Abstract
Scopul prezentului raport de caz este de a descrie tratamentul ortodontico-chirurgical al unei paciente de 17 ani și 9 luni cu o malocluzie de clasa a III-a, estetică facială deficitară și protuberanță mandibulară și mentonieră. Avea discrepanțe antero-posterioare și transversale semnificative, un profil concav și o închidere tensionată a buzelor. La nivel intraoral, avea o supradentație negativă de 5 mm și o suprapungă de 5 mm. Obiectivele tratamentului au fost de a corecta malocluzia și estetica facială și, de asemenea, de a restabili funcția corectă. Procedurile chirurgicale au inclus o osteotomie Le Fort I pentru expansiune, avansare, impactare și rotație a maxilarului pentru a corecta înclinarea planului ocluzal. Au existat 2 mm de impactare a porțiunii anterioare a maxilarului și 5 mm de extrudare în regiunea posterioară. A fost efectuată o osteotomie bilaterală de divizare sagitală pentru a permite rotația în sens invers acelor de ceasornic a mandibulei și proiecția anterioară a bărbiei, însoțind planul ocluzal maxilar. S-a folosit o fixare internă rigidă, fără nicio fixare intermaxilară. S-a concluzionat că aceste proceduri au fost foarte eficiente în producerea unui rezultat estetic facial plăcut, prezentând o stabilitate la 7 ani posttratament.
1. Introducere
Diferențele ocluzale și deformările dentare și faciale moderate și severe la adulți necesită de obicei un tratament combinat cu ortodonție și chirurgie ortognatică pentru a obține rezultate optime, stabile, funcționale și estetice. Obiectivele de bază ale ortodonției și chirurgiei ortognatice sunt satisfacerea plângerilor pacienților, stabilirea unor rezultate funcționale optime și promovarea unor rezultate estetice bune. Pentru a realiza acest lucru, ortodontul și chirurgul trebuie să fie capabili să diagnosticheze corect deformările dentare și scheletice și să stabilească un plan de tratament adecvat pentru pacientul respectiv . Malocluzia de clasa III este o anomalie dificil de înțeles. Studiile efectuate pentru a identifica caracteristicile etiologice ale malocluziei de clasa III au arătat că deformarea nu se limitează la maxilare, ci implică întregul complex cranio-facial . Majoritatea subiecților cu malocluzii de Clasa III au combinații de componente scheletice și dentoalveolare . Factorii care contribuie la anomalie sunt complecși.
În cazurile de Clasa III scheletală, poate fi dificil să se obțină un rezultat ocluzal excelent doar cu tratament ortodontic și să se mențină o ocluzie stabilă posttratament . Există trei opțiuni principale de tratament pentru malocluzia de Clasa III scheletală: modificarea creșterii, compensarea dentoalveolară și chirurgia ortognatică. Modificarea creșterii ar trebui să fie inițiată înainte de sporul de creștere pubertară; după aceea, sunt posibile doar două opțiuni . Astfel, tratamentul malocluziei de Clasa III scheletală la un adult necesită o intervenție chirurgicală ortognatică combinată cu un tratament ortodontic convențional care are ca scop îmbunătățirea stimei de sine și obținerea unei ocluzii normale și îmbunătățirea esteticii faciale . Proffit et al. au constatat că mai degrabă caracteristicile psihologice decât cele morfologice au fost, probabil, principalul motiv pentru care un individ a decis sau nu să accepte intervenția chirurgicală. Bell et al. au subliniat, de asemenea, că decizia de intervenție chirurgicală a fost legată în principal de percepția de sine a pacienților.
Tratamentul chirurgical al malocluziei de clasa III include, în cele mai multe cazuri, retruziunea mandibulară, proeminența maxilară sau o combinație a ambelor . Rotația mandibulară în sensul acelor de ceasornic poate oferi, de asemenea, același rezultat ca și retruzia mandibulară, atunci când este permisă creșterea înălțimii feței anterioare inferioare. Prin urmare, obiectivul acestei lucrări este de a prezenta un caz de malocluzie scheletică de clasa III tratată ortodontic chirurgical. Deși problema părea a fi o mandibulă protrudată, chirurgia ortognatică a inclus o rotație în sens invers acelor de ceasornic a planului ocluzal mandibular cu avansarea pogonionului, segmentarea maxilarului cu avansare și expansiune și proeminența chirurgicală a bărbiei. Sunt discutate avantajele și dezavantajele acestor proceduri.
