers și căderi frecvente. Din cauza acestor simptome, pacientul a fost limitat considerabil în multe activități ale vieții de zi cu zi. Cu o săptămână înainte de internare, pacientul a decis să întrerupă administrarea tuturor medicamentelor, inclusiv a medicamentelor antiparkinsoniene, ca urmare a simptomelor de depresie. Examenul fizic a arătat o febră de 38,5°C; rigiditate pronunțată la toate cele 4 membre, cu un scor de 3/4 pe Scala Unificată de Evaluare a Bolii Parkinson (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – UPDRS); tremor de repaus și postural la ambele mâini; și bradikinezie generalizată (bătăi ale degetelor, bătăi ale picioarelor, pronație-supinație, agilitatea picioarelor), cu un scor de 3/4 pe UPDRS. Examinarea abdomenului și a toracelui a dat rezultate normale. Pacientul a fost internat în serviciul de urgență, unde s-au efectuat studii pentru a analiza febra de origine necunoscută și s-a administrat tratament empiric. O hemogramă completă a evidențiat o leucocitoză ușoară (11 300leucocite/mm3) și niveluri ridicate de CPK (5000IU/L); analiza urinei, radiografia toracică și culturile de urină și de sânge au dat rezultate normale. Ecocardiografia transoesofagiană a fost efectuată din cauza suspiciunii de endocardită, fără rezultate. În ciuda tratamentului, toate simptomele inițiale au persistat. În acest moment, departamentul de neurologie a fost solicitat să evalueze pacientul. După ce au observat că infecția fusese exclusă și au suspectat PHS, neurologii au decis să reia medicația dopaminergică la doza inițială, de dinaintea internării. Două zile mai târziu, rigiditatea, bradikinezia și nivelul de conștiență al pacientului s-au îmbunătățit semnificativ, iar febra a dispărut. Suspiciunea diagnostică de PHS a fost confirmată de răspunsul pozitiv la tratament; pacientul a fost externat câteva zile mai târziu.
Discuție
PHS apare la pacienții cu boala Parkinson care retrag sau reduc brusc dozele de medicamente antiparkinsoniene, în special levodopa. Afecțiunea a fost descrisă pentru prima dată în 1981.1 Sindromul a fost raportat, de asemenea, la pacienții cu demență cu corpi Lewy în urma retragerii inhibitorilor de colinesterază,2 a amantadinei,3 și a stimulării cerebrale profunde subtalamice.4 Alți factori precipitanți includ coprescrierea de neuroleptice, deshidratarea, climatul foarte cald,5 și fenomenul de uzură.
Sindromul se manifestă de obicei cu rigiditate, febră, alterarea nivelului de conștiență și disfuncție autonomă, debutul având loc de obicei între 18 ore și 7 zile după retragerea medicamentelor dopaminergice. După 72 până la 96 de ore, pacienții dezvoltă de obicei febră (cel mai frecvent simptom) din cauza afectării transmiterii dopaminergice în hipotalamusul lateral, care este esențial în controlul disipării căldurii. Rabdomioliza crește nivelul CPK, ceea ce contribuie, de asemenea, la febră datorită eliberării de pirogeni din mușchiul scheletic; aceste substanțe stimulează regiunea hipotalamică responsabilă cu termoreglarea.6
Rigiditatea, principala cauză a dizabilității, este cauzată de hipofuncția dopaminergică centrală în calea nigrostriatală datorită eliberării crescute de calciu din reticulul sarcoplasmatic al mușchiului scheletic. Pacienții pot prezenta, de asemenea, niveluri de conștiință alterate din cauza hipofuncției dopaminergice în calea mezocorticală.6
Disfuncția autonomă se poate manifesta prin tahicardie, tensiune arterială labilă și diaforeză. Aceste simptome rezultă din activitatea dopaminergică centrală suprimată, modificări ale descărcării simpatice centrale/periferice și modificări ale metabolismului central al serotoninei.7
Analiza sângelui poate evidenția leucocitoză ușoară, niveluri ridicate de CPK (deși aceasta nu este o condiție necesară pentru diagnostic) și niveluri anormale ale enzimelor hepatice. Literatura de specialitate include, de asemenea, rapoarte de niveluri reduse ale acidului homovanilic (un metabolit al dopaminei) în lichidul cefalorahidian al pacienților supuși retragerii bruște a medicamentelor dopaminergice.8
Principala afecțiune care trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al PHS este sindromul neuroleptic malign; principala diferență este că acesta din urmă este indus de expunerea la blocantele receptorilor dopaminergici. Alte afecțiuni care trebuie luate în considerare sunt sindromul serotoninic,9 hipertermia malignă,10 catatonia malignă,11 și sindromul dischinezie-hiperpirexie.12
Cele mai frecvente complicații ale PHS sunt insuficiența respiratorie, septicemia, convulsiile, coagularea intravasculară diseminată și insuficiența renală; ultimele 2 complicații indică un prognostic slab. Afecțiunea are o rată de mortalitate de 10%-30%, markerii de prognostic incluzând vârsta avansată, scorul ridicat pe scara Hoehn și Yahr și absența fenomenului de uzură înainte de apariție.5
Principala abordare pentru tratarea PHS este reluarea promptă a medicamentului dopaminergic, fie pe cale orală, fie prin sondă nazogastrică; dacă aceste opțiuni nu sunt viabile, se poate administra apomorfină.5 Dantrolenul este o altă alternativă dacă pacientul prezintă niveluri ridicate de CPK și un risc de insuficiență renală sau dacă rigiditatea determină insuficiență respiratorie. Unii autori au raportat tratament cu terapie electroconvulsivantă13 și terapie cu pulsuri de steroizi.14
Acesti pacienți necesită adesea terapie intensivă cu suport respirator și monitorizare a presiunii venoase centrale; antipireticele, înlocuirea apei și măsurile fizice sunt, de asemenea, recomandate la pacienții care prezintă hipertermie.
Finanțare
Autorii nu au primit nicio finanțare privată sau publică pentru acest raport de caz.
.