Alai

Abstract

Urticaria este o afecțiune frecventă care apare atât la copii cât și la adulți. Majoritatea cazurilor nu au un declanșator alergic specific și etiologia urticariei rămâne idiopatică și, ocazional, de natură spontană. Sfaturile nepotrivite, cum ar fi evitarea alimentelor (lapte, ouă, creveți și brinjal) sunt frecvente în anumite secțiuni din India, mai ales de către nespecialiști, care nu ar trebui să fie recomandate de rutină. Este important să se caute urticarii fizice, cum ar fi urticaria de presiune în cazurile cronice, care poate fi prezentă fie singură, fie în combinație cu alte cauze. S-a constatat că cauzele autoimune pentru urticaria cronică joacă un rol important la o proporție semnificativă de pacienți. Antihistaminicele nesedative cu acțiune prelungită la doze mai mari decât cele standard sunt sigure și eficiente. Calitatea vieții este afectată în mod negativ la pacienții cu urticarie cronică simptomatică, iar unii pot necesita un management multidisciplinar.

1. Context

Urticaria este o afecțiune frecventă, iar forma cronică nu are, de obicei, un factor declanșator alergic. Antihistaminicele nesedative cu acțiune prelungită la doze mai mari decât cele standard sunt sigure și eficiente.

Urticaria se caracterizează prin reacții cutanate pruriginoase, roșii, în relief (wheal) și eruptive care durează de obicei câteva ore (de obicei <24 ore). Este clasificată ca urticarie cronică (CU) dacă durează mai mult de 6 săptămâni. Forma cronică spontană de urticarie nu are nevoie de niciun stimulent și uneori este denumită și urticarie cronică idiopatică (ICU) . În prezent, este bine recunoscut faptul că CIU constă într-un grup variat de boli și că dezvoltarea leziunilor cutanate și/sau a angioedemului este observată în toate tipurile și subtipurile diferite . Termenii CIU și CU au fost folosiți în articol în mod interschimbabil, deși strict CIU s-ar referi la pacienții fără o componentă autoimună dovedită a urticariei .

Serul are o umflătură centrală înconjurată de un eritem reflex care provoacă mâncărimi, în timp ce angioedemul este asociat cu o umflătură pronunțată a dermului inferior și a țesutului subcutanat, cu implicarea ocazională a membranelor mucoase (buze, limbă) la unii pacienți. Urticaria acută apare mai frecvent la copii și adulți tineri ale căror cauze frecvente sunt infecțiile, alimentele, medicamentele (mai mult formele intravenoase decât cele orale) și înțepăturile de insecte. Este important să se întocmească o anamneză clinică detaliată pentru a identifica dacă urticaria este cronică (sau acută sau cronică), deoarece, ocazional, un pacient poate fi etichetat în mod greșit ca fiind alergic la medicamente, când s-ar putea ca urticaria să fi fost prezentă înainte de a se începe administrarea medicamentului . Cu toate acestea, există unele medicamente care sunt notorii în a provoca urticarie din cauza unei stimulări nespecifice a mastocitelor, cum ar fi opiaceele, mediile de radiocontrast cu grad ridicat de osmoză și vancomicina. Un examen fizic (combinat cu anamneza) este important, deoarece diagnosticul urticariei rămâne unul clinic, în afară de câteva investigații de susținere care ar putea doar să eticheteze cauza ca fiind autoimună.

Acest articol își propune să discute liniile directoare existente ale urticariei în contextul indian, cu o încercare de a demistifica unele dintre miturile care înconjoară această afecțiune, pe baza experienței noastre colective și a publicațiilor ample în acest domeniu. Această lucrare este, prin urmare, aplicabilă sau relevantă pentru medicii care lucrează în India sau în Asia de Sud-Est, unde nespecialiștii se ocupă de majoritatea cazurilor de urticarie, iar formarea superioară de specialitate în domeniul alergologiei nu a început încă. Acest articol nu își propune să treacă în revistă urticaria, ci să discute nivelul actual de înțelegere a pacienților și opțiunile de tratament (fezabile sau nu) ale medicilor.