2. Prezentarea cazului
O tânără în vârstă de 17 ani și 9 luni, care a avut menarhă la 12 ani, a venit pentru tratament ortodontic la cabinetul privat de ortodonție cu principalele plângeri legate de estetica facială deficitară asociată cu proeminența mandibulei și a bărbiei. Din punct de vedere clinic, pacienta nu prezenta un echilibru facial acceptabil; profilul țesuturilor moi era concav, cu închiderea buzelor tensionată. Examinările intraorale și ale mulajului dentar au demonstrat relații severe de clasa III la molari și canini, (molari de clasa III cu cuspidare 3/4 pe partea dreaptă și de clasa III cu cuspidare completă pe partea stângă). Analiza spațiului a fost efectuată la începutul tratamentului pentru a evalua spațiul; cu toate acestea, nu s-a constatat nicio discrepanță. S-a efectuat, de asemenea, o analiză a aglomerării și s-a constatat un model de discrepanță negativ de 1 mm. Arcul maxilar a fost constrâns, cu mușcături încrucișate anterioare și posterioare, arcul mandibular a prezentat o ușoară înghesuială anterioară și a existat un overjet negativ de 5 mm și o overbite de 3 mm. Liniile mediane maxilare și mandibulare coincideau cu linia mediană facială. Cei trei molari mandibulari și cel de-al doilea premolar drept maxilar erau impactați (figurile 1, 2, 3 și 11 și tabelul 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Obiectivele tratamentului
Obiectivele primare ale tratamentului au fost de a corecta relația caninilor de clasa a III-a, overjetul și overbite-ul și mai ales de a îmbunătăți estetica facială. Obiectivele complementare ale tratamentului au fost stabilirea unei bune ocluzii funcționale și stabile și îmbunătățirea caracteristicilor zâmbetului și a esteticii dentare.
4. Alternative de tratament
Una dintre opțiunile de tratament a constat în extracția celui de-al doilea premolar maxilar drept impactat și a celui de-al treilea molar mandibular, urmată de o expansiune maxilară rapidă asistată chirurgical pentru a îmbunătăți arcada maxilară restrânsă și extracția primilor premolari mandibulari. Utilizarea mini-implanturilor ca ancorare mandibulară ar ajuta la reducerea supraînălțării și ar corecta înghesuiala anterioară mandibulară ușoară, rezultând relații molare de clasa I și III pe partea dreaptă și, respectiv, pe partea stângă și relații canine de clasa I.
Cealaltă alternativă de tratament ar fi extracția celui de-al doilea premolar maxilar drept impactat și a celui de-al treilea molar mandibular, urmată de o expansiune maxilară rapidă asistată chirurgical pentru a îmbunătăți arcada maxilară constrânsă și reculul mandibular.
Cea de-a treia opțiune includea extracția celui de-al doilea premolar maxilar drept afectat și a celui de-al treilea molar mandibular, urmată de o expansiune maxilară segmentată asistată chirurgical, asociată cu avansarea și impactarea și rotația mandibulei în sens invers acelor de ceasornic cu avansarea pogonionului și proeminența chirurgicală a bărbiei.
Opțiunile de tratament au fost prezentate pacientului și discutate. Deoarece pacienta era foarte preocupată de îmbunătățirea esteticii sale faciale și maxilarul părea să fie retrudat, a fost aleasă cea de-a treia opțiune, deoarece ar fi fost realizată într-o singură intervenție chirurgicală.
5. Progresul tratamentului
Pregătirea ortodontică preoperatorie a fost realizată cu aparate fixe preajustate de 0,022 × 0,030 inch. După extracția celui de-al doilea premolar maxilar drept și a celui de-al treilea molar mandibular, s-a efectuat nivelarea și alinierea cu arcuri din Nitinol și oțel inoxidabil de grosime progresiv crescătoare. După nivelare și aliniere, au fost plasate arcuri dreptunghiulare din oțel inoxidabil de 0,021 × 0,025 inch în arcadele maxilare și mandibulare în vederea pregătirii pentru operație. Cârligele Kobayashi au fost apoi atașate la toate bracketurile din ambele arcade pentru a permite plasarea de elastice intermaxilare de 1/4 inch după operație (Figura 4). Faza ortodontică prechirurgicală a durat 11 luni.
