- Abstract
- 1. Introducere
- 2. Materiale și metode
- 2.1. Materiale și metode 2.1. Designul studiului, mediul și pacienții
- 2.2. Variabile independente
- 2.3. Rezultate și urmărire
- 2.4. Analiză statistică
- 2.5. Aspecte etice
- 3. Rezultate
- 4. Discuție
- 5. Concluzii
- Abbreviații
- Interesele concurente
- Contribuțiile autorilor
- Recunoștințe
Abstract
Scop. Rezultatele pe termen lung ale pacienților după externarea din unitățile de terapie intensivă terțiară, în raport cu sistemele de sănătate publice versus private din Brazilia, nu au fost încă evaluate. Materiale și metode. A fost realizat un studiu de cohortă prospectiv multicentric pentru a compara mortalitatea din toate cauzele și starea fizică funcțională (PFS) la 24 de luni de la externarea din UPU între pacienții adulți tratați în sistemele de sănătate publice și private. A fost efectuată o comparație cu scor de propensiune (PS-), care a fost comparată între toate cauzele de mortalitate și PFS la 24 de luni de la externarea din ICU. Rezultate. În total, 928 de pacienți au fost externați din USI, inclusiv 172 (18,6%) pacienți din sistemul public și 756 (81,4%) pacienți din sistemul privat de sănătate. Rezultatele comparației PS-matched a mortalității din toate cauzele au evidențiat rate de mortalitate mai mari în rândul pacienților din sistemul public de sănătate în comparație cu cei din sistemul privat de sănătate (47,3% față de 27,6%, ). Comparația scorurilor de performanță Karnofsky și a scorurilor Lawton privind activitățile de viață zilnică, comparate PS-matched, între supraviețuitorii din secțiile de terapie intensivă din sistemele de sănătate publice și private nu a evidențiat diferențe semnificative. Concluzii. Pacienții din sistemul privat de asistență medicală au prezentat rate de supraviețuire semnificativ mai mari decât pacienții din sistemul public de asistență medicală, cu PFS similare după externarea din USI.
1. Introducere
În Brazilia, legislația federală urmează principiul conform căruia asistența medicală este un drept fundamental care este inerent fiecărei ființe umane și că statul însuși ar trebui să asigure condițiile pentru a îndeplini pe deplin acest obiectiv (legea constituțională 8.080, din 19 septembrie 1990) . Astfel, asistența medicală poate fi furnizată prin intermediul statului și în mod gratuit prin intermediul sistemului public de sănătate (Sistema Único de Saúde) sau prin intermediul planurilor de sănătate și/sau prin resurse personale prin intermediul sistemului privat de sănătate. Cu toate acestea, deficiențele sistemului public de asistență medicală sunt notorii și sunt acoperite pe scară largă de mass-media. Dificultățile de evaluare a măsurilor preventive și de gestionare a pacienților internați pot avea un impact negativ asupra diferitelor etape ale procesului de sănătate și îmbolnăvire a populației noastre. În cazurile de boli grave în care momentul stabilirii unui tratament eficient este crucial, consecințele întârzierilor pot fi devastatoare.
Potrivit celui mai recent recensământ realizat de Associação de Medicina Intensiva Brasileira , domeniul de aplicare al îngrijirii intensive în Brazilia cuprinde 1,3 paturi de terapie intensivă (ICU) la fiecare 10 mii de persoane; această acoperire este considerată adecvată de către Ministerul Sănătății (Regulamentul numărul 1101/GM din 12 iunie 2002). Cu toate acestea, sunt disponibile puține date despre indicatorii și performanțele unităților noastre de terapie intensivă, în special în ceea ce privește rezultatele pacienților după externarea din spital.
Pentru a face față acestei probleme, obiectivul prezentului studiu a fost de a evalua rezultatele pe termen lung ale pacienților care au fost externați din unitățile de terapie intensivă și de a compara evoluțiile acestor rezultate în funcție de faptul că îngrijirea a fost asigurată de sistemul public sau privat de sănătate.