2. Ghidul de consens privind urticaria

Ghidul de consens EAACI/GA²LEN/EDF/WAO pentru diagnosticul și managementul urticariei a fost publicat în 2009. Acestea s-au bazat pe recomandările experților de la cea de-a treia reuniune internațională de consens privind urticaria (Urticaria 2008), inițiativă comună a Secției de Dermatologie a EAACI, a Rețelei Europene de Alergologie Globală și Astm (GA²LEN), a Forumului European de Dermatologie (EDF) și a Organizației Mondiale de Alergologie . De atunci, alte câteva societăți au publicat, de asemenea, ghiduri, dar au menținut, în esență, mesajele ghidurilor din 2009. Mesajele importante pentru clinicienii și cercetătorii din acest domeniu au fost (1) absența unor instrumente de evaluare fiabile, inclusiv a unor markeri de laborator specifici și (2) absența unor tratamente eficiente pe termen lung pentru această afecțiune frecventă. O actualizare ulterioară a grupului de lucru GA²LEN a identificat, de asemenea, mai multe nevoi clinice nesatisfăcute la pacienții cu urticarie cronică spontană .

Incidența la nivel mondial este de 0,1%-3% din populație, femeile fiind afectate de două ori mai probabil decât bărbații. Se estimează că aproximativ 1 din 5 persoane va avea urticarie o dată în viață și acest lucru pare să se întâmple la toate grupele de vârstă. Până la 1% din populație suferă de urticarie cronică (UC) și toate grupele de vârstă par a fi afectate, deși incidența maximă este între 20 și 40 de ani. În cele mai multe cazuri, boala durează între 1 și 5 ani, dar durata poate fi mai lungă în cazul celor cu urticarie severă, al celor cu angioedem concomitent, al celor cu componentă fizică și al celor cu un test cutanat cu ser autolog pozitiv.

Deși până la jumătate dintre pacienții cu CIU au un autoanticorp IgG îndreptat împotriva subunității alfa a receptorului IgE de mare afinitate (FcεR1α) care se crede că este baza fiziopatologică a urticariei autoimune, rolul anticorpilor antitiroidieni asupra activării mastocitelor cutanate persistente și a bazofilelor rămâne nedovedit . Rolul cascadei coagulării (în special al căii extrinseci) este interesant, deoarece pacienții cu boală severă au o generare crescută de trombină; niveluri plasmatice mai mari de fragment F(1+2), D-dimer și factor VII activat, în timp ce crește reactivitatea factorului tisular în piele. Takeda și colaboratorii au arătat că nivelurile de fibrinogen, D-dimer, fibrină și produse de degradare a fibrinogenului au fost semnificativ crescute la pacienții cu CU cu o stare hipercoagulabilă la analizele formei de undă APTT . Prin urmare, nu este surprinzător faptul că reactivii de fază acută, cum ar fi proteina C reactivă (CRP) și nivelurile de procalcitonină, sunt crescute la pacienții cu CU severă în comparație cu controalele sănătoase sau cu pacienții cu CU ușoară, inclusiv alte câteva citokine și factorul seric solubil care duce la eliberarea de histamină de către bazofile . Deși histamina joacă un rol semnificativ în boli precum UC și eczema, prostaglandinele, leucotrienele (LT) și citokinele precum IL-31 par să prelungească procesul inflamator.

3. Miturile despre urticarie și realitatea

Mitul 1. Pacienții cu urticarie au alergii multiple.

Realitatea. Majoritatea pacienților cu urticarie nu au alergii, iar pacienții care au IgE specifice pozitive la alergeni, de obicei, nu constată nicio ameliorare obiectivă la evitarea acestor alergeni . Este bine acceptat faptul că un nivel foarte ridicat de IgE total (de obicei o caracteristică a atopiei, dar care se observă și la unii pacienți cu urticarie) duce la rezultate IgE specifice „fals pozitive” de nivel scăzut. Clinicienii trebuie să ia în considerare acest lucru înainte de a interpreta rezultatele și de a sfătui pacienții să evite „declanșatorii” multipli ai urticariei. Prin urmare, nu este utilă efectuarea nivelurilor IgE la pacienții cu doar CU, deoarece nu afectează planul de management.

Mitul 2. Pacienților cu urticarie trebuie să li se dea o listă extinsă de alimente care trebuie evitate.