Procedurile chirurgicale au inclus o osteotomie Le Fort I pentru expansiune, avansare, impactare și rotație a maxilarului pentru a corecta înclinarea planului ocluzal. Au existat 2 mm de impactare a porțiunii anterioare a maxilarului și 5 mm de extrudare în regiunea posterioară. A fost efectuată o osteotomie bilaterală de divizare sagitală pentru a permite rotația în sens invers acelor de ceasornic, însoțind planul ocluzal maxilar. S-a efectuat o osteotomie orizontală a simfizei mandibulare. Această genioplastie a fost efectuată din cauza impactului pe care alte osteotomii faciale planificate îl provocau asupra proeminenței bărbiei. S-a folosit o fixare internă rigidă cu plăci de titan și șuruburi de sistem de 2 mm, fără nicio fixare intermaxilară (figura 5).
În timpul perioadei postoperatorii, s-au efectuat teste senzoriale și obiective pentru a monitoriza pierderile de sensibilitate așteptate. Bianchini, 1995, afirmă că afectarea sensibilității într-o intervenție chirurgicală ortognatică se poate produce parțial (parestezii sau hipoestezie) sau complet (anestezie), cauzată de microdaune sau compresiuni nervoase. Aceste alterări menționate se pot recupera spontan; totuși, dacă apare o leziune completă la nivelul nervului alveolar inferior, se determină o anestezie definitivă. Acest deficit de sensibilitate poate apărea în regiunea mentală, în regiunea dentoalveolară mandibulară și în buza inferioară, atunci când se execută osteotomii mandibulare . Testele senzoriale au fost efectuate cu ajutorul unor perii sintetice de diferite calibre, în timp ce testele termice au fost evaluate cu ajutorul unor ace de diferite calibre în regiunea buzei inferioare bilateral. Revenirea senzațiilor normale a fost observată în a patra lună de la operație. Având în vedere rapoartele pacientului privind îmbunătățirea senzațiilor, nu a fost necesar niciun tratament special. După șapte ani, neurosensibilitatea era normală, deschiderea gurii era de 40 mm, iar funcțiile mandibulare erau total normale.
După intervenția chirurgicală ortognatică, s-a efectuat o finisare ortodontică pentru a obține o mai bună interdigitație a dinților. Pacientul a fost instruit să poarte elastice verticale intermaxilare timp de 20 de ore pe zi timp de 45 de zile și apoi să reducă treptat timpul de purtare. Echilibrarea ocluzală a fost efectuată după îndepărtarea aparatului pentru a rafina contactele interocluzale. A fost plasat un dispozitiv de retenție Hawley maxilar și un dispozitiv de retenție mandibular fix de la canin la canin. Durata totală a tratamentului a fost de 20 de luni (Figura 8).
Fotografiile posttratament facial arată o îmbunătățire a profilului facial. Pacientul a fost mulțumit de dinții săi, de profil și de linia zâmbetului. Ocluzia finală prezintă o relație canină de clasa I pe ambele părți și overjet și overbite normale (figurile 6, 7 și 11).
Incisivii maxilari au fost înclinați labial și ușor protruși, incisivii mandibulari au fost înclinați lingual și retruși și a existat o reducere a convexității faciale (Tabelul 1). Resorbția radiculară a fost minimă (Figura 10). Au fost observate creșteri transversale de 4 mm în regiunea intercaninilor (de la 49 mm la 53 mm) și în regiunea intermolară (de la 63 mm la 68 mm). Suprapunerea traseelor cefalometrice arată avansarea maxilară și rotația mandibulară în sens invers acelor de ceasornic, proiectând bărbia anterior (Figura 11).
Cazul a rămas stabil la 7 ani după tratament (Figurile 10 și 11 și Tabelul 1); incisivii maxilari și mandibulari au avut o ușoară creștere a înclinației lor buccolinguale pozitive. Profilul moale și pogonionul au avut o ușoară avansare la 7 ani după tratament, probabil din cauza unei creșteri târzii a mandibulei pacientului. Se poate observa doar o mică diastemă între incisivii centrali maxilari care nu a deranjat pacientul, așa că nu s-a luat nicio măsură (Figura 9).
6. Discuție
Corecția constricției maxilare este o parte importantă a planului de tratament chirurgical-ortodontic. Osteotomia segmentară Le Fort I este considerată o procedură eficientă pentru a corecta deficiențele transversale. În timp ce expansiunea maxilară rapidă asistată chirurgical (SARME) se realizează ca primă etapă a unei abordări în 2 etape, Le Fort I segmentar se realizează concomitent cu osteotomia. Deoarece este nevoie de timp pentru expansiune și este necesară o perioadă de vindecare postoperatorie după SARME, întreaga durată a tratamentului ortodontic chirurgical poate fi prelungită . În timpul planificării tratamentului, trebuie luați în considerare câțiva factori pentru a decide între SARME și Le Fort I segmentar: prezența altor probleme maxilare, magnitudinea deficitului de lățime și stabilitatea.
