Tratamentul malocluziei de Clasa II la adolescenți s-a bazat întotdeauna pe modificarea creșterii. Majoritatea modalităților de tratament, cum ar fi aparatele funcționale, sunt orientate spre oprirea sau redirecționarea creșterii maxilare și stimularea simultană a creșterii mandibulare.1-3 Pe de altă parte, la pacienții adulți cu malocluzii severe de Clasa II, care implică în general mandibule extrem de deficitare, chirurgia ortognatică este adesea singurul tratament posibil.
Deși se poate încerca camuflarea prin extragerea premolarilor, obiectivele privind țesuturile moi pot fi imposibil de îndeplinit. Chiar și așa, un studiu recent a arătat că satisfacția pacienților cu tratamentul de camuflaj a fost similară cu cea obținută cu avansarea mandibulară chirurgicală.4 La pacienții din clasa II cu discrepanțe scheletice ușoare până la moderate, compensarea dentară ar putea fi tratamentul de alegere. Procedurile de tratament comune pentru astfel de pacienți includ evazarea incisivilor, reducerea dinților interproximali și extracțiile.
Tratamentul unui pacient adult de Clasa II necesită un diagnostic atent și un plan de tratament care să implice considerații estetice, ocluzale și funcționale.5-7 Obiectivele de tratament trebuie să includă plângerea principală a pacientului, iar planul mecanic trebuie să fie individualizat pe baza obiectivelor specifice de tratament.
La Universitatea din Connecticut, am proiectat fire ortodontice multifuncționale capabile să efectueze simultan diferite mișcări ortodontice ale dinților. Deoarece atât sistemul de forță, cât și efectele secundare ale acestor sârme „inteligente” sunt acum bine înțelese, putem evita de obicei necesitatea unui headgear și a elasticilor de clasa II.
Acest articol descrie tratamentul nostru pentru pacienții adulți de clasa II, diviziunea 2, care necesită extracții premolare. Cazurile de diviziunea 2 sunt adesea caracterizate de mușcături profunde severe, incisivi centrali și inferiori superiori înclinați lingual și incisivi laterali maxilari evazați labial. Acești pacienți tind, de asemenea, să prezinte probleme cu planurile ocluzale superioare și inferioare, cum ar fi curburile profunde ale lui Spee. Învelișul țesuturilor moi al buzelor se conformează adesea malocluziei, astfel încât buzele pot fi redundante, cu un sulcus mentolabial profund. Din cauza mușcăturii profunde și a supraerupției incisivilor maxilari, marginile gingivale ale dinților anteriori maxilari sunt de obicei mal aliniate, iar incisivii mandibulari înclinați lingual pot avea margini gingivale excesiv de înalte (Fig. 1).
Protocolul de tratament pentru acești pacienți include extracția premolarilor superiori pentru a ameliora înghesuiala, cu corectarea simultană a mușcăturii profunde prin intruziunea incisivilor superiori și/sau inferiori. Mecanismul de intruziune se realizează fie cu un arc de intruziune preformat din nichel titan Connecticut Intrusion Arch8 (CIA), fie cu arcuri de titan CNA beta. Închiderea spațiului se realizează cu sârme CNA mushroom-loop sau CNA T-loops.
Arcuri de intruziune
Arcuri de intruziune preformate CIA din nichel titan furnizează o forță de 35-40g la pacienții cu o lungime medie a arcadei și cu un complement complet de dinți. Firele CIA scurte sunt folosite în cazurile de extracție în care spațiile au fost deja închise, iar firele lungi sunt folosite în cazurile fără extracție.
Lungimea firului este determinată de localizarea momentului îndoit în el. Pentru o activare ideală a forței, curbura trebuie să fie de 3-5 mm mezial față de tubul auxiliar al primului molar atunci când se introduce sârma (Fig. 2). Pentru a produce niveluri de forță mai mari, de 50-60g, care ar putea fi de dorit la unii pacienți adulți, arcele preformate din titan CNA beta pot fi activate prin plasarea curbelor de moment în fața tuburilor molare. Curburile pot fi mărite sau micșorate pentru a varia magnitudinea forței.
