Discuție
Tiroidita subacută, sau tiroidita de Quervain, este cea mai frecventă cauză de tiroidită dureroasă.1 Această boală se referă la tiroidita autolimitată de etiologie presupus virală. Au fost descriși mai mulți agenți patogeni posibili, inclusiv virusul oreionului, virusul Epstein-Barr, virusul Coxsackie, adenovirusul și virusurile gripale.2
Clinic, pacienții prezintă o durere constantă în partea anterioară a gâtului care radiază de obicei spre maxilar sau ureche, care poate fi agravată de înghițire.2,3 Pacienții au adesea un istoric anterior de infecție a tractului respirator superior, cu o fază prodromală de febră de grad scăzut și stare de rău.1-3 Glanda tiroidă este sensibilă la palpare și poate fi prezent un mic gușă difuză.4 Ocazional, tiroidita subacută se poate prezenta cu un nodul nontensibil.3,5 Evoluția clinică include 3 faze caracteristice. Există o fază hipertiroidiană timpurie cauzată de scurgerea conținutului folicular și a hormonului tiroidian preformat, care durează între 3 și 6 săptămâni.2 Această fază este urmată de o fază hipotiroidiană la 30% dintre pacienți, care este cauzată de epuizarea hormonului tiroidian preformat și poate dura câteva luni. Există apoi, de obicei, o eventuală recuperare, pacienții reluându-și starea de eutiroidie.2 În plus, există o creștere a vitezei de sedimentare a eritrocitelor și a nivelului de proteină C reactivă. Numărul de leucocite poate fi normal sau ușor crescut.1
Tiroidita subacută este de obicei diagnosticată clinic, susținută de investigații biochimice. Imagistica și analiza citologică sunt rareori necesare.2 Tiroidita subacută produce o constatare ecografică caracteristică a unor zone hipoecogene slab definite, cu un model ecografic eterogen,6-8 care este dificil de diferențiat de o afecțiune malignă. Mai mulți cercetători au analizat cu atenție caracteristicile zonelor hipoecogene ca potențiali discriminatori între tiroidita subacută și malignitate. Park et al6 au raportat că zonele avasculare hipoecogene slab definite, fără formarea unei mase rotunde sau ovoidale pe mai multe planuri imagistice, sunt caracteristici ale benignității. În astfel de cazuri, se recomandă ecografia de urmărire mai degrabă decât biopsia. Cu toate acestea, biopsia este necesară pentru a exclude malignitatea în acele leziuni care apar ca mase focale.6 Într-un studiu recent, Pan et al9 au raportat că caracteristicile ecografice care ar prezice mai degrabă tiroidita subacută atipică decât malignitatea includ marginile slab definite și o reducere centripetă a ecogenității. În timp ce sensibilitatea și specificitatea diagnostică a marginilor slab definite pentru tiroidita subacută atipică au fost de 87% și, respectiv, 81%, o reducere centripetă a ecogenității atitudinale a dus la o specificitate de 100% pentru tiroidita subacută atipică. Astfel, biopsia de rutină a leziunilor cu această din urmă caracteristică poate să nu fie necesară.9
Au fost descrise și alte caracteristici ecografice ale tiroiditei subacute. Există un flux vascular absent la ecografia Doppler color în stadiul acut și o vascularizație ușor crescută în stadiul de recuperare.7 În special, vascularizația internă, spre deosebire de vascularizația periferică sau mixtă, este un discriminator util pentru a exclude tiroidita subacută.9 În seria noastră de 3 pacienți, regiunile hipoecogene au prezentat o vascularizație internă absentă. Tiroidita subacută care implică doar un lob al tiroidei poate da aspectul unui nodul la ecografie. În faza de recuperare, atât ecogenitatea, cât și dimensiunile tiroidei se vor normaliza.8 Cincizeci la sută dintre pacienții cu tiroidită subacută care prezintă durere unilaterală la nivelul gâtului prezintă răspândirea zonelor hipoecogene la glanda contralaterală în termen de 7 zile de la debut.10 Această ultimă caracteristică este exemplificată în cazurile 1 și 2, la care pacienții au fost supuși unei ecografii de control. În special, recuperarea caracteristică a lobului afectat și dezvoltarea de noi zone hipoecogene în lobul contralateral în cazul 2 au contribuit la întărirea diagnosticului de tiroidită subacută, în ciuda absenței unor caracteristici tipice la analiza citologică. S-a raportat că aspirația cu ac fin efectuată în timpul fazei acute a tiroiditei subacute poate reprezenta, de asemenea, o provocare pentru citopatolog din cauza lipsei anumitor trăsături caracteristice, cum ar fi celulele foliculare cu granule intravacuolare, granuloamele epitelioide și celulele gigante multinucleate.11,12
La cei 3 pacienți ai noștri, diagnosticul a fost inițial evaziv din cauza prezentărilor lor clinice atipice. Indicațiile pentru ecografia tiroidiană la acești pacienți au fost de a evalua noduli tiroidieni care aparent nu aveau legătură cu diagnosticul primar. La toți cei 3 pacienți, ecografia a evidențiat zone hipoecogene slab definite, cu vascularizație internă absentă. Deoarece malignitatea nu a putut fi exclusă doar pe baza acestor constatări, pacienții au fost supuși unei biopsii prin aspirație cu ac fin. Cu toate acestea, fișele pacienților au evidențiat un hipertiroidism recent diagnosticat, ceea ce i-ar fi putut determina pe ecografiști să alerteze clinicienii cu mai multă încredere asupra diagnosticului de tiroidită subacută. Mai mult decât atât, pacienții noștri au avut scintigrame care arătau o slabă captare tiroidiană de Tc99m pertechnetat. O scanare tiroidiană cu Tc99m pertechnetat este utilă în contextul hipertiroidismului pentru a face diferența între diagnosticele diferențiale de boală Graves, un nodul toxic autonom și tiroidita subacută.13 Boala Graves va arăta o captare crescută difuză a izotopului în glandă, în timp ce tiroidita subacută va arăta o captare difuză redusă a izotopului. Pe de altă parte, un nodul toxic autonom va prezenta o captare crescută focală în nodul, cu suprimarea captării izotopice în restul glandei. Această diferențiere este importantă, deoarece tratamentul diferă foarte mult. Boala Graves și nodulii autonomi pot fi tratați cu medicamente antitiroidiene sau terapie cu iod radioactiv, în timp ce tiroidita subacută este de obicei autolimitată.
În concluzie, aspectul ecografic al tiroidei în timpul fazei acute a tiroiditei subacute poate mima carcinomul tiroidian sau limfomul. Sonologii care se întâlnesc cu un nodul hipoecogen eterogen, în special în absența unei adenopatii care ar fi suspectă pentru malignitate, pot considera util să se refere la prezentările clinice ale pacienților, la rezultatele biochimice și la scintigrafia tiroidiană. În special, dacă testul funcției tiroidiene arată un rezultat scăzut al TSH la un pacient fără antecedente de hipertiroidism, împreună cu o captare slabă a radiotrasorului tiroidian, este foarte probabilă o tiroidită subacută. În loc să se recomande o biopsie a zonelor hipoecogene, ar fi prudent să se programeze o ecografie de urmărire pentru a documenta normalizarea ecogenității și pentru a descoperi orice noduli tiroidieni suspecți care ar fi putut fi ocultați de modificările inflamatorii.
.