Realitatea. Experiența noastră colectivă a arătat că pacienților li se cere adesea de către nespecialiști să evite oul, laptele, brânza, spanacul, creveții și peștele, deoarece acestea sunt „declanșatoarele” urticariei. Evitarea strictă are un efect redus sau deloc asupra frecvenței erupțiilor urticariene. Cu toate acestea, există unele alimente care au sau pot elibera mai multă histamină, iar sfaturile clinice presupun adesea educarea pacienților să evite consumul majorității alimentelor bogate în histamină în timpul erupțiilor urticariene acute, până când „episodul” se calmează. Testarea prin înțepături cutanate la aceste alimente la pacienții cu urticarie cronică nu evidențiază niciun răspuns de tip wheal sau erupție, ceea ce sugerează absența unei IgE specifice sau a presupusului (presupuselor) factor(e) „declanșator(i)”.

Într-un centru, o cohortă mică de pacienți pediatrici cu UC a fost supusă testării cutanate la alimente care au fost evitate pe baza rezultatelor ELISA pentru alergii (detalii suplimentare cu Dr. Sujoy Khan, Apollo GleneaglesHospital, Kolkata). Niciunul dintre cei 30 de copii cu CU (vârsta medie (±SD) a fost de 10,9 (±4,2) ani, 13 bărbați și 17 femei) nu a prezentat reactivitate la testul cutanat la lapte, albuș de ou, gălbenuș de ou, creveți, brinjal și spanac, care erau alimentele de pe lista de excludere. Toți pacienții au putut să reia o dietă normală cu doze mari de antihistaminice care au controlat urticaria.

La pacienții selectați cu antecedente de susținere, prezența IgE la anumite alimente sau sensibilitatea (reacții mediate non-IgE) la anumiți coloranți sau agenți coloranți din alimente (pseudoalergii) ar putea avea o relevanță pentru simptomele lor de urticarie cronică, dar este necesară o eliminare și reintroducere atentă pentru a stabili același lucru .

Mitul 3. Pacienții cu urticarie trebuie supuși unor teste pentru a exclude alergiile specifice.

Realitatea. În timp ce prezența concomitentă a alergiei la acarieni (D. pteronyssinus, D. farinae și Blomia sp.) sau a altor sensibilități aeroalergenice poate fi constatată la unii pacienți , aceste teste trebuie rezervate pacienților care se plâng de simptome de rinită alergică ce apar fără urticarie.

Având în vedere această percepție că testele alergice sunt obligatorii, a fost efectuat un alt studiu observațional la un centru pe 43 de pacienți consecutivi cu urticarie cronică (dermografism, tiroidită autoimună exclusă) cu teste cutanate prick la aeroalergeni (detalii suplimentare cu Dr. Sujoy Khan, Apollo Gleneagles Hospital, Kolkata). După o perioadă de 7 zile fără antihistaminice, s-au efectuat teste de înțepătură cutanată (SPT) la acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae și Blomia tropicalis), gândaci, polen, mucegai și păr de animale la toți pacienții. Controlul pozitiv a fost histamina (10 mg/mL), iar SPT pozitiv a fost definit ca fiind >3 mm față de controlul negativ (soluție salină).

Datele statistice neparametrice au fost calculate cu ajutorul software-ului GraphPad Prism versiunea 5.04 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, SUA). Testul exact al lui Fisher a fost utilizat pentru a vedea relația dintre CIU, starea de reactivitate la acarieni și cu/fără simptome respiratorii (rinită alergică, astm).

Vârsta medie (±SD) a fost de 33,28 (±14,97) ani care a inclus 23 de bărbați și 20 de femei. Intervalul de durată a simptomelor de CIU a fost de la 6 luni la 13 ani. SPT a demonstrat o reactivitate imediată la acarieni la 24 de pacienți (55,8%), gândaci 6 (14%), polen 8 (18,5%), mucegaiuri 5 (11,6%) și mătreață 0 (0%). Cinci pacienți au fost polisensibilizați (acarieni, gândaci de bucătărie, polen sau mucegaiuri). Vârsta medie (±SD) a pacienților cu CIU și alergie la acarieni a fost de 31,1 (±14,7) ani, în comparație cu 36,1 (±15,2) ani la pacienții cu CIU fără alergie la acarieni (nesemnificativ, 2-tailed -test 0,2849). În rândul pacienților cu CIU pozitiv la acarieni, a existat o ușoară predominanță feminină (13 femei, 11 bărbați) care a fost nesemnificativă din punct de vedere statistic (). Cu toate acestea, 16 pacienți cu CIU cu simptome respiratorii au avut reactivitate la acarieni în comparație cu 3 pacienți cu CIU cu simptome respiratorii, dar fără reactivitate la acarieni (foarte semnificativ, ).

