Abstract
Sindromul piriformis este o asociație extraspinală subdiagnosticată a sciaticii. Pacienții se plâng de obicei de dureri gluteale profunde. În cazurile severe, caracteristicile clinice ale sindromului piriformis se datorează în primul rând spasmului mușchiului piriformis și iritației nervului sciatic subiacent, dar acest scenariu clinic misterios este descris, de asemenea, în stenoza canalului spinal lombar, discrepanța lungimii picioarelor, sindromul durerii miofasciale piriformis, după o naștere vaginală și mușchiul piriformis sau nervul sciatic anomal. În această lucrare, descriem sindromul piriformis și fibromialgia la o tânără de 30 de ani, un diagnostic adesea ratat. De asemenea, ne concentrăm asupra managementului sindromului piriformis.
1. Introducere
Musul piriformis, un mușchi scheletic „în formă de pară” (în latină piriformis înseamnă formă de pară), aflat sub mușchii fesieri, își are originea în cavitatea pelviană (anterior de sacrum, capsula articulației sacroiliace, marginea superioară a crestăturii sciatice mari și ligamentul sacrotuberos), trece prin crestătura sciatică mare și se inseră în afara cavității pelviene (partea superioară a trohanterului mare al femurului). În timpul trecerii sale, el împarte crestătura sciatică mare în două compartimente: superior și inferior. Mușchiul rotește extern femurul corespunzător în extensia șoldului și abduce femurul în flexia șoldului . Sindromul piriformis (PS) este o entitate clinică legată de mușchiul piriformis în care pacienții prezintă, de obicei, dureri localizate la nivelul feselor și dureri care iradiază în coapsă și sau în picior. Constatările tipice ale examenului fizic includ sensibilitate la nivelul feselor de la sacru până la trohanterul mare, sensibilitate la piriformis la examinarea pelviană/rectală sau provocarea durerii prin testul FAIR (flexie, adducție și rotație internă), semnul Pace, testul Freiberg și așa mai departe . Fibromialgia (FMS) este un sindrom de durere idiopatică, cronică, nonarticulară, definit prin durere musculo-scheletală generalizată, dar se crede că implică factori genetici, psihologici și de mediu . Pacienții se plâng, de obicei, de dureri corporale generalizate, asociate cu oboseală, anxietate, tulburări de somn, rigiditate matinală, dureri de cap, furnicături/umbensitate, tulburări cognitive și așa mai departe . Împreună cu aceste caracteristici clinice ar trebui să existe puncte sensibile generalizate la palpare pentru a satisface criteriile American College of Rheumatology (ACR) din 1990 pentru fibromialgie . FMS și PS sunt predominante la femei . Nu am putut găsi nicio literatură care să descrie ambele afecțiuni la același pacient. În această lucrare descriem apariția atât a sindromului piriformis, cât și a fibromialgiei la un pacient, cu intenția de a crește gradul de conștientizare în rândul medicilor cu privire la această combinație. De asemenea, se insistă asupra managementului sindromului piriformis.
