Alai

Din vremea lui Kraepelin, o neîncredere omniprezentă și nejustificată în ceilalți a fost considerată o trăsătură cardinală a tulburării paranoide de personalitate. Alte trăsături care au fost descrise în mod proeminent în literatura de specialitate sunt sensibilitatea la critică, agresivitatea, rigiditatea, hipervigilența și o nevoie excesivă de autonomie. Prezentăm cazul unui pacient cu majoritatea acestor caracteristici clasice care reprezintă componente cheie ale criteriilor de diagnostic pentru tulburarea paranoică de personalitate din DSM-5 (Tabelul 1).

Cazul

„Domnul J” este un bărbat caucazian în vârstă de 65 de ani, fără antecedente psihiatrice, cu antecedente de boală pulmonară obstructivă cronică și o leziune benignă a corzilor vocale. El a fost adus la serviciul de urgență de către poliție pentru preocupări legate de psihoză și iluzii. Înregistrările au precizat că „pacientul este delirant, într-o stare de psihoză acută, ușor de agitat.”

La contactul inițial cu psihiatrul departamentului de urgență, pacientul a raportat că a simțit că personalul spitalului era împotriva lui. El a raportat că nu a mai consultat niciodată un psihiatru înainte, deși a raportat că a luat în trecut un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei pentru a-l ajuta să-și echilibreze „nivelul de serotonină”. Nu a cooperat pe deplin cu interviul, a fost prudent și evaziv și a spus adesea: „Nu trebuie să știți”. Examinarea stării sale mentale s-a remarcat prin procesul dezorganizat și conținutul paranoic. În ultima parte a evaluării, pacientul a devenit gălăgios, intruziv și agitat. Și-a bătut bastonul pe jos și l-a aruncat pe podea într-un mod amenințător.

A solicitat externarea, dar nu a vrut să elaboreze un plan de externare sigur și nici nu a permis ca familia sa să fie contactată. A refuzat internarea voluntară în spital și a amenințat că îl va da în judecată pe psihiatrul de la urgențe dacă va fi internat nevoluntar.

Pacientul a fost internat nevoluntar în unitatea de spitalizare din cauza comportamentului agresiv și a riscului de a face rău altora. El a rămas în spital timp de 15 zile. În timpul părții inițiale a șederii sale, a fost ușor agitat, a manifestat agresivitate verbală, a prezentat paranoia și a refuzat tratamentul. Nu voia să se angajeze în conversații cu majoritatea membrilor echipei, cu excepția unui student la medicină din echipă, căruia i-a raportat ideile paranoice despre diverși membri ai familiei și prieteni. Era suspicios și neîncrezător față de furnizorii de tratament și își concentra conversațiile mai ales pe probleme juridice. El a susținut că a fost reținut în spital în mod ilegal și a amenințat că îi va da în judecată pe furnizori pentru că l-au reținut împotriva voinței sale.

A raportat că s-a înstrăinat de majoritatea membrilor familiei sale de la moartea soției sale. El a declarat că fiicele sale „nu îl înțelegeau”. Foarte reticent, el a dat permisiunea ca una dintre fiicele sale să fie contactată. Fiica sa l-a descris ca fiind întotdeauna o persoană „excentrică și neîncrezătoare”. Ea a descris incidente din trecut în care el a avut convingeri că ceilalți „sunt împotriva” lui, ceea ce a dus la izolarea de prieteni și familie. Ea l-a descris ca fiind o persoană care „adesea ținea ranchiună și pentru mult timp”. Ea a raportat un model cronic de probleme de comportament, agresivitate, relații tensionate și gândire suspicioasă. De asemenea, ea a descris comportamentul său ca fiind înrăutățit recent. În plus, pacientul a raportat o creștere a consumului de canabis și canabinoizi sintetici în ultimii ani; într-adevăr, procesul de gândire franc dezorganizat pe care l-a afișat în timpul evaluării din departamentul de urgență și în partea inițială a șederii sale în spital a fost cel mai coerent cu o intoxicație, în sensul că s-a rezolvat devreme fără medicație, dar paranoia sa a persistat.

Domnul J a continuat să refuze tratamentul și, astfel, a fost urmărit un angajament de medicație. În urma aprobării instanței, el a început tratamentul cu olanzapină (10 mg q.h.s.) și a fost crescut treptat (până la 20 mg q.h.s.). Ulterior, el a rămas conform cu medicația și a tolerat bine medicația, prezentând în același timp o îmbunătățire treptată a procesului său de gândire dezorganizată. Inițial, a manifestat accese de furie care au împiedicat discuțiile semnificative despre planificarea externării. Cu toate acestea, în cele din urmă a devenit suficient de calm pentru a elabora un plan de externare în siguranță. La momentul externării, era calm și cooperant și a negat toate simptomele psihiatrice. Cu toate acestea, el a continuat să fie neîncrezător față de furnizori și a continuat să raporteze ideații paranoice cu privire la membrii familiei. Diagnosticul final al pacientului a fost psihoză indusă de canabis cu intoxicație, cu tulburare paranoică de personalitate subiacentă.

