Rezumat
Această serie de cazuri documentează experiența locală în utilizarea stimulării magnetice transcraniene repetitive accelerate theta-burst (rTMS) ca tratament suplimentar pentru depresie, atât în tulburarea depresivă majoră (MDD), cât și în tulburarea bipolară (BD). Nouă pacienți consimțitori (MDD = 7; BD = 2) au primit fiecare 20 de sesiuni theta-burst accelerate pe parcursul a 8 zile. Ameliorarea a fost monitorizată cu ajutorul Scalei de Depresie a Centrului pentru Studii Epidemiologice (CES-D) și a Scalei de Impresie Globală Clinică (CGI) la momentul inițial, în ziua 5 și în ziua 8 a tratamentului cu rTMS. Am efectuat un test Wilcoxon matched-pairs signed-rank pentru a determina dacă a existat o diferență de scoruri de la linia de bază la post-tratament. Scorurile CES-D au scăzut semnificativ de la linia de bază la post-tratament (Z = -2,547, p = 0,011), cinci pacienți înregistrând o reducere de cel puțin 50% a simptomelor la CES-D. Scorurile de severitate CGI au scăzut, de asemenea, semnificativ între linia de bază și post-tratament (Z = -2,547, p = 0,011). Cel mai frecvent raportat efect advers a fost reprezentat de dureri de cap ușoare, care au durat câteva ore în timpul și după tratamentul cu rTMS. Constatările sugerează că protocolul accelerat theta-burst rTMS pentru depresie este bine tolerat, majoritatea pacienților înregistrând, de asemenea, o ameliorare simptomatică până în ziua 8.
Cuvinte cheie: stimulare theta-burst; TBS; depresie; stimulare magnetică transcraniană repetitivă accelerată; depresie bipolară; BP; depresie rezistentă la tratament.
Introducere
Stimularea magnetică transcraniană (TMS) este o tehnică de stimulare cerebrală non-invazivă care se bazează pe principiul inducției magnetice.1,2,3 Ca instrument de cercetare, TMS a fost utilizat pe scară largă pentru a investiga timpul de conducere motorie, funcția motorie și patologia într-o varietate de tulburări cerebrale.2,4 Stimularea magnetică transcraniană generează un câmp electromagnetic de o magnitudine suficientă care, în cele din urmă, are ca rezultat modificarea activității neuronale în țesutul cortical focal vizat.5 Atunci când impulsurile sunt aplicate în mod repetat, o modalitate denumită stimulare magnetică transcraniană repetitivă (rTMS), TMS poate modula activitatea corticală dincolo de perioada de stimulare și, prin urmare, are potențialul de a fi utilizată în scop terapeutic. În ultimii ani, cercetarea și utilizarea clinică a rTMS în tratamentul tulburărilor neuropsihiatrice s-a extins de atunci.1,2,4,5
O altă aplicație terapeutică a TMS include dezvoltarea stimulării theta-burst (TBS), în care impulsurile sunt livrate într-un model care simulează ritmul theta al cortexului cerebral.6,7 În timpul TBS, trei impulsuri magnetice sunt livrate la o distanță de 20 ms între ele și repetate la fiecare 200 ms, generând un ritm theta de 5 Hz cu modificări mai robuste și pe termen lung ale excitabilității corticale.6 La fel ca în cazul altor aplicații terapeutice, mecanismul exact de acțiune al TBS rămâne să fie elucidat. Studiile sugerează că efectele TBS pot fi legate de modularea transmisiei inhibitorii a interneuronilor de acid γ-aminobutiric (GABA) care afectează plasticitatea sinaptică prin procese precum depresia pe termen lung (LTD) și potențarea pe termen lung (LTP).8 TBS pare să aibă anumite beneficii în comparație cu modalitățile tradiționale de rTMS, inclusiv o durată mai scurtă a tratamentului și o intensitate mai mică a stimulării. Studiile sugerează că efectele terapeutice sunt, în general, susținute.6,7,8,9 În plus, cercetările susțin siguranța aplicării TBS și absența efectelor adverse semnificative din punct de vedere clinic.7,9
Studiile privind aplicarea TBS intermitentă accelerată (iTBS) pentru depresia majoră au dat rezultate promițătoare.10,11 Atunci când rTMS este aplicat în tratamentul depresiei (atât unipolare, cât și bipolare), acesta este cel mai frecvent administrat în cortexul prefrontal dorsolateral (DLPFC).10,11,11,12,13 DLPFC este implicat în funcții cognitive și comportamentale complexe și, ceea ce este semnificativ pentru depresie, joacă un rol esențial în reevaluarea sau suprimarea afectelor negative.12 Studiile de neuroimagistică funcțională implică DLPFC în reglarea emoțiilor negative în depresie.12 Din cauza asimetriei funcționale observate la pacienții depresivi, protocoalele rTMS administrate în depresie implică, în general, protocoale excitatorii la DLPFC stâng și protocoale inhibitorii la DLPFC drept.12,13
Protocoalele accelerate implică mai multe sesiuni de TBS pe zi, în comparație cu o singură sesiune standard pe zi. Un studiu încrucișat randomizat recent, dublu-orb, controlat prin simulare, axat pe creșterea eficacității și, în același timp, pe scurtarea duratei TBS la pacienții cu depresie rezistentă la tratament, a demonstrat că 4 zile de tratament cu TBS pe DLPFC au dus la o îmbunătățire clinică semnificativă care s-a extins până la 2 săptămâni după tratamentul cu TBS.11 Având în vedere avantajele practice, în ceea ce privește reducerea duratei de tratament și, eventual, efecte mai rapide ale tratamentului, protocoalele accelerate pot îmbunătăți potențial utilitatea clinică a rTMS.