2. Raport de caz
O femeie asiatică în vârstă de 30 de ani, casnică, s-a prezentat cu plângeri de dureri în mai multe zone ale corpului în ultimele câteva luni, în partea stângă și dreaptă a corpului și în părțile superioare și inferioare, care se ameliorează cu greu cu AINS tradiționale (precum naproxen, etoricoxib, diclofenac) și analgezice (paracetamol, tramadol). De asemenea, s-a plâns de dureri în mai multe articulații mari și mici, cu rigiditate matinală care dura mai mult de o jumătate de oră. A existat o fatigabilitate asociată. Nu a avut nicio umflătură articulară sau limitare a mișcărilor articulare. Nu existau antecedente de cădere semnificativă a părului, ulcerații orale, modificări ale obiceiurilor intestinale/vezicii urinare, cefalee etc. Anamneza menstruală și obstetricală a fost fără evenimente. Examinarea generală și sistemică nu a fost remarcabilă, cu excepția faptului că 14 din cele 18 puncte sensibile ACR de fibromialgie erau extrem de dureroase. Testele de laborator au fost normale, inclusiv hemograma completă; Hb-12 g/dl, VSG -20 mm în prima oră, TC-4500/cmm; proteina C reactivă negativă; anti-CCP și ANA negative. Lipidele serice, tiroida și profilul viral pentru hepatita B și C au fost, de asemenea, normale. După interpretarea informațiilor clinice și de laborator, ea a fost clasificată ca fibromialgie. Pacienta a fost tratată cu amitriptilină (10 mg) (noaptea) și fluoxetină (20 mg) (dimineața). De asemenea, au fost încurajate exercițiile aerobice sub formă de înot. După 3 săptămâni de urmărire, pacienta a raportat o ameliorare semnificativă a oboselii și a durerilor corporale, cu excepția unei dureri și a unui disconfort profund la nivelul gluteului drept. Durerea iradia, de asemenea, în coapsa și piciorul drept, cu furnicături în aceeași distribuție. Durerea a fost agravată când stătea jos, când stătea întinsă pe partea dreaptă, când se apleca în față și când mergea. Uneori, șederea era atât de deranjantă încât nu putea sta mai mult de 30 de minute pe un scaun. Nu a putut memora niciun traumatism recent/precedent peste regiunea fesieră, antecedente semnificative de căzături sau accidente de circulație care să fi avut impact asupra zonei lombare. Ea nu avea antecedente de naștere vaginală în trecutul ei recent.
La examenul fizic, s-a evidențiat sensibilitate peste regiunea gluteală dreaptă mai ales la nivelul crestăturii sciatice mari. Durerea a fost provocată de testul FAIR, de semnul Pace și de examenul rectal digital. Examinarea sistemului nervos al membrelor inferioare nu a relevat nicio anomalie. RMN-ul coloanei lombosacrale a evidențiat doar discuri bombate la nivelurile L4-5-S1. Nu a existat degenerare discală sau compresie a rădăcinilor nervoase. Ecografia (USG) (Siemens Acuson X300 premium edition, transductor: CH 5-2, Germania) a regiunii gluteale a evidențiat o asimetrie a grosimii mușchiului piriformis (dreapta 12,2 și stânga 9,4 mm) (figura 1). La acel moment, durerea ei a fost cuantificată ca fiind de 9/10 pe o scală analogică vizuală (VAS, 0-10 cm) pentru durere. Împreună cu medicamente orale, ea a fost învățată cum să facă exerciții de întindere a mușchiului piriformis. După 3 săptămâni de urmărire, pacienta avea în continuare aceleași plângeri, dar cu mai puțină intensitate, iar durerea ei era de 4/10 pe VAS. În cele din urmă, am decis să punem metilprednisolon 40 mg intralesional (IL) la nivelul mușchiului piriform drept (Figura 2) și consilierea a fost făcută în consecință. După acest tratament, s-a constatat că durerea ei fesieră s-a ameliorat și era resimțită doar după ce stătea așezată mai mult de două ore.
O ecografie diagnostică de înaltă frecvență a ambelor regiuni fesiere ilustrează grosimea mușchiului piriformis (drept 12,2 și stâng 9,4 mm).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Injecție intralesională de steroizi în mușchiul piriformis drept. (a) x indică punctul de intrare a acului la 1,5 cm lateral și 1,2 cm caudal față de treimea inferioară a articulației sacroiliace drepte, iar linia punctată de la gropița dreaptă a lui Venus până la trohanterul mare drept este paralelă cu marginea superioară a mușchiului piriform drept; (b) după infiltrarea cu lidocaină 1% se plasează acul spinal; (c) seringa de unică folosință de 10 cc cu metilprednisolon injectabil (40 mg/mL), 3 ml de lidocaină 1% și 2 ml de 0.25% bupivacaină se află la fața locului; (d) bandaj local cu tifon după procedură.
