Bass spune că există multă medicalizare în ceea ce privește CRPS tip 1. (1) Dacă ne uităm și diagnosticăm bine, Del Pinal afirmă că CRPS tip 1 este un diagnostic care nu există. Înainte de a vorbi despre CRPS tip 1 trebuie să excludem alte explicații. (2) Sunt de acord cu ambele și vreau să subliniez importanța iatrogenezei în sindromul durerii regionale complexe de tip 1, prevenind astfel intervenții dăunătoare precum manitolul, baclofenul, simpatectomia sau amputația.
Mulți medici și oameni de știință spun că sindromul durerii regionale complexe de tip 1 (CRPS) este o boală derutantă sau enigmatică. Nu este o surpriză, având în vedere că criteriile se schimbă la fiecare cinci ani. Multe seturi de criterii și denumiri circulă în lumea medicală. Dacă vom continua să facem acest lucru, la fiecare cinci ani va apărea un nou sindrom. Este oare o posibilitate de a crea un regat pentru cercetare și faimă eternă? Găsirea inflamației nu înseamnă că este factorul etiologic, iar scrierea de recenzii și ghiduri nu este un argument împotriva unei explicații dintr-o altă perspectivă.
CRPS tip 1 nu există, este o boală iatrogenă creată din simptome care sunt normale observate după imobilizare. Studiile pe animale și la om arată că imobilizarea unui membru poate da simptome comparabile cu cele ale CRPS tip 1. (3 4 5)
Terapiile care par să aibă impact la nivelurile superioare ale sistemului nervos central (6 7 8 9) , cercetările asupra creierului (10 11 12 13) și simptomele de lungă durată ale CRPS 1(4 15 16) indică direcția unei origini în creier.
Efectele unui tratament orientat către funcție și care neglijează durerea (Terapia fizică de expunere la durere sau PEPT) sunt pozitive și chiar și pacienții care se gândeau la amputare s-au îmbunătățit considerabil (Ek 2009). Într-o serie de 106 pacienți cu crps de tip 1 (IASP -criterii, durata medie 55 de luni, majoritatea pacienților au avut în medie mai mult de 3 terapii înainte), funcția brațului sau piciorului afectat s-a îmbunătățit la 95 de pacienți (recuperare completă la 49 de pacienți). Doar 4 pacienți nu au acceptat provocarea durerii și au renunțat. Nu au fost menționate efecte secundare grave.
Ipoteza creierului explică eșecul terapiilor îndreptate asupra simptomelor de la periferie (cremă dmso, fluimicil, manitol) sau la un nivel ceva mai înalt în sistemul nervos (baclofen, ketamină, blocarea simpatică) (17 18) . Chiar dacă studiile sunt de bună calitate, este greșit să continuăm să răspundem la aceeași întrebare din nou și din nou dacă rezultatele sunt mai mult sau mai puțin aceleași de fiecare dată. Se introduce o prejudecată dacă se caută un rezultat favorabil și astfel se neglijează rezultatele negative, rezultatele clinice irelevante și alte explicații. Trebuie să se formuleze și să se investigheze alte ipoteze.
Este posibil să existe o componentă iatrogenă în menținerea simptomelor după imobilizare. Reacția după imobilizare este variabilă, în funcție de traumatism, de durata imobilizării, de cognițiile pacientului, de cognițiile și deci de mesajul medicului și nu numai, de factorii genetici și probabil de mulți alții. CRPS își are originea ca un pacient susceptibil (cogniții, constituție genetică, memoria durerii) interacționează cu o abordare atentă. Sensibilizarea în neuromatrice și deci imobilizarea, la început utilă (vindecarea unei răni sau fracturi sau contuzii) devine cronică și inutilă. După vindecare nu mai există obișnuință, sensibilizare și, ca o consecință, frica și imobilizarea rămân și apare un sindrom de durere cronică.
O abordare funcțională precum PEPT (încurajarea utilizării normale, a manipulării, contracararea gândirii catastrofizante) folosește aportul auditiv, vizual și periferic pentru a reorganiza neuromatricea. PEPT utilizează plasticitatea creierului (19 20) pentru a corecta falsa alarmă (atât a pacientului, cât și a partenerului său sau a familiei importante) care sugerează că membrul afectat este în pericol permanent. Comunicarea corectă în interiorul creierului și între creier și periferie trebuie restabilită pentru a se ajunge la o funcționalitate completă. În această abordare este extrem de important ca terapeutul să ignore (atât verbal, cât și non-verbal) semnalele de durere ale pacienților. Atitudinea terapeutului s-a schimbat deja de la o abordare periferică la o abordare mai mult cognitiv-comportamentală, altfel tratamentul nu va avea succes. (21)
Problema cu numirea și încadrarea unui set de criterii este că medicii dau definiții unui cuvânt care inițial nu aparțin descrierii. Pacienții acceptă explicația pe care o dă medicul și se comportă ca și cum ar fi adevărată. Medicul este iatrogen, iar efectul nocebo induce un comportament greșit (frică și imobilizare) la pacient. CRPS este un termen descriptiv, nu există niciun indiciu pentru o patogeneză sau un tratament în el, așa că să nu ne prefacem că există unul.