La nivel internațional, cercetările privind aplicațiile clinice ale rTMS se extind; cu toate acestea, până de curând, tratamentul cu rTMS a fost în mare parte indisponibil în Africa de Sud. Departamentul de Psihiatrie de la Universitatea Stellenbosch administrează acum un serviciu clinic și de cercetare rTMS disponibil pentru pacienții din sectorul public și privat (a se vedea caseta 1). Următoarea serie de cazuri ilustrative urmărește să documenteze eficacitatea protocolului rTMS theta-burst accelerat la pacienții cu depresie unipolară sau bipolară din Africa de Sud. Seria de cazuri evidențiază eficacitatea pe termen scurt, caracterul practic și siguranța unui protocol TBS accelerat. Aceasta oferă informații privind prezentarea pacienților, selecția protocolului și rezultatele tratamentului și se adaugă la volumul limitat de cercetări privind rTMS în Africa de Sud.
CASETA 1: Prezentare generală a serviciului de tratament cu stimulare magnetică transcraniană repetitivă furnizat.
Metode
Subiecți
Nouă pacienți cu depresie diagnosticată și documentată rezistentă la tratament, atât tulburări unipolare, cât și bipolare (BD), care au fost trimiși la serviciul de rTMS, au fost incluși în această serie de cazuri (a se vedea tabelul 1). Toți pacienții au semnat consimțământul în cunoștință de cauză, iar aprobarea etică a fost obținută de la Comitetul de etică a cercetării în domeniul sănătății de la Facultatea de Medicină și Științe ale Sănătății, Universitatea Stellenbosch (C18/05/01). Niciunul dintre pacienți nu a avut tulburări comorbide documentate și niciunul nu a avut contraindicații la tratamentul cu rTMS. Toți pacienții au continuat cu regimurile lor de tratament actuale, cu rTMS adăugată ca tratament adjuvant.
TABEL 1: Subiecții și datele clinice.
Tratament
Toți pacienții au primit protocolul iTBS accelerat pentru depresie, care constă în trei impulsuri magnetice livrate la 20 ms distanță și livrate în mod repetat la fiecare 200 ms, rezultând un ritm theta de 5 Hz peste zona DLPFC stângă. Intensitatea a fost setată la 80% din pragul motor (MT) și au fost livrate 1782 de impulsuri pe sesiune, fiecare având o durată de aproximativ 13 min. Tratamentul a fost administrat cu un stimulator rTMS MAG & More PowerMAG 100 rTMS și o bobină dublă PMD70-pCool figura-8. Bobina a fost plasată la un unghi de 45°, vizând DLPFC stâng, la 5,5 cm parasagital anterior față de hotspotul motor.
Sesiunile de tratament au fost aranjate în funcție de disponibilitatea atât a administratorului TMS, cât și a pacientului, iar vizitele au avut loc astfel în momente diferite ale zilei, pe parcursul unui total de 8 zile (repartizate pe 2 săptămâni). Prima vizită, care a durat aproximativ o oră, a presupus identificarea reperelor anatomice conform procedurii standard rTMS, determinarea MT cu ajutorul unui dispozitiv de electromiografie (EMG) și administrarea unei singure sesiuni de rTMS theta-burst. În zilele 2 și 3, pacienții au primit două sesiuni de rTMS theta-burst cu o pauză de siguranță de 20 de minute între sesiuni, ceea ce a dus la vizite de aproximativ o oră. Zilele 4-8 au fost caracterizate de trei ședințe rTMS theta-burst pe zi, din nou cu o pauză de siguranță de 20 de minute între ședințe, ceea ce a dus la vizite de aproximativ 90 de minute. Pauza de 20 de minute între sesiunile de rTMS din zilele 2-8 a fost încorporată în conformitate cu procedurile de siguranță ale protocolului rTMS.10
Am conceput un protocol care a crescut treptat numărul de sesiuni pe zi pentru a evalua siguranța individuală și a spori tolerabilitatea. Fiecare pacient a primit în mod colectiv 20 de sesiuni rTMS theta-burst. Ameliorarea a fost monitorizată la momentul inițial și în ziua 5 și ziua 8 de tratament cu ajutorul Scalei Centre for Epidemiological Studies Depression (CES-D) și a Scalei Clinical Global Impression (CGI-S). Pacienții au fost întrebați zilnic cu privire la evenimentele adverse.