2.1. Tehnica de injectare a mușchiului piriform (figurile 2(a)-2(d))
După obținerea consimțământului informat, pacientul cu PS este așezat în decubit ventral. Zona fesieră de pe partea dreaptă este sterilizată cu povidonă iodată USP (10%) și acoperită în mod steril. Cu ajutorul anatomiei de suprafață, se identifică treimea inferioară a articulației sacroiliace drepte: la nivelul gropiței se află mijlocul articulației sacroiliace, iar imediat inferior gropiței, în apropierea crestăturii sciatice mari, se află partea inferioară a articulației sacroiliace. Pielea de pe regiunea gluteală, la 1,5 cm lateral și 1,2 cm inferior de articulația sacroiliacă inferioară, este marcată ca loc de inserție a acului. După infiltrarea pielii cu 1 ml de lidocaină 1%, se introduce un ac izolat de calibrul 22, de 10 cm, perpendicular pe mușchiul piriform drept până când atinge ilionul și apoi se retrage 1-2 mm pentru a-l repoziționa în mușchiul piriform. În acest moment, pacienta este întrebată dacă simte vreo durere fesieră și dacă aceasta coincide cu durerea obișnuită. Se prepară o seringă de unică folosință de 10 ml cu metilprednisolon (40 mg/mL), lidocaină 1% (4 ml) și bupivacaină 0,25% (3 ml) și se injectează în locul dorit (figurile 2(a)-2(d)). După procedură, pacientul este adus în camera de recuperare pentru o oră sau până când orice amorțeală a picioarelor a dispărut, sau pentru o perioadă mai lungă atunci când este necesar.
3. Discuție
Sindromul piriformis este o afecțiune medicală evazivă , una dintre cele mai frecvente cauze extraspinale de sciatică. Ratele de incidență raportate pentru PS în rândul pacienților cu dureri lombare variază foarte mult, de la 5% la 36%. Este mai frecventă la femei decât la bărbați . Simptomele și semnele clinice se referă fie direct, fie indirect la spasmul muscular și la compresia nervului sciatic care rezultă. Durerea provenită din bursa trohanteriană, articulația sacroiliacă sau articulația facetară poate fi, de asemenea, confundată cu acest scenariu clinic. Pacienții se prezintă, de obicei, cu dureri lombare mai ales deasupra feselor, care se agravează la statul în șezut mai mult de 20-30 de minute. Unii pacienți se pot prezenta cu o durere lombară severă și bruscă care cauzează dificultăți în mișcările corporale, alții dau un istoric de durere gluteală profundă pentru perioade mai lungi de timp care interferează cu activitățile zilnice. Poate exista o senzație asociată de furnicături la nivelul membrului inferior sau o greutate subiectivă a aceluiași membru. Pacienții se plâng, de asemenea, de dificultăți la mers, la ridicarea din poziția șezând, la șederea cu picioarele încrucișate sau la mersul pe jos . Deși nu există un singur test specific pentru PS, următoarele teste sunt în general folosite pentru a diagnostica PS : testul Freiberg, testul FAIR, semnul Pace, testul Beatty și ridicarea piciorului drept (SLR). Este frecventă sensibilitatea la palparea mușchiului piriformis. Pacienții pot prezenta, de asemenea, sensibilitate la nivelul articulațiilor sacroiliace și al crestăturii sciatice mari. Unii pacienți au o masă palpabilă în formă de cârnat în fese, cauzată de mușchiul piriformis contractat . Constatările la ridicarea piciorului drept sunt variabile în PS .