Porțiunea anterioară a arcului de intruziune este legată de un segment anterior în bracketurile incisivilor (de obicei din oțel inoxidabil de 0,017″ × 0,025″), în funcție de obiectivele dentare antero-posterioare. Unul dintre aspectele multifuncționale ale firelor de intruziune este faptul că acestea pot fi folosite pentru evazarea incisivilor atunci când este necesar. Deoarece incisivii centrali superiori sunt înclinați lingual la pacienții din clasa II, diviziunea 2, arcul de intruziune nu trebuie să fie inițial cintat distal față de tuburile molare, astfel încât incisivii să poată fi evazați înainte de intruziunea lor (Fig. 3). Apoi, sârma poate fi strânsă înapoi cu 2-3 mm distal față de tuburile molare pentru intruziunea incisivilor. De asemenea, este important să se lege inițial arcul de intruziune la segmentul anterior dintre cei doi incisivi centrali. Acest lucru permite ca punctul de fixare a firului să fie cât mai anterior posibil în raport cu centrul de rezistență al incisivilor. Odată ce înclinațiile rădăcinilor incisivilor au fost corectate, arcul de intruziune poate fi legat la segmentul anterior la cei doi incisivi laterali și între incisivii centrali.
Mecanica de retracție a caninilor
După intruziunea incisivilor, dinții anteriori pot fi retrași în două moduri: retracția în masă a celor șase dinți anteriori sau o procedură în două etape care implică retracția caninilor urmată de retracția celor patru incisivi. În acest articol, va fi descrisă doar metoda în doi pași.
Se folosește un arc de bază din oțel inoxidabil pentru a glisa caninii distal. Pentru a preveni adâncirea mușcăturii incisivilor din cauza schimbării înclinației caninilor (Fig. 4), un arc de intruziune poate fi legat peste firul de oțel inoxidabil (Fig. 5). arcul de intruziune este legat la nivelul incisivilor laterali și între incisivii centrali, oferind un moment de întoarcere a coroanei distale pe molari pentru a controla în mod eficient pierderea de ancorare distală asociată adesea cu mecanica de alunecare (Fig. 6). Această mecanică este ideală pentru cazurile în care ancorarea este critică și, la adulți, poate elimina necesitatea unui dispozitiv de fixare a capului sau a elasticilor de clasa II. Cu o forță intruzivă pe incisivi și un moment pe molari, arcul de bază nu se va devia prea mult, așa cum se observă adesea în mecanica de alunecare din cauza fricțiunii generate de retracția caninilor.
Arcuri de închidere spațială cu buclă de ciupercă
În acest stadiu, la majoritatea pacienților, cei patru incisivi au nevoie fie de o translație, fie de o mișcare diferențială controlată a coroanelor și apexurilor lor radiculare. Pentru mișcarea de translație, se recomandă un raport moment-forță ridicat și constant de aproximativ 10:1.9 Dacă raportul este prea mic, așa cum se întâmplă frecvent în cazul mecanicii cu fire drepte, coroanele incisivilor se vor deplasa în sens lingual, reducând supraînălțarea și dând impresia eronată a unei discrepanțe de mărime a dinților, când spațiile distale față de incisivii laterali par a fi enorme. Pentru a corecta acest efect secundar, fie mușcătura trebuie redeschisă, fie incisivii trebuie struniți, creând un stres inutil la nivelul apexurilor radiculare, precum și prelungind timpul de tratament.
Arcul preformat de închidere a spațiului cu buclă în formă de ciupercă produce un raport ideal între moment și forță. Forma de ciupercă a buclei nu va interfera cu țesutul gingival, iar o buclă activată nu se va distorsiona, îmbunătățind astfel livrarea forței. Pentru brackets de 0,022″, un fir de arc CNA de 0,017″ × 0,025″ vine preformat cu bucle în formă de ciupercă la distanțe standardizate de 26-46 mm, în creșteri de 2 mm (Fig. 7A). Această măsură reprezintă distanța dintre suprafețele distale ale incisivilor laterali de-a lungul liniei mediane.
După ce a fost selectat firul de arc adecvat, acesta este preactivat în afara gurii pentru a obține un raport moment-forță adecvat. Mai întâi, picioarele ambelor bucle de ciupercă sunt separate cu grijă cu aproximativ 3 mm. În funcție de necesități, pot fi plasate curbe gable suplimentare în mesial pentru a crește momentul anterior (torque) și în distal față de bucla ciupercă pentru a crește momentul de ancorare (Fig. 7B). În continuare, se elimină cuplul de pe picioarele distale. Arcada este apoi plasată în gură și angajată de-a lungul arcadei de la primul molar la primul molar (Fig. 8). Se mai adaugă încă 1mm de activare, pentru un total de 4mm.
