Alai

Punct/Contrapunct

Comentatori invitați: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Editor de reportaj: Jaspal Ricky Singh, MD

Ce este radiculopatia?

Radiculopatia este o afecțiune adusă de un nerv comprimat sau iritat la nivelul coloanei vertebrale care poate provoca durere, amorțeală, furnicături sau slăbiciune de-a lungul traseului nervului. Radiculopatia poate apărea în orice parte a coloanei vertebrale, dar este cel mai frecventă în zona lombară (radiculopatie lombară) și la nivelul gâtului (radiculopatie cervicală). Pacienții implicați în muncă grea sau în sporturi de contact sunt mai predispuși să dezvolte radiculopatie decât cei cu un stil de viață mai sedentar.

Discurile vertebrale sunt situate între fiecare vertebră a coloanei vertebrale, acționând ca amortizoare de șocuri atunci când corpul se mișcă. Un disc este alcătuit dintr-o suprafață exterioară fibroasă dură, cu o substanță interioară moale, asemănătoare unui gel.

O mișcare puternică poate leza discurile vertebrale lombare, sau eforturile repetitive le pot deteriora treptat în timp. În cazul unei leziuni ușoare, discul poate fi întins sau ciupit. Cu o leziune mai severă, suprafața exterioară poate fi slăbită, permițând substanței din interior să împingă spre exterior. Acest lucru este cunoscut sub numele de umflătură sau hernie de disc. Hernia de disc reduce cantitatea de spațiu din canalul spinal și comprimă nervul care iese. Medicii numesc acest lucru „radiculopatie mecanică.”

Cu alte leziuni, suprafața exterioară se poate rupe, iar lichidul din interiorul discului s-ar putea scurge. Această ruptură se numește hernie completă sau extrudare. Materialul discului poate apoi să irite nervii din apropiere (cunoscut sub numele de nevrită inflamatorie) la ieșirea din măduva spinării. Medicii se referă la această afecțiune ca fiind „radiculopatie chimică.”

Cum se diagnostichează radiculopatia?

Diagnosticul radiculopatiei începe cu un istoric medical și un examen fizic. În timpul istoricului medical, medicul pune întrebări despre tipul și localizarea simptomelor, de cât timp sunt prezente și ce le ameliorează și ce le înrăutățește.

Prin cunoașterea localizării exacte a simptomelor pacientului, medicul încearcă să determine nervul care este responsabil. Se efectuează teste neurologice pentru a determina pierderea senzației și a funcției motorii. Reflexele anormale și slăbiciunea musculară pot indica o sursă a radiculopatiei. De asemenea, se poate face imagistică.

Radiografiile simple pot vedea adesea prezența unei traume sau a osteoartritei și semnele timpurii de tumoră sau infecție. O imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) sau o tomografie axială computerizată (CAT) examinează țesuturile moi, nervii, mușchii etc. din jurul coloanei vertebrale pentru a determina posibila compresie a nervilor. În unele cazuri, medicul poate solicita o electromiogramă (EMG), care poate arăta dacă există leziuni ale nervului.

Cum se tratează radiculopatia?

Majoritatea simptomelor radiculopatiei dispar cu un tratament conservator – de exemplu, medicamente antiinflamatorii, terapie fizică, tratament chiropractic și evitarea activităților care solicită gâtul sau spatele. Simptomele se ameliorează adesea în termen de 6 săptămâni până la 3 luni. Dacă simptomele radiculopatiei nu se ameliorează cu tratamente conservatoare, pacienții pot beneficia de o injecție epidurală cu steroizi (ESI), care reduce inflamația și iritarea nervului. Citiți mai multe despre ESI.

În cazul în care simptomele continuă în ciuda tuturor opțiunilor de tratament de mai sus, intervenția chirurgicală poate fi o opțiune. Scopul intervenției chirurgicale este de a elimina compresia nervului afectat. În funcție de cauza radiculopatiei, acest lucru se poate face printr-o discectomie sau o micro-discectomie. O discectomie îndepărtează partea din disc care a herniat și care comprimă un nerv. Într-o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale de microdisectomie (sau microdecompresie), o mică porțiune din disc și din materialul discului care împinge rădăcina nervoasă este îndepărtată pentru a oferi mai mult spațiu pentru ca nervul să se vindece.