2. Materiale și metode
2.1. Materiale și metode
2.1. Designul studiului, mediul și pacienții
Un studiu de cohortă prospectiv a fost efectuat în secțiile mixte de terapie intensivă medico-chirurgicală din două spitale terțiare de referință din sudul Braziliei între iulie 2010 și iulie 2011. Ambele spitale au tratat pacienți din sistemele de sănătate publice și private în timpul perioadei de studiu. Toți pacienții adulți (vârsta > 18 ani) care au necesitat internarea într-o secție de terapie intensivă pentru mai mult de 24 de ore au fost urmăriți timp de 24 de luni după externarea din spital. Pacienții care nu au supraviețuit șederii la terapie intensivă au fost excluși din această analiză.
2.2. Variabile independente
Variabila independentă principală în prezentul studiu a fost sursa de asistență medicală, adică publică sau privată. Grupul de asistență medicală publică a fost compus din pacienții pentru care singura sursă de furnizare a asistenței medicale a fost Sistema Único de Saúde. Grupul de asistență medicală privată a fost compus din pacienții care au plătit costurile spitalizării cu planuri de sănătate sau resurse personale.
Covariatele analizate în prezentul studiu au inclus vârsta, sexul, numărul de comorbidități (de ex, insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică, boală cerebrovasculară, diabet zaharat, boală pulmonară obstructivă cronică, ciroză, infecție cu HIV, insuficiență renală cronică și neoplazie malignă), scorul de fiziologie acută și evaluare a stării cronice de sănătate-II (APACHE-II) la admiterea în ATI, cerințele de ventilație mecanică și terapie de substituție renală (TRR) în timpul șederii în ATI, scorul de evaluare secvențială a insuficienței organice (SOFA) în ziua externării din ATI și scorul de intervenție terapeutică simplificată (TISS-28) în ziua externării. APACHE-II este un sistem de punctaj comun care este utilizat pentru a evalua gravitatea bolii la pacienții în stare critică. APACHE-II generează un scor de puncte în intervalul 0 – 71 pe baza a 12 variabile fiziologice, a vârstei și a stării de sănătate subiacente. Scorurile mai mari indică o boală acută mai severă . Scorul SOFA se bazează pe amploarea funcției organice a pacientului, determinată de parametrii fiziologici ai sistemelor respirator, neurologic, cardiovascular, hepatic, de coagulare și renal. Scorurile mai mari indică un număr mai mare de disfuncții organice . Scorul TISS-28 cuprinde intervențiile legate de activitățile de bază, suportul ventilator, suportul cardiovascular, suportul renal, suportul neurologic, suportul metabolic și intervențiile specifice. Scorurile mai mari indică faptul că un pacient trebuie să beneficieze de un număr mai mare de intervenții .
2.3. Rezultate și urmărire
Rezultatul principal al cohortei a fost mortalitatea din toate cauzele la 24 de luni de la externarea din secția de terapie intensivă. Rezultatul secundar a fost starea funcțională fizică (PFS) la 24 de luni de la externarea din USI. Gradele de PFS în rândul supraviețuitorilor de la terapie intensivă au fost evaluate pe baza scorului de performanță Karnofsky și a scorului Lawton al activităților de viață zilnică (ADL) la 24 de luni de la externarea de la terapie intensivă. Scorul de performanță Karnofsky este un scor validat care cuantifică bunăstarea generală și activitățile vieții cotidiene. Scorul Karnofsky variază de la 0 la 100; 0 indică moartea, iar 100 indică o sănătate perfectă . Scorul Lawton ADL este un instrument adecvat care este utilizat pentru a evalua abilitățile de viață independentă, cum ar fi utilizarea telefonului, cumpărăturile, pregătirea alimentelor, spălatul rufelor, modul de transport, responsabilitatea pacienților pentru propriile medicamente și capacitatea de a gestiona finanțele . Scorul Lawton ADL variază de la 0 la 32, iar un scor mai mare indică un nivel mai mare de abilitate.