Bucleul nu trebuie reactivat până când nu a fost închis un spațiu de cel puțin 3mm, menținând astfel un raport mai constant între moment și forță. După ce spațiile sunt complet închise, sârma trebuie lăsată în gură pentru una sau două vizite suplimentare, astfel încât momentele reziduale să poată fi folosite pentru a corecta înclinațiile axiale ale rădăcinilor dinților anteriori și posteriori (Fig. 9A). Acest lucru elimină complet necesitatea de a utiliza arcuri de îndreptare a rădăcinilor și de torsiune și scurtează semnificativ timpul de tratament.
Finisare și retenție
Faza de finisare a tratamentului implică pur și simplu utilizarea firelor CNA coordonate de 0,017″ × 0,025″ sau 0,018″ × 0,025″. În aceste sârme de titan beta pot fi plasate curburi minore pentru detalierea alinierii și ocluziei. Etapa de finisare este, de obicei, scurtă datorită poziționării corecte a incisivilor după retracție (Fig. 9B).
La pacienții adulți, un aparat de retenție Hawley Wraparound maxilar modificat este ideal, deoarece nu există interferențe în ocluzie. Se recomandă un retainer 3-3 lipit inferior. Este important de subliniat faptul că intruziunea este o mișcare stabilă10; totuși, trebuie să se aștepte o recidivă minoră a overbitei, deoarece corecția acesteia implică o oarecare extruziune bucală posterioară.
Raport de caz
O femeie de 26 de ani s-a prezentat cu plângerea principală de „dinții mei ies în afară” (Fig. 10A). Ea avea un profil dur și de țesut moale moderat convex din cauza unei mandibule retusive. O malocluzie de clasa II, diviziunea 2 a fost asociată cu un suprajet sever și o mușcătură adâncă de 100% din cauza incisivilor superiori moderat supraînălțați și a incisivilor inferiori excesiv de supraînălțați. Incisivii superiori erau verticali, iar incisivii inferiori normal înclinați. Ambele arcade prezentau o înghesuială ușoară spre moderată.
Obiectivul tratamentului în acest caz a fost de a menține profilul țesuturilor dure și moi. În dimensiunea verticală, obiectivul a fost intruziunea incisivilor maxilari pentru a îmbunătăți relația buză-incisivor și pentru a obține un plan ocluzal plat. Incisivii inferiori trebuiau să fie ușor intruși, dar extrudarea segmentelor bucale posterioare nu era de dorit. În dimensiunea anteroposterioară, obiectivele tratamentului au fost menținerea poziției coroanelor incisivilor superiori și deplasarea rădăcinilor în sens lingual. Incisivii inferiori necesitau o mică intruziune, precum și o evazare. Pozițiile molarilor, lățimea arcadei și liniile mediane trebuiau menținute.
Primii premolari superiori au fost extrași pentru a ameliora înghesuiala. A fost plasat un arc de intruziune din titan nichel de 0,017″ × 0,025″ pentru a evaza și intruziona simultan incisivii superiori. Ancorarea de grup A11 (critică) a fost menținută cu arcul de intruziune în timpul retracției cuspidelor, folosind mecanica de alunecare pe un arc de oțel inoxidabil de 0,016″ × 0,022″ (Fig. 10B,C). Buclele de ciupercă dintr-un fir de arc din CNA de .017″ × .025″ au fost preactivate conform descrierii de mai sus (Fig. 10D). Momentele posterioare din arcurile cu buclă în formă de ciupercă au ajutat la menținerea ancorării în timpul retragerii incisivilor superiori.
Înghesuiala mandibulară a fost rezolvată prin alinierea arcadei inferioare. Finisarea a fost realizată în două vizite cu arcuri superioare și inferioare coordonate de 0,017″ × 0,025″ din titan CNA beta (Fig. 10E).
Concluzie
Tratamentul malocluziei de clasa II, diviziunea 2 la adulți este întotdeauna o provocare. Aplicarea unor principii biomecanice solide pentru a executa planul mecanic este cel mai sigur mod de a obține rezultate previzibile cu efecte secundare minime. Aparatul prezentat în acest articol este suficient de versatil pentru a fi aplicat într-o varietate de situații cu doar modificări minore. Prin utilizarea conceptelor biomecanice prezentate aici și a unui set de arcuri concepute în funcție de obiective specifice, clinicianul poate atinge obiectivele dorite.