Aceste afecțiuni medicale sunt frecvent asociate cu plângeri ale sindromului piriformis: (1) căzătură precedentă, (2) traumatism gluteal direct, (3) suprautilizarea mușchiului piriformis, (4) LLD (leg length discrepancy), (5) stenoză spinală lombară, (6) sindromul durerii miofasciale (MPS), (7) infecția mușchiului piriformis și (8) invazia locală a mușchiului piriformis de către cancerul cervical . După o căzătură sau o lovitură directă la nivelul gluteului poate exista un hematom localizat urmat de cicatrizare între nervul sciatic și micii extensori ai șoldului. Uneori spasmul mușchiului piriformis poate irita nervul sciatic subiacent . LLD poate fi subîmpărțită în două grupe etiologice: o LLD structurală definită ca fiind cea asociată cu o scurtare a structurilor osoase și o LLD funcțională definită ca fiind cea care este rezultatul unei mecanici alterate a membrelor inferioare sau a coloanei vertebrale. Cea mai controversată afecțiune musculo-scheletală asociată cu discrepanța de lungime a picioarelor este durerea lombară . Modelul de mers poate fi alterat sau poate rămâne neschimbat în cazul inegalității de lungime a picioarelor. Stresul susținut asupra mușchiului piriformis cu impact rezultat atât în faza de sprijin cât și în cea de balansare poate produce un model de mers alterat în LLD . Suprasolicitarea mușchiului piriformis poate apărea ca urmare a mersului pe distanțe lungi neobișnuite, a alergării, a ghemuirii repetate, a îngenunchierii, a mersului pe bicicletă și așa mai departe . Piomiozita piriformă este o afecțiune infecțioasă care implică mușchiul piriform, un scenariu clinic care se poate raporta în urma unei nașteri vaginale și, de obicei, este asociată cu febră și markeri biochimici inflamatori crescuți . Asocierea dintre sindromul piriformis și stenoza lombară poate fi explicată prin ipoteza dublului strivire .
Uneori PS se datorează sindromului durerii miofasciale care implică mușchiul piriformis cu bandă întinsă și puncte de declanșare (TrPs). MPS primară privește adesea sindromul tipic de suprasolicitare care este numit după structurile implicate sau după condițiile comune care îl produc. PS este un exemplu de MPS primar din cauza TrPs existente în mușchiul piriform contractat. Deși sindromul durerii miofasciale este o afecțiune musculară dureroasă localizată, uneori se poate prezenta ca o durere generalizată a corpului datorită răspândirii TrPs: (i) prin lanțul cinetic axial; (ii) prin activarea TrPs în mușchiul suprasolicitat sau solicitat mecanic care compensează disfuncția altor mușchi din unitățile musculare funcționale. Uneori, tabloul clinic al MPS generalizat poate fi confundat cu FMS . MPS și FMS pot, de asemenea, să coexiste la același pacient și pot avea o fiziopatologie comună . Sensibilizarea centrală este importantă în geneza atât a FMS, cât și a MPS. Aceasta ar putea explica atât constatările fizice, cât și modificările biomecanice care au fost documentate în fibromialgie . Potrivit lui Gerwin, 75% dintre bolnavii cu FMS pot avea un MPS semnificativ la unul sau mai multe momente pe parcursul bolii lor. În MPS, o creștere a eliberării TrPs Ach ar putea avea ca rezultat o depolarizare susținută a membranei postjuncționale a fibrei musculare și ar putea produce o scurtare și o contracție susținută a sarcomerelor, cu un consum energetic local crescut și o reducere a circulației locale, producând ischemie locală și hipoxie. Ischemia musculară localizată stimulează eliberarea prostaglandinelor, a substanței P, a bradikininei, a capsaicinei, a serotoninei și a histaminei care sensibilizează fibrele nervoase aferente din mușchi. În condiții patologice, conexiunile convergente de la nociceptorii aferenți profunzi la neuronii din cornul dorsal sunt facilitate și amplificate în măduva spinării, cu trimitere a durerii dincolo de regiunea nociceptivă inițială datorită răspândirii sensibilizării centrale în segmentele spinale adiacente. La nivelul sistemului nervos central, modificările neuroplastice spinale în grupul de neuroni de ordinul doi produc o creștere de lungă durată a excitabilității căilor nociceptorilor. Printre neurotransmițătorii implicați în procesul de sensibilizare centrală se numără substanța P, N-metil-D-aspartatul, glutamatul și oxidul nitric. În plus, pot exista deficiențe în căile descendente inhibitorii supraspinale de control al durerii. Ca și în cazul MPS, nu există o patologie periferică semnificativă în FMS. Sensibilizarea centrală este cea mai importantă aberație a SNC în FMS, cu alterarea neurotransmițătorilor din ser (scăderea serotoninei) și LCR (creșterea substanței P) .