Pacienții au fost urmăriți în timpul șederii lor la terapie intensivă de către cercetători care nu au fost asociați cu echipa medicului curant. Cu scopul de a evalua rezultatele studiului, au fost efectuate apeluri telefonice de urmărire la 24 de luni după externarea din USI la toți pacienții care au supraviețuit șederii în USI. În cazul în care un pacient era decedat la momentul apelului telefonic, timpul de supraviețuire a fost calculat pe baza datei de deces raportate de către reprezentant. Instrumentele de performanță Karnofsky și Lawton ADL au fost aplicate prin telefon de către cercetători instruiți. În cazul în care pacientul nu a putut completa interviul telefonic, la întrebări a răspuns un proxy; acest proxy a fost aceeași persoană care a furnizat informații în timpul șederii la terapie intensivă, atunci când a fost posibil. Au fost efectuate evaluări periodice pentru a determina fiabilitatea interrater și pentru a se asigura că calitatea interviurilor a rămas similară între colectorii de date.
2.4. Analiză statistică
Studiile observaționale sunt adesea limitate de dezechilibre atât în ceea ce privește factorii de confuzie cunoscuți, cât și necunoscuți; în cazul de față, astfel de factori de confuzie ar fi putut determina ca unii pacienți care au fost externați din secțiile de terapie intensivă din sistemul public de sănătate să fie mai susceptibili de a dezvolta rezultate nefavorabile pe termen lung în comparație cu pacienții din sistemul privat de sănătate. Prin urmare, am aplicat potrivirea scorului de propensiune (PS) pentru a echilibra caracteristicile de bază și pentru a reduce probabilitatea prejudecăților de selecție . PS (probabilitatea de a fi tratat în sistemul public de asistență medicală) a fost calculată utilizând un model de regresie logistică multivariată pas cu pas în care variabila dependentă a fost tratamentul în sistemul public de asistență medicală. Au fost incluse toate variabilele care ar fi putut influența probabilitatea de a fi tratat în sistemul public de asistență medicală și care au avut o valoare < 0,20 într-o analiză univariată. În modelul multivariat, variabilele independente au fost eliminate de la cea mai mare la cea mai mică valoare, dar au fost păstrate în model dacă valoarea era <0,10 (metoda inversă). Potrivirea a fost realizată prin utilizarea unui protocol de potrivire 1 : 1 fără înlocuire (algoritmul celui mai apropiat vecin). Diferențele standardizate au fost estimate pentru toate covariatele de bază înainte și după potrivire pentru a evalua dezechilibrul premergător și echilibrul postîmperechere. Diferențele standardizate ≤ 10,0% pentru o anumită covariantă au indicat dezechilibre relativ mici. În cohorta împerecheată, comparațiile împerecheate au fost efectuate cu testele McNemar pentru variabilele binare și cu testele Student – pereche pentru variabilele continue. Curbele Kaplan-Meier au fost utilizate pentru a calcula apariția în funcție de timp a decesului în perechile împerecheate pentru a păstra beneficiul împerecherii. Testul log-rank a fost utilizat pentru comparații între grupuri. Un nivel de semnificație de 0,05 a fost adoptat pentru toate comparațiile statistice. Software-ul utilizat pentru analiza statistică a fost STATA versiunea 12 (StataCorp LP, TX, SUA).
2.5. Aspecte etice
Consimțământul în cunoștință de cauză scris a fost obținut de la toți participanții la studiu în ziua externării din USI. Consiliul de revizuire instituțională al Spitalului Moinhos de Vento și al Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia din Porto Alegre a aprobat studiul.
3. Rezultate
În timpul perioadei de studiu, au fost evaluați 1225 de pacienți (Figura 1). Dintre aceștia, 928 de pacienți au fost externați dintr-o unitate de terapie intensivă; 172 (18,6%) dintre acești pacienți au fost în sistemul public de sănătate, iar 756 (81,4%) dintre pacienți au fost în sistemul privat de sănătate. Pierderea urmăririi a avut loc la 34 de pacienți (6 pacienți din sistemul public de asistență medicală și 28 de pacienți din sistemul privat de asistență medicală). După potrivirea PS, au fost identificate 112 perechi de pacienți. Mortalitatea generală a populației studiate la 2 ani de la externarea din secția de terapie intensivă a fost de 37,5% (84 decese). În rândul supraviețuitorilor, scorurile medii de performanță Karnofsky și Lawton ADL au fost de 79,2 (deviație standard ± 17,5) și, respectiv, 24,6 (deviație standard ± 10,2).