Propun să luăm în considerare cu seriozitate o componentă iatrogenă ca posibilă cauză a CRPS tip 1. Ochoa a scris deja: „Într-adevăr, iatrogeneza face parte în mod inevitabil din rezultatul managementului pacienților cu RSD/CRPS”. (22)
Cel mai bun mod de a vindeca CRPS, este de a schimba numele (pentru ultima dată) din CRPS tip 1 în Sindromul Post Imobilizare (PIS). Introducând astfel un comportament normal, mobilizarea. Dacă vom face acest lucru, CRPS de tip 1 nu va mai exista.
1 Bass C. Sindromul durerii regionale complexe medicalizează durerea membrelor. BMJ 2014;348:g2631
2 Del Pinal,F. „Editorial: I have a dream… reflex sympatetic dystrophy (RSD or Complex Regional Pain Syndrom-CRPS type 1) does not exist.” Journal of Hand Surgery (European Volume38.6 (2013):595-97
3 Guo TZ, Offley SC, Boyd EA, Jacobs CR, Kingery WS. Semnalarea substanței P contribuie la anomaliile vasculare și nociceptive observate într-un model de șobolan cu fractură de tibie al sindromului durerii regionale complexe. Pain 2004;108:95-107.
4 Singh HP, Davis TR. Efectul dependenței și al imobilității pe termen scurt asupra temperaturii pielii la nivelul mâinii. J Hand surge Br 2006;31(6):611-15.
5 Terkelsen AJ, Bach FB, Jensen TS. Imobilizarea experimentală a antebrațului la oameni induce hiperalgezie rece și mecanică. Anesthesiology 2008;109:297-307.
6 Moseley GL. Imagistica motorie gradată este eficientă pentru sindromul durerii regionale complexe de lungă durată: un studiu controlat randomizat. Pain 2004;108: 192-98.
7 De Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reducerea fricii legate de durere în sindromul durerii regionale complexe de tip 1: Aplicarea expunerii graduale in vivo. Pain 2005; 16: 264-75.
8 Ek JW; van Gijn JC; Samwel H; van Egmond J; Klomp FP; van Dongen RT. Terapia fizică de expunere la durere poate fi un tratament sigur și eficient pentru sindromul durerii regionale complexe de lungă durată de tip 1: o serie de cazuri. Clin Rehabil. 2009;23:1059-66.
9 Van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, Frölke JP. Siguranța kinetoterapiei de „expunere la durere” la pacienții cu sindromul durerii regionale complexe de tip 1. Pain. 2011;152(6):1431-8.
10 Maihöfner CA, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004; 63: 693-701.
11 Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P et al. Întoarcerea senzorio-motorie în sindromul durerii regionale complexe este paralelă cu reducerea durerii. Ann Neurology 2005; 57: 425-29.
12 Maihöfner C, Forster C, Birklein F, Neundofer B, Handwerker HO. Procesarea creierului în timpul hiperalgeziei mecanice în sindromul durerii regionale complexe: un studiu RMN funcțional. Pain 2005;114:93-103
13 Geha, P.Y., Baliki, M.N., Harden, R.N., Bauer, W.R., Parrish, T.B., & Apkarian, A.V. (2008). Creierul în durerea cronică CRPS: interacțiuni anormale ale materiei albe-gri în regiunile emoționale și autonome. Neuron, 60, 570-581.
14 Janig W, Baron R. Complex regional pain syndrome: misterul explicat? Lancet Neurol 2003;2:687-97.
15 Mc Cabe C.S., Haigh R.C., Halligan P.W., Blake D.R., Senzații referite la pacienții cu sindromul durerii regionale complexe de tip 1. Rheumatology 2003 (Oxford) 1067-73.
16 Fretlloh J, Huppe M, Maier C. Severitatea și specificitatea simptomelor de tip neglijență la pacienții cu sindromul durerii regionale complexe (CRPS) în comparație cu durerea cronică a membrelor de alte origini. Pain2006;124:184-9
17 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004598.
18 Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. Tratamentul sindromului durerii regionale complexe: o analiză a dovezilor. Can J Anaesth. 2010 Feb;57(2):149-66.
19 Ramachandran VS. Plasticitate și recuperare fucnțională în neurologie. Clinical Medicine 2005;5:368-73
20 Ramachandran VS, Altschuler EL. Utilizarea feedback-ului vizual, în special a feedback-ului vizual în oglindă, în restabilirea funcției cerebrale. Brain 2009;132:1693-1710
21 RWJG Ostelo, JWA Vlaeyen. atitudini și convingeri ale furnizorilor de asistență medicală: Extinderea modelului de evitare a fricii. Pain 2008;135:3-4
22 Ochoa JL. Adevăruri, erori și minciuni în jurul „distrofiei simpatice reflexe” și „sindromului durerii regionale complexe”. J Neurol 1999;246:875-9
.