În ceea ce privește stabilitatea, se știe că expansiunea maxilară este cea mai instabilă mișcare în chirurgia ortognatică după primul an postoperator . Comparațiile între tehnicile de expansiune maxilară rapidă asistată chirurgical (doi timpi de operație) și osteotomia maxilară segmentată (un singur timp de operație) au constatat că nu există diferențe pe termen lung. Studiile arată o stabilitate ușor mai mare atunci când intervenția chirurgicală este efectuată într-o singură procedură .
A fost necesar să se efectueze o osteotomie maxilară Le Fort I, cu segmentare maxilară pentru a permite expansiunea, avansarea și impactarea maxilarului, din cauza constricției maxilare și a mușcăturilor încrucișate posterioare și anterioare. Cu toate acestea, această procedură trebuie evitată atunci când este necesară o expansiune maxilară mare, deoarece grosimea țesutului palatin nu permite o expansiune imediată mare . Intervenția chirurgicală a fost efectuată într-o singură intervenție chirurgicală, deoarece scade timpul total de tratament și mișcarea de expansiune este mai bine controlată datorită fixării interne rigide, ceea ce crește stabilitatea rezultatelor chirurgicale .
Maxilarul a fost impactat cu 2 mm în regiunea anterioară pentru a corecta expunerea mare a incisivilor, deoarece avansarea maxilară și accesul chirurgical (retracția de vindecare) cresc expunerea incisivilor maxilari, prin modificări în postura buzei superioare. De asemenea, a existat o extrudare de 5 mm în regiunea posterioară a maxilarului. Cu toate acestea, această impactare subtilă a fost efectuată deoarece pacientul are o dimensiune verticală crescută, iar dacă nu ar fi fost efectuată, pacientul ar fi avut un profil și mai vertical.
Cu repoziționarea chirurgicală a mandibulei pentru corectarea unei mandibule prognatice, tehnica de corecție chirurgicală a deformărilor dentofaciale s-a dezvoltat într-o știință bine definită și o formă de artă fascinantă. Osteotomia sagitală bilaterală a ramusului este în prezent cea mai populară procedură chirurgicală pentru corectarea deformărilor dento-faciale care implică mandibula . Osteotomia bilaterală de divizare sagitală a fost efectuată pentru a asigura rotația în sens invers acelor de ceasornic a mandibulei și avansarea bărbiei pentru a îmbunătăți relațiile dentare, scheletice și ale țesuturilor moi. Avansarea bărbiei poate fi folosită pentru a îmbunătăți aproape orice anomalie scheletală. Tehnica este utilizată în principal doar din motive estetice. Mai mult, utilizarea sa este independentă de grija pacientului față de aspectul acestei zone a feței. Adesea, chirurgul trebuie să atragă atenția pacientului asupra necesității genioplastiei atunci când sunt planificate alte osteotomii faciale, din cauza impactului pe care aceste osteotomii îl au asupra proeminenței bărbiei .
Datorită impactului osteotomiilor faciale planificate, mandibula a fost rotită în sens invers acelor de ceasornic și a fost necesară deplasarea bărbiei înainte pentru a corecta înălțimea facială și a îmbunătăți estetica feței.
Conform literaturii de specialitate, avansarea maxilară este a doua procedură chirurgicală mai asociată cu recidive în chirurgia maxilo-facială, astfel încât posibilitatea de recidive de 2 până la 4 mm care apare este de 20% sau mai puțin. O stabilitate acceptabilă în procedurile chirurgicale maxilare și mandibulare combinate se obține atunci când se utilizează o fixare internă rigidă. Trei proceduri chirurgicale sunt susceptibile de recidive de 2 până la 4 mm în 40 până la 50% din cazuri: reculul mandibulei, repoziționarea maxilară inferioară și expansiunea maxilară. Direcția de mișcare a procedurilor chirurgicale, tipul de fixare și tehnica chirurgicală pot afecta stabilitatea chirurgiei ortognatice . Stabilitatea s-a îmbunătățit odată cu utilizarea fixării interne stabile, odată ce accelerează repararea osoasă, permite funcții mandibulare imediate, evită complicațiile de blocare maxilo-mandibulară și facilitează igiena orală și alimentația .