Caracteristicile clinice de bază ale tuturor pacienților evaluați în prezenta cohortă sunt prezentate în tabelul 1. Din cauza designului nealeatorizat, caracteristicile de bază ale pacienților externați din USI în sistemul privat de asistență medicală au fost diferite de cele ale pacienților externați din sistemul public de asistență medicală. Aceste diferențe au fost deosebit de importante în ceea ce privește vârsta, numărul de comorbidități, scorul APACHE-II la admiterea în ATI, ventilația mecanică și RRT în timpul șederii în ATI și scorul SOFA din ziua externării din ATI. Cu toate acestea, după potrivirea PS, toate aceste diferențe au scăzut la niveluri nesemnificative, ceea ce sugerează că potrivirea PS a ajustat în mod corespunzător prejudecata inițială de selecție a tratamentului (Figura 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Notă. Comorbiditățile au inclus insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică, boală cerebrovasculară, diabet zaharat, boală pulmonară obstructivă cronică, ciroză, infecție cu HIV, insuficiență renală cronică și neoplazie malignă. SD: deviație standard; ICU: unitate de terapie intensivă; APACHE-II: scor APACHE-II: scorul fiziologie acută și evaluare a sănătății cronice-II; RRT: terapie de substituție renală; SOFA: scor de evaluare secvențială a insuficienței de organ; TISS-28: sistem simplificat de scorare a intervențiilor terapeutice. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tabelul 2 ilustrează analiza de regresie logistică multivariată a factorilor asociați cu tratamentul în sistemul public de sănătate. Pacienții mai tineri și pacienții cu scoruri mai mari APACHE-II la admiterea în ATI și SOFA în ziua externării din ATI au avut o probabilitate mai mare de a fi tratați în sistemul public de sănătate. În plus, nevoile de ventilație mecanică și de TRR în timpul șederii la terapie intensivă au fost mai mari la pacienții care au fost tratați în sistemul public de sănătate. Rezultatele acestui model de regresie logistică au fost utilizate pentru a construi PS. Distribuția PS în funcție de starea de sănătate după potrivirea scorului de propensiune este prezentată în figura 3.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Notă. Următoarele variabile au fost introduse în model: vârsta, numărul de comorbidități, APACHE-II la admiterea în USI, ventilația mecanică în timpul șederii în USI, RRT în timpul șederii în USI, SOFA în ziua externării din USI și TISS-28 în ziua externării din USI. OR: odds ratio; IC: interval de încredere; USI: unitate de terapie intensivă; APACHE-II: scorul APACHE-II de evaluare a fiziologiei acute și a sănătății cronice-II; SOFA: scor de evaluare secvențială a insuficienței organice; TISS-28: sistem simplificat de scorare a intervențiilor terapeutice; RRT: terapie de substituție renală. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Compararea mortalității din toate cauzele prin potrivire PS a evidențiat o rată de mortalitate mai mare în rândul pacienților din sistemul public de sănătate în comparație cu cei din sistemul privat de sănătate (47,3% față de 27,6%, resp, ; Tabelul 3). Comparația curbelor de supraviețuire PS-matched între pacienții din sistemul public și cei din sistemul privat de asistență medicală este ilustrată în figura 4. Amplitudinea diferenței dintre ratele de supraviețuire în funcție de statutul sistemului de asistență medicală a crescut în primele 18 luni de la externarea din secția de terapie intensivă și a rămas constantă după această perioadă (log-rank ).
|
||||||||||||||||||||
Printre supraviețuitorii la 24 de luni de la externarea din ICU (81 de pacienți din grupul de asistență medicală privată și 59 de pacienți din grupul de asistență medicală publică), performanța Karnofsky și scorurile Lawton ADL au fost similare din punct de vedere statistic între ambele grupuri, cel al sistemului privat și cel al sistemului public de asistență medicală (figura 5). Proporțiile de pacienți cu scoruri de performanță Karnofsky ≤50 de puncte au fost de 12,3% (10 pacienți) în grupul de asistență medicală privată și de 11,8% (7 pacienți) în grupul de asistență medicală publică. Proporțiile de pacienți cu scoruri Lawton ADL ≤16 puncte au fost de 18,5% (15 pacienți) în grupul de asistență medicală privată și de 20,3% (12 pacienți) în grupul de asistență medicală publică.