Din moment ce pacientul nostru nu avea niciunul dintre factorii de risc citați pentru PS, ar putea fi căutată o altă posibilitate. Deși ambele afecțiuni pot fi prezente la un singur individ, MPS nerecunoscută și prost gestionată a mușchiului piriformis pare să fie agentul cauzal al FMS în cazul nostru. Stimulii nociceptivi de lungă durată în mușchiul piriformis ar putea cauza sensibilizare în sistemul nervos central, care este o manifestare a neuroplasticității sau remodelarea proceselor centrale a produs dureri generalizate ale corpului la pacientul nostru. Pe lângă durerile extinse ale corpului și zonele sensibile generalizate, pacientul avea și simptome de fibromialgie: rigiditate matinală și fatigabilitate. Durerea a fost provocată în favoarea sindromului piriformis folosind testul FAIR, semnul Pace și sensibilitate localizată pe regiunea gluteală dreaptă. La examenul digital rectal, sensibilitatea piriformisului a fost, de asemenea, provocată în timpul alunecării cu degetul pe peretele pelvian lateral drept. S-a constatat că mușchiul piriform drept era mai gros decât cel stâng cu ajutorul ultrasonografiei de înaltă frecvență a regiunii fesiere, ceea ce a indicat un fel de spasm muscular.
NSAID-urile, analgezicele și relaxantele musculare sunt utilizate pentru gestionarea PS. Abordările non-farmacologice pot fi, de asemenea, eficiente în gestionarea acestei afecțiuni dureroase, cum ar fi încălzirea terapeutică profundă, întinderea mușchiului piriformis și manipularea terapeutică. Potrivit lui Fishman et al. 79% dintre pacienții cu PS au avut o reducere a simptomelor cu abordări conservatoare. Atunci când toate aceste abordări au eșuat, injecția intralesională (IL) de lidocaină și corticosteroid sau toxină botulinică (A/B) sub USG de înaltă rezoluție sau fluoroscop poate fi o alternativă pentru a gestiona această afecțiune . În cazul în care ultrasonograma/fluoroscopul de înaltă rezoluție nu sunt disponibile, injectarea mușchiului piriformis ghidată de stimularea motorie folosind anatomia de suprafață poate fi o altă opțiune . Într-un studiu pe cadavru realizat de Gonzalez et al. a fost descris faptul că poziționarea acului la o distanță de aproximativ 1,5 cm lateral și 1,2 cm caudal față de marginea inferioară a articulației sacroiliace poate fi utilizată cu succes pentru injectarea mușchiului piriformis . Pentru a accelera ameliorarea durerii, împreună cu medicamente orale, pacientul nostru a fost tratat cu succes cu steroizi intralesionali folosind anatomia de suprafață urmată de exerciții de întindere graduală treptată pentru mușchiul piriformis.
În concluzie, PS poate fi asociat cu fibromialgia și acest raport de caz ar trebui să îi facă pe medici să conștientizeze aspectele neurologice ale fibromialgiei în care este implicat mușchiul piriformis. Coexistența FMS și MPS nu este neobișnuită, dar, după cunoștințele noastre, acesta este primul raport clinic care descrie MPS ca sindrom piriformis la un pacient cu fibromialgie. Credem cu tărie că un studiu de caz nu este suficient pentru a stabili asocierea etiologică între PS și FMS. Astfel, recomandăm continuarea studiilor prospective multicentrice pentru a măsura prevalența, asocierea sindromului piriformis în fibromialgie.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Recunoștințe
Autorii îi sunt recunoscători lui Akbar Ali, responsabil al diviziei de calcul și tehnologie a informației din cadrul Spitalului de Diabet Feni, Feni, Bangladesh, pentru munca sa asiduă și plină de entuziasm în timpul pregătirii acestui raport. Ei mulțumesc, de asemenea, tuturor recenzorilor care au fost implicați în procesul de revizuire a acestui document.
.