Un alt studiu a evaluat stabilitatea repoziționării superioare a maxilarului folosind osteotomia Le Fort I în diferite intervale de timp. Un total de 61 de pacienți au fost evaluați și toți au avut cel puțin 2 mm de intruziune a incisivilor sau molarilor. S-a observat că mișcarea scheletului sau a dinților de 2 mm sau mai mult a avut loc la aproximativ 20% dintre pacienți. În timpul primelor 6 săptămâni după operație, maxilarul a prezentat o tendință puternică de deplasare în sus la pacienții nestabili. Regiunile maxilare posterioare și anterioare au avut tendința de a fi stabile pe verticală la 90% și, respectiv, 80% dintre pacienți. Pe orizontală, maxilarul a fost stabil în 80% din cazuri. Modificările apărute au fost legate de o deplasare înapoi a regiunii maxilare anterioare atunci când maxilarul a fost avansat chirurgical. După primele șase săptămâni, regiunea posterioară maxilară a fost stabilă pe verticală la toți pacienții; cu toate acestea, la 20% dintre ei, punctele cefalometrice ale regiunii anterioare maxilare s-au deplasat în jos, în direcția opusă mișcării care a avut loc în timpul procedurii chirurgicale. Nu s-au găsit dovezi că valoarea mișcării ortodontice prechirurgicale a incisivilor, segmentarea multiplă a maxilarului în timpul intervenției chirurgicale, prezența sau absența mentoplastiei și a firelor de suspensie și numărul de proceduri chirurgicale constituie factori de risc pentru stabilitate. Nu s-a constatat nicio corelație semnificativă din punct de vedere statistic între direcția mișcării chirurgicale și direcția mișcării postchirurgicale . Stabilitatea în chirurgia ortognatică s-a îmbunătățit odată cu utilizarea fixării interne stabile, deoarece accelerează repararea osoasă, permite restabilirea imediată a funcției și scade complicațiile blocajului maxilomandibular, favorizând acceptarea la tratament și facilitând igiena orală și nutriția pacientului .
Imediat după chirurgia ortognatică, au fost introduse elastice verticale intermaxilare pentru a obține o mai bună interdigitație dentară. Pacientul a fost instruit să poarte elasticele timp de 20 de ore pe zi, timp de 45 de zile, iar apoi să reducă treptat timpul de purtare.
Tratamentul combinat chirurgical-ortodontic al acestui caz a dus la o îmbunătățire facială, dentară și funcțională semnificativă. Relația dentară obținută a fost bună. Din punct de vedere facial, au fost obținute echilibrul și armonia verticală și acesta este poate cel mai important obiectiv atins, deoarece a fost principala preocupare a pacientului.
Recidivele scheletice apărute în urma chirurgiei ortognatice apar în primele luni după operație . Cele mai multe modificări ale țesuturilor moi apar la un an după operație, dar modificările pot apărea până la 5 ani după operație . Cazul prezentat nu a prezentat nicio recidivă scheletală la 7 ani după tratament. A fost observată o mică diastemă interincisivă în arcada maxilară, dar aceasta nu a deranjat pacientul, așa că nu s-a luat nicio măsură, deoarece pacientul a renunțat la retratament sau la o restaurare estetică pentru a închide diastema.
În rezumat, tratamentul deformărilor dento-faciale ale pacienților tineri care au terminat creșterea cranio-facială este complex, în special atunci când există discrepanțe transversale și sagitale, necesitând chirurgie ortodontică și ortognatică pentru a obține rezultate stabile, funcționale și estetice. Tratamentul malocluziei de Clasa III scheletală este dificil; cu toate acestea, abordarea ortodontico-chirurgicală pentru corectarea acestei alterări are o largă acceptare în rândul pacienților. Camuflarea ortodontică a acestei malocluzii necesită o evaluare detaliată a feței pacientului. Atunci când estetica este compromisă, doar un tratament ortodontic nu este suficient. În aceste cazuri, este necesară combinarea ortodonției și a chirurgiei ortognatice pentru a veni în întâmpinarea plângerilor pacientului și pentru a oferi rezultate funcționale și estetice mai bune. În cazul de față, rotația chirurgicală în sens invers acelor de ceasornic a fost foarte eficientă în producerea unui rezultat estetic facial plăcut. În ciuda primei impresii că cazul avea nevoie de un recul mandibular, rotația în sens invers acelor de ceasornic a dus la o avansare neobișnuită a pogonionului, proiectând bărbia anterior, însoțind planul ocluzal maxilar. Acest protocol a prezentat rezultate ocluzale și estetice bune, arătând stabilitate la 7 ani posttratament.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.