4. Discuție
Această cohortă prospectivă a arătat că pacienții din sistemul public de asistență medicală au prezentat rate de mortalitate semnificativ mai mari decât pacienții din sistemul privat de asistență medicală după externarea din ICU. În ciuda ratelor de mortalitate mai scăzute, pacienții din sistemul privat de asistență medicală au prezentat PFS care au fost similare cu cele ale pacienților din sistemul public de asistență medicală.
Similare constatărilor noastre, Nicolau et al. au comparat ratele de mortalitate în timpul și după internarea în spital la pacienții cu infarct miocardic acut care au beneficiat de sistemul privat sau public de asistență medicală. Acești autori au demonstrat că pacienții care au beneficiat de asistență medicală publică au prezentat aceeași rată de mortalitate în spital (10,3 % față de 11,4 %; ), dar au prezentat, de asemenea, o șansă crescută de mortalitate pe termen lung (șanse cu 36 % mai mari; ) în comparație cu pacienții care au beneficiat de asistență medicală privată. În plus, în Statele Unite, unde accesul la asistență medicală nu este universal, mai multe studii au corelat aportul și calitatea îngrijirii în mod direct cu acoperirea asigurării de sănătate . O analiză retrospectivă a populației a demonstrat că pacienții cu infarct miocardic și pneumonie și fără planuri de sănătate au prezentat o rată mai mare de mortalitate în spital . În mod similar, Trinh et al. au evaluat evoluția postoperatorie a 61167 de prostatectomii radicale, le-au comparat în funcție de sursa de plată și au observat rezultate mai bune în rândul pacienților cu planuri private de asigurări de sănătate. Împreună, aceste constatări sugerează o corelație inversă a mortalității cu condițiile socio-economice (SEC) ale pacienților înrolați și o corelație directă cu severitatea bolii la momentul diagnosticului . SEC este clasificată în funcție de educație, ocupație, venituri și disponibilitatea resurselor atât de sănătate, cât și culturale . Pacienții care apelează la sistemul public de asistență medicală au mai multe șanse de a avea un nivel mai scăzut de educație și venituri. Acești factori, în asociere cu o structură de sănătate organizațională slabă, ar putea limita accesul supraviețuitorilor de la terapie intensivă la asistență medicală . O cohortă australiană de 15619 pacienți în stare critică a demonstrat că cei cu cea mai proastă SEC au fost, de asemenea, mai tineri și au avut afecțiuni mai grave și că mortalitatea pe termen lung în rândul acestui grup a fost, de asemenea, mai mare, în ciuda faptului că mortalitatea în spital a acestor pacienți a fost similară cu cea a pacienților cu o SEC mai bună . Constatările privind un număr mai mare de decese după externarea din secția de terapie intensivă la pacienții din sistemul public de sănătate pe parcursul studiului nostru coroborează această idee. Este posibil ca mortalitatea după externare să fi fost comparabilă între cele două grupuri dacă ar fi existat un număr echivalent de readmisii; cu toate acestea, studiul de față nu ne permite să ajungem la alte concluzii.
Brazilia are o structură pentru asistența medicală care se concentrează în principiu pe atenția primară. Linia de bază a furnizării asistenței medicale publice are loc în cadrul capacității administrațiilor locale de a evalua mai întâi pacienții și, ori de câte ori este necesar, de a-i trimite la niveluri de îngrijire mai înalte. Dependența de centrele de sănătate comunitare și de echipele medicale pentru a asista familiile este puternic prezentă pe teritoriul național prin ideea de gatekeeping și trimitere . Acest proces al fluxului de pacienți este obligatoriu și urmărește în principal optimizarea costurilor într-un context în care finanțarea sănătății publice nu este suficientă pentru a satisface cererile populației . Cu toate acestea, acest model de îngrijire are limitări mai ales atunci când procesul de trimitere este dezorganizat, iar pacientul este complex și extrem de dependent de îngrijiri multidisciplinare de reabilitare, precum și pacientul care beneficiază de îngrijire post-intensivă . În timp ce sistemul public de asistență medicală se confruntă cu obstacole legate de birocrație, lipsa unor linii directoare specifice pentru gestionarea pacienților după externarea din secția de terapie intensivă și întârzierea în timpul procesului de trimitere a pacientului de îngrijire postintensivă, sistemul privat de asistență medicală permite un acces mai rapid la subspecialități medicale și la îngrijiri specializate de reabilitare. Aceste particularități pot explica, cel puțin parțial, diferențele în ceea ce privește ratele de supraviețuire după externarea din ATI între pacienții adulți tratați în sistemul public și cel privat de sănătate.