În numărul din iunie 2015 al revistei Pain Management & Rehabilitation Journal, trei medici și-au împărtășit opinii diferite cu privire la tratamentul pentru radiculopatia lombosacrală cu slăbiciune musculară și pierderea reflexelor. Cazul unui pacient este prezentat aici, urmat de o dezbatere cu privire la cel mai bun plan de tratament. Dr. Sayed Wahezi și Dr. Andrew Lederman vor susține că un plan de tratament conservator îl va ajuta pe pacient să-și recapete funcția completă. Dr. Eric H Elowitz sugerează că intervenția chirurgicală va oferi cel mai bun rezultat.

Planul de tratament al lui Logan este supus dezbaterii, deoarece cercetările actuale susțin atât intervenția nechirurgicală, cât și cea chirurgicală.

Logan are o slăbiciune persistentă, iar durerea lui dispare. Recomandăm o ESI deoarece Logan are probabil radiculită chimică. Simptomele dureroase au dispărut deja, iar recuperarea motorie va urma probabil. Dacă un nerv comprimat ar fi cauza, durerea ar persista probabil.

Un disc bombat este o hernie conținută, în timp ce o hernie de disc completă este extrudată (sau se scurge). În cazul unei hernii de disc extruzive, nucleul gelatinos nu creează o compresie semnificativă a nervilor, ci mai degrabă o iritație chimică. Rezolvarea simptomelor poate avea loc pe cont propriu sau cu ESI, dar studiile arată că pacienții cu hernie de disc completă au mai multe șanse de recuperare decât cei cu discuri proeminente.

Cazul lui Logan este un exemplu de hernie de disc completă. Hernia de disc este cauza slăbiciunii musculare a lui Logan. Înțelegerea compoziției materialului discului extrudat este esențială pentru a înțelege cazul nostru.

Materialul discului herniat este în principal substanța asemănătoare gelului care amortizează vertebrele. Datorită compoziției sale chimice, acest material favorizează inflamația. Atunci când intră în contact cu rădăcina nervoasă, apare durerea nervoasă. Vom demonstra că simptomele lui Logan indică radiculita chimică drept cauză a radiculopatiei sale.

Ca și în cazul lui Logan, radiculopatia cu slăbiciune musculară este probabil cauzată de o conducere nervoasă defectuoasă. Radiculita chimică provoacă leziuni nervoase din cauza contactului direct al materialului gros al discului cu nervii, provocând inflamație și diminuând transmisia neuronală normală. Nervul se vindecă pe măsură ce hernia de disc se retrage de la nerv și iritanții chimici dispar. Radiculita chimică răspunde de obicei bine la tratamentul conservator, în timp ce radiculita mecanică poate să nu răspundă.

O hernie de disc completă, ca în cazul lui Logan, se ameliorează adesea fără intervenție chirurgicală din cauza absorbției materialului discului înapoi în organism. În practica clinică, majoritatea herniilor de disc cu slăbiciune musculară sunt cauzate de nervii inflamați, mai degrabă decât de compresie. De fapt, simptomele majorității pacienților se ameliorează doar cu un tratament conservator. Deși prezența slăbiciunii musculare ca urmare a herniei de disc poate fi un semn de gravitate, literatura de specialitate nu susține în mod concludent necesitatea imediată a unei intervenții chirurgicale.

Injecțiile steroidiene epidurale (ESI), kinetoterapia și medicamentele antiinflamatorii orale sunt necesare în tratarea radiculopatiei chimice, deoarece toate acestea ajută la reducerea inflamației. ESIs scad iritarea chimică a rădăcinilor nervoase învecinate.

Câțiva cercetători au demonstrat chiar eficacitatea ESIs fără steroizi, ceea ce susține teoria că diluarea sau „spălarea” materialului care induce inflamația adiacent unui nerv ar putea, de asemenea, reduce simptomele. Kinetoterapia poate îmbunătăți fluxul sanguin spinal, precum și fluxul cefalorahidian, adăugându-se la conceptul de spălare. În cele din urmă, medicamentele antiinflamatoare orale îmbunătățesc inflamația locală.

Decizia de a efectua o intervenție chirurgicală este una clinică; trebuie să luăm în considerare tipul de hernie, hernie parțială sau completă, precum și starea de durere a pacientului. Dovezile susțin o încercare de terapie conservatoare atunci când există o slăbiciune ușoară (mai mare de 3 din 5) înainte de a lua în considerare intervenția chirurgicală, deoarece durata simptomelor înainte de operație nu modifică rata de recuperare motorie postoperatorie.