Analiza statistică
A fost utilizat un test non-parametric Wilcoxon matched-pairs signed-rank test pentru a determina dacă a existat o diferență semnificativă a scorurilor între fiecare punct de timp (Timpul 1 = linia de bază, Timpul 2 = ziua 5 și Timpul 3 = ziua 8). Respondenții au fost definiți ca fiind cei cu o reducere de cel puțin 50% a scorurilor CES-D între momentul inițial și momentul 3.
Considerații etice
Toți pacienții au semnat consimțământul în cunoștință de cauză, iar aprobarea etică a fost obținută de la Comitetul de etică a cercetării în domeniul sănătății de la Facultatea de Medicină și Științe ale Sănătății, Universitatea Stellenbosch (C18/05/01).
Rezultate
Un total de nouă pacienți au fost incluși în această serie de cazuri (șapte femei și doi bărbați, vârsta medie = 40,67, deviația standard = 8,79). Șapte dintre cei nouă pacienți aveau tulburare depresivă majoră, în timp ce restul a fost referit cu BD (episod curent de depresie majoră). A existat o scădere a scorurilor de depresie măsurate prin CES-D de la Timpul 1 (M = 39,67; d.s. = 12,11) la Timpul 2 (M = 22,67; d.s. = 13,15) și de la Timpul 2 la Timpul 3 (M = 19,89; d.s. = 11,85). Reducerea scorurilor CES-D de la Timpul 1 la Timpul 2 (Z = -2,668, p = 0,008) și de la Timpul 1 la Timpul 3 (Z = -2,547, p = 0,011), dar nu și de la Timpul 2 la Timpul 3 (Z = -1,342, p = 0,180) a fost semnificativă. Cinci dintre cei nouă participanți au fost respondenți, cu o reducere medie a scorului CES-D de 50,1%. Scorul mediu de severitate CGI a fost de 4,44 (s.d. = 0,88) la Timpul 1, 2,11 (s.d. = 0,60) la Timpul 2 și 3,11 (s.d. = 1,66) la Timpul 3. Din nou, îmbunătățirea scorului CGI-S de la Timpul 1 la Timpul 2 (Z = -2,530, p = 0,011) și de la Timpul 1 la Timpul 3 (Z = -2,547, p = 0,011), dar nu și de la Timpul 2 la Timpul 3 (Z = -1,342, p = 0,180) a fost semnificativă. Cel mai frecvent raportat efect advers a fost reprezentat de dureri de cap ușoare în timpul și după tratamentul cu rTMS, care au durat câteva ore.
Discuție
Aceasta a fost o serie mică de cazuri fără un braț de control; cu toate acestea, conform cunoștințelor noastre, acesta este primul raport documentat privind utilizarea rTMS în Africa de Sud. Rezultatele sunt promițătoare, deoarece toți pacienții, cu excepția unuia, au prezentat o ameliorare simptomatică la terminarea tratamentului.
Similare altor studii, pacienții incluși în această serie au primit rTMS ca tratament adjuvant la regimul de tratament medicamentos stabilit.14,15,16 Mai mult, rezultatele noastre indică faptul că cea mai mare diferență clinică a avut loc între momentul inițial și ziua 5, oferind o justificare susținută pentru recomandarea unui minim de 5 zile de tratament (11 sesiuni accelerate de rTMS) în contextul nostru. Rezultatele noastre sunt în concordanță cu alte studii în ceea ce privește eficacitatea tratamentului rTMS theta-burst pentru depresia rezistentă la tratament.10,11,17
Protocolul accelerat are ca rezultat, de asemenea, scăderea duratei totale a tratamentului, ceea ce s-a tradus printr-o scădere a costului tratamentului și o scădere a timpului de absență de la locul de muncă pentru pacienți. Protocoalele TBS accelerate pot oferi beneficii în ceea ce privește un răspuns mai rapid și o durată mai scurtă a tratamentului, sporind astfel raportul cost-eficacitate și caracterul practic. În cele din urmă, pacienții implicați în această serie documentată au prezentat puține efecte secundare, cel mai frecvent raportat fiind o ușoară durere de cap. Astfel, protocolul accelerat theta-burst pare să fie bine tolerat de către pacienți.10 Deși TBS pare să aibă o siguranță și o tolerabilitate similare cu protocoalele tradiționale de rTMS, teoretic, acesta implică un risc crescut din cauza stimulării în rafale de frecvență mai mare. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a elucida mecanismele care stau la baza efectelor mecaniciste ale TBS și pentru a stabili parametrii ideali ai protocolului.
Rezultatele raportate aici provin dintr-o serie de cazuri și sunt necesare alte studii controlate randomizate bine concepute pentru a demonstra eficacitatea. Cu toate acestea, pacienții trimiși la serviciul de rTMS sunt în mare parte rezistenți la tratament sau refractari la tratament și, astfel, seria de cazuri ilustrează utilitatea unui protocol TBS accelerat în cazuri clinice din lumea reală.
.