În studiul de față, au fost utilizate două scale pentru a evalua PFS cu scopul de a crește fiabilitatea rezultatelor noastre. Studiile care evaluează calitatea vieții după externarea din USI sugerează că acești pacienți nu revin la același nivel de sănătate pe care îl aveau înainte de a se îmbolnăvi și că calitatea vieții lor este mai scăzută decât cea a populației generale, cel puțin în primii ani . În mod interesant, datele noastre au arătat că sursa de îngrijire, și anume, publică sau privată, nu a influențat PFS-urile supraviețuitorilor. Cu toate acestea, rezultatele noastre trebuie interpretate cu prudență, deoarece o proporție mai mare de supraviețuitori (și probabil pacienți mai bolnavi) au fost prezenți în grupul de asistență medicală privată.
Studiul de față are unele limitări. Nu au fost examinate intensitatea și calitatea îngrijirii după externarea din USI, variabilele SEC directe și ratele de reinternare. În plus, acest studiu a fost susceptibil la prejudecățile care sunt inerente studiilor observaționale (de ex, factori de confuzie cauzați de variabile nemăsurate care nu au fost echilibrate prin procedura de potrivire PS); cu toate acestea, posibilitatea erorilor sistematice a fost redusă la minimum prin măsurarea corectă a variabilelor și a rezultatelor cu criterii obiective definite în prealabil, utilizarea colectării standardizate a datelor, o urmărire care a fost efectuată de o echipă de cercetare care nu a fost implicată în îngrijirea pacienților și aplicarea procedurii de potrivire PS, care a permis echilibrarea covariatelor importante în cele două brațe de studiu.
5. Concluzii
Pacienții din sistemul public de asistență medicală au prezentat rate de mortalitate semnificativ mai mari decât pacienții din sistemul privat de asistență medicală după externarea din ATI. În ciuda ratelor de mortalitate mai mici, pacienții din sistemul privat de asistență medicală au prezentat PFS care au fost similare cu cele ale pacienților din sistemul public de asistență medicală. Aceste rezultate pot fi explicate prin diferențe în ceea ce privește calitatea îngrijirii post-TIU între pacienții din sistemul public și cei din sistemul privat de asistență medicală.
Abbreviații
| AMIB: | Associação de Medicina Intensiva Brasileira |
| APACHE-II: | Acute physiology and chronic health evaluation-II score |
| ADL: | Activities of daily living |
| CI: | Interval de încredere |
| ICU: | Unitatea de terapie intensivă |
| OR: | Odds ratio |
| PFS: | Stare funcțională fizică |
| PS: | Scurt de proporționalitate |
| RRT: | Terapie de substituție renală |
| SEC: | Condiții socio-economice |
| SD: | Deviație standard |
| SOFA: | Scurt secvențial de evaluare a insuficienței organice |
| TISS-28: | Sistem simplificat de scorare a intervenției terapeutice. |
Interesele concurente
Autorii declară că nu au interese concurente.
Contribuțiile autorilor
Felippe Leopoldo Dexheimer Neto, Regis Goulart Rosa, Bruno Achutti Duso și Cassiano Teixeira au scris lucrarea. Jaqueline Sanguiogo Haas, Augusto Savi și Cláudia da Rocha Cabral au colectat datele post-TIU. Juçara Gasparetto Maccari, Roselaine Pinheiro de Oliveira, Ana Carolina Peçanha Antônio și Priscylla de Souza Castro au colectat datele în timpul șederii la terapie intensivă. Toți autorii au contribuit și au aprobat versiunea finală a lucrării.
Recunoștințe
Autorii mulțumesc echipei de colectare a datelor care a creat baza de date, Spitalului Moinhos de Vento și Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia din Porto Alegre, în special unităților de terapie intensivă, pentru sprijinul acordat în realizarea acestui studiu.
.