Discuție

Turbarea paranoică de personalitate, deși este o afecțiune cronică, nu este frecvent întâlnită în mediul clinic. Prevalența tulburării paranoide de personalitate indică faptul că aceasta se numără printre cele mai frecvente tulburări de personalitate, estimările recente variind de la 2,4% (1) la 4,41% (2). În 1921, Kraepelin a propus pentru prima dată trei prezentări distincte ale paranoiei care corespund diagnosticelor de schizofrenie, tulburare delirantă și tulburare paranoică de personalitate (3). Cu toate acestea, Kraepelin a considerat că fenomenele de tulburare paranoică de personalitate reprezintă o parte a spectrului schizofreniei, deoarece acești pacienți deseori se decompensau ulterior în psihoză francă (4). Tulburarea de personalitate paranoidă a apărut pentru prima dată în DSM-III în 1980.

Turba de personalitate paranoidă este un predictor statistic semnificativ al dizabilității (2) și este, de asemenea, asociată atât cu violența, cât și cu comportamentul infracțional (5). Rapoartele privind comorbiditățile au variat foarte mult, tulburarea de panică cu agorafobie fiind recunoscută ca o tulburare psihiatrică comorbidă comună (6). În ceea ce privește patologia tulburărilor de personalitate, trăsăturile tulburărilor de personalitate schizotipală, narcisistă, borderline și evitantă sunt frecvent comorbide cu tulburarea paranoică de personalitate și, într-adevăr, există o anumită suprapunere a criteriilor de diagnostic cu aceste tulburări și cu tulburarea paranoică de personalitate (6).

Paranoia în tulburarea paranoică de personalitate nu reprezintă o psihoză delirantă, ci mai degrabă un „stil cognitiv distinct paranoic” (7). Persoanele cu tulburare paranoică de personalitate rareori caută tratament din proprie inițiativă, dar o pot face la îndemnul familiei sau al colegilor de muncă (8). Natura tulburării lor nu este favorabilă perceperii propriei patologii, iar tratamentul lor poate fi în cele din urmă îngreunat de neîncrederea lor în medici.

Pentru că este puțin probabil ca pacienții cu tulburare paranoică de personalitate să caute sau să rămână în îngrijire psihiatrică, tratamentele relevante pentru această tulburare au fost mai puțin cercetate în raport cu cele ale tulburărilor de personalitate cu prevalență similară. Nu există medicamente aprobate de Food and Drug Administration pentru tulburarea paranoidă de personalitate. O revizuire Cochrane a intervențiilor farmacologice pentru tulburarea paranoică de personalitate este în curs de desfășurare (4). O mare parte din literatura publicată ia forma unor studii de caz sau a unor serii de cazuri. Un astfel de raport de caz a constatat că terapia cognitiv-analitică a fost o intervenție eficientă (8), în timp ce un altul a sugerat că, pe termen scurt, utilizarea antipsihoticelor la pacienții cu tulburare paranoică de personalitate a fost asociată cu îmbunătățirea scorurilor Clinical Global Impression (9). Terapia cognitivă a fost aprobată ca o tehnică utilă pentru psihiatrul generalist (10). Abordările recomandate pentru psihoterapia psihodinamică pentru acești pacienți includ lucrul pentru a-i ajuta pe pacienți „să își schimbe percepția asupra originii problemelor lor de la un locus extern la unul intern” (8), menținând în același timp o atenție deosebită la gestionarea limitelor, la menținerea alianței terapeutice, la siguranță și la conștientizarea modului în care terapia poate fi integrată în poziția paranoică a pacientului. În cazul în care pacientul se simte paranoic față de terapeut, ajutarea pacientului în salvarea feței și menținerea unui sentiment de control poate fi deosebit de importantă în prevenirea escaladării spre violență față de terapeut (8).

În cazul de mai sus, pacientul nostru s-a prezentat ca fiind paranoic și lipsit de discernământ; a fost nevoie de colaterale pentru a stabili evoluția cronică a paranoiei sale. El nu fusese, până târziu în viața sa, implicat în îngrijire psihiatrică. În mod interesant, el a solicitat o evaluare pentru probleme de memorie (temându-se că are demență) la ceva timp după externare; constatările nu au fost în concordanță cu demența, iar el a exprimat că expunerea sa cronică la canabis poate fi cauza problemelor sale cognitive.

Concluzii

Diagnosticul de tulburare paranoică de personalitate implică o evaluare riguroasă și poate necesita colaterale. Având în vedere prevalența afecțiunii, natura invalidantă a bolii și potențialul de pierdere a calității vieții pentru pacient, precum și de violență față de ceilalți, tratamentele bazate pe dovezi pentru gestionarea optimă a tulburării paranoide de personalitate au potențialul de a aduce beneficii nu numai celor care suferă de tulburare paranoidă de personalitate, ci și societății. Sunt necesare cercetări viitoare pentru a explora în continuare potențialele tratamente pentru această afecțiune prevalentă și debilitantă.

Key Points/Clinical Pearls

.