În cazul lui Logan, el are o radiculită chimică cu slăbiciune musculară ușoară. RMN-ul său, care descrie o extrudare de disc, și durerea sa care a dispărut de la sine, susțin acest diagnostic. O ESI poate reduce inflamația locală, ducând în cele din urmă la rezolvarea radiculitei sale chimice.

În mediul nostru actual de medicină conștientă de costuri, trebuie să luăm în considerare costul serviciilor pe care le oferim pacienților noștri. O analiză comparativă a costurilor favorizează tratamentele conservatoare, nechirurgicale, inclusiv ESI, fizioterapia și, eventual, medicamentele pe cale orală, pentru acest pacient.

Extrusiunile de disc se ameliorează adesea de la sine, astfel încât cazul lui Logan nu este neobișnuit. O încercare de ESI are mai multe șanse să îmbunătățească rezultatele pe termen scurt decât să înrăutățească rezultatele pe termen lung. Mai mult, ceilalți factori ai lui Logan susțin terapia conservatoare: vârsta tânără, simptomele noi, slăbiciunea musculară ușoară și numărul limitat de mușchi implicați, toate acestea favorizează un prognostic bun fără intervenție chirurgicală.

Dacă am trata acest pacient, am monitoriza îndeaproape slăbiciunea lui Logan și am programa Logan pentru o ESI. În acest moment, ne simțim confortabil urmărind funcția neurologică a lui Logan, iar dacă nu există o revenire a forței sau chiar o progresie a slăbiciunii în următoarele 4-6 săptămâni, atunci am lua în considerare o intervenție chirurgicală.

Managementul afecțiunii lui Logan poate fi destul de controversat. Deși slăbiciunea sa musculară poate părea uneori banală pentru examinator, aceasta poate avea un impact negativ asupra funcției și imaginii de sine la pacienții activi. Hernia de disc lombar, una dintre cele mai frecvente probleme întâlnite de medici, poate produce dureri de spate și alte simptome, inclusiv dureri la nivelul membrelor inferioare, amorțeală și slăbiciune.

Recomandările de tratament pentru un pacient cu hernie de disc se bazează pe examinarea fizică inițială, precum și pe imaginile RMN. Opțiunile terapeutice includ fizioterapie, EPI, medicamente antiinflamatoare steroidiene și nesteroidiene orale și intervenții chirurgicale. Deși herniile de disc lombar sunt frecvente, nu există un standard pentru momentul și ordinea acestor opțiuni terapeutice.

Logan este un bărbat tânăr, activ, cu radiculopatie. El este incapabil să efectueze o ridicare a călcâiului pe un singur picior, iar RMN-ul său indică o hernie de disc extrudat cu compresie a rădăcinii nervoase S1. Pacienții cu slăbiciune musculară reprezintă în mod clar o preocupare mai mare pentru tratament decât cei care se prezintă doar cu durere. De fapt, Logan nu mai are dureri. În tratarea pacienților cu hernie de disc și radiculopatie, obiectivele tratamentului pot varia. Așteptările pacientului, vârsta și nivelul de activitate joacă un rol în terapia propusă.

Deși majoritatea pacienților cu hernie de disc ar trebui să fie tratați inițial pe cale nechirurgicală, intervenția chirurgicală timpurie poate fi indicată la anumiți pacienți. Cred că, în cazul lui Logan, o microdiskectomie minim invazivă ar fi cel mai bun tratament.

Există o variație semnificativă în ceea ce privește ratele de discectomie. Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) a evaluat eficacitatea intervenției chirurgicale la pacienții cu hernie de disc lombară. Pacienții eligibili au fost repartizați fie în grupul de tratament chirurgical, fie în cel de tratament nechirurgical; cu toate acestea, pacienții puteau trece de la un grup la altul. Pacienții din ambele grupuri, atât cel nechirurgical, cât și cel chirurgical, au obținut îmbunătățiri substanțiale pe parcursul a 2 ani. Un studiu de urmărire a pacienților la 4 ani a constatat că cei care au fost supuși unei intervenții chirurgicale au obținut o ameliorare mai mare decât pacienții care nu au fost supuși unei intervenții chirurgicale.

În scenariul nostru, Logan are slăbiciune musculară cauzată de hernia de disc extrudată. Există puține studii în literatura de specialitate care abordează în mod specific momentul intervenției chirurgicale la astfel de pacienți. Studiile au evaluat recuperarea funcției motorii după o microdiscectomie.
În general, a existat o recuperare completă a forței musculare la 84% dintre pacienții cu slăbiciune musculară ușoară și la 61% dintre cei cu slăbiciune musculară severă. În ceea ce privește momentul intervenției chirurgicale, toți pacienții cu un deficit sever supuși unei intervenții chirurgicale în termen de 1 lună de la debutul slăbiciunii au avut o recuperare completă, spre deosebire de cei supuși unei intervenții chirurgicale după 70 de zile, unde majoritatea au avut o recuperare incompletă a forței musculare. Această constatare ar pleda pentru o intervenție chirurgicală precoce la pacienții cu un deficit sever.

O analiză a pacienților cu slăbiciune musculară care au fost supuși unei intervenții chirurgicale a arătat o îmbunătățire semnificativă a forței. Recuperarea maximă a avut loc în 6 săptămâni la majoritatea pacienților.

În evaluarea pacienților cu radiculopatie și slăbiciune musculară, iau în considerare mai mulți factori. În mod clar, trebuie cântărit gradul de slăbiciune, precum și impactul său funcțional asupra lui Logan. Se poate presupune că Logan este un tânăr care funcționează la nivel înalt și care ar considera chiar și o ușoară slăbiciune musculară reziduală și pierderea reflexelor ca fiind nesatisfăcătoare. La un astfel de pacient, aș fi mult mai înclinat să recomand o intervenție chirurgicală mai devreme decât mai târziu pentru a decomprima rădăcina nervoasă.

Un alt factor este reprezentat de rezultatele RMN. Aș înclina mai mult spre o intervenție chirurgicală timpurie la pacienții cu o hernie de disc sau un fragment extrudat care provoacă o compresie semnificativă a rădăcinii nervoase. La pacienții cu hernii mai mici sau cu o compresie mai puțin evidentă a rădăcinilor nervoase, m-aș simți mai confortabil cu măsuri nechirurgicale inițial.

Un alt factor care pledează în favoarea intervenției chirurgicale în cazul lui Logan este natura sigură și minim invazivă a microdiskectomiilor din zilele noastre. Această intervenție chirurgicală este asigurată în regim ambulatoriu, iar majoritatea pacienților se pot întoarce la muncă în decurs de o săptămână. Ratele de recurență sunt scăzute, în general în intervalul 3-5%, iar rata complicațiilor este extrem de acceptabilă.

În mod clar, tratamentul oricărui pacient cu hernie de disc lombară trebuie să fie personalizat în funcție de prezentarea sa clinică și cu un obiectiv clar în minte. Pentru Logan, obiectivul ar fi o îmbunătățire a forței sale motorii pentru a preveni un handicap permanent. Ca atare, aș recomanda o microdiscectomie timpurie mai degrabă decât un tratament nechirurgical pentru a-i maximiza șansele de recuperare completă. Cu o decompresie timpurie, rădăcina nervoasă ar avea posibilitatea de a se vindeca, iar tratamentul ulterior, cum ar fi terapia fizică, ar putea avea mai multe șanse de reușită în recăpătarea forței sale. În cele din urmă, decizia ar trebui să fie una împărtășită între medicii implicați și Logan, cu o înțelegere clară a obiectivelor tratamentului.

Keywords

Nervul comprimat: Uneori numită nerv ciupit, această afecțiune este cauzată atunci când dacă un disc spinal slăbește sau se rupe și pune presiune pe un nerv spinal.

Funcția motorie: Capacitatea nervilor de a transmite impulsuri senzoriale și motorii către corp.

Radiculită: Terminologie utilizată pentru a descrie simptomele neurologice resimțite atunci când un nerv este ciupit, comprimat, iritat sau inflamat.

Radiculopatie: Un set de afecțiuni în care unul sau mai multe nu funcționează corect, având ca rezultat durere, slăbiciune, amorțeală sau dificultăți în controlul anumitor mușchi.

Nervul rahidian: Un nerv care transportă semnale motorii, senzoriale și autonome între măduva spinării și corp. Există 31 de perechi de nervi spinali, câte unul pe fiecare parte a coloanei vertebrale.

Vertebre: Oasele care alcătuiesc coloana vertebrală. Între fiecare vertebră se află un disc.