Concluzionăm din acest studiu că reactivitatea acarienilor din praful de casă în CIU este legată de alergia respiratorie. Evitarea acestor alergeni va avea, prin urmare, un efect redus asupra urticariei, cu excepția câtorva cazuri în care există un istoric puternic și consistent de urticarie de contact la expunerea la praf, dar tratamentul cu antihistaminice și spray nazal va avea un efect asupra rinitei și va încuraja pacientul să continue tratamentul cu antihistaminice care va controla urticaria. Testarea de rutină prin înțepături cutanate sau testele de alergii cu IgE specifice atunci când nu se identifică niciun factor declanșator la anamneză nu pot fi recomandate. Din nou, la unele persoane foarte atopice, alergeni precum polenul de iarbă, mucegaiurile, părul de animale, acarienii din praful de casă și latexul ar putea agrava urticaria cronică, dar, de obicei, aceasta nu este cauza principală a urticariei.

Mitul 4. Pacienții nu ar trebui să primească doze mari de medicamente antihistaminice și cu siguranță nu în timpul sarcinii.

Realitatea. Aproape toți medicii care se ocupă de pacienții cu CIU recunosc faptul că dozele standard sau recomandate de antihistaminice sunt ineficiente în tratarea acestei afecțiuni. Ghidurile de consens iau acest lucru în serios și comentează în mod specific că dozele mai mari, chiar și de patru ori mai mari, sunt sigure și au fost verificate în studii . Acest lucru este valabil pentru toate clasele de antihistaminice, cum ar fi desloratidina, levocetirizina, fexofenadina și chiar rupatadina, blocant al factorului de activare antiplachetară. Antihistaminicele de primă generație ar trebui evitate de preferință la sugari și copii, precum și la adulți, în special la cei care se ocupă cu utilaje grele sau sunt implicați în sarcini calificate, cum ar fi șofatul. Cel puțin două studii pe termen lung pe voluntari sănătoși au arătat că fexofenadina la 240 mg o dată pe zi timp de un an este sigură, bine tolerată și nu duce la sedare la aceste doze supraterapeutice . Cetirizina și levocetirizina au efecte sedative în doze terapeutice și supraterapeutice și, prin urmare, cel mai bine este să se verifice împreună cu pacientul dacă sedarea a fost o problemă în trecut.

Legitimările de consens EAACI/GA²LEN/EDF/WAO menționează că loratidina și, posibil, desloratidina sunt sigure în sarcină, dar dozele supraterapeutice trebuie să fie luate în considerare cu atenție. Literatura de specialitate a fexofenadinei HCl (Sanofi, Aventis Pharma Ltd., CDS versiunea 5 din noiembrie 2006) nu menționează sarcina ca fiind o contraindicație pentru utilizarea sa, alta decât aceea de a o utiliza în cazul în care beneficiile depășesc riscurile potențiale. Cetirizina, loratidina și hidroxizina s-au dovedit a fi sigure în sarcină, fără diferențe în ceea ce privește avorturile spontane sau terapeutice, greutatea la naștere, modul de naștere, vârsta gestațională și rata nașterilor vii, suferința neonatală și malformațiile congenitale fetale majore .

4. Calitatea vieții

Este acum bine recunoscut faptul că pacienții cu CU au o calitate slabă a vieții (QoL) (vezi tabelul 1, ). Deși nu a fost abordat în mod specific în unele studii, factorul „incertitudine” al apariției leziunilor cutanate, în special în cadrul întâlnirilor sociale sau la locul de muncă, joacă un rol important în afectarea QoL. Câteva alte aspecte legate de o calitate a vieții scăzută ar include costul terapiei, oboseala asociată cu utilizarea antihistaminicelor și incapacitatea de a explica leziunile cutanate, care pot contribui la izolarea socială, inclusiv frustrarea de a face față afecțiunii cronice.

Sunt disponibile mai multe instrumente pentru evaluarea afectării QoL la pacienții afectați de boli cronice. Studiile privind calitatea vieții la pacienții cu psoriazis au permis furnizorilor de servicii medicale să înțeleagă că existau mai multe domenii care necesitau atenție în afară de simpla combatere a bolii cu mai multe medicamente. Staubach și colegii săi, într-un studiu interdisciplinar bazat pe interviuri/chestionare pe 100 de pacienți cu CU, au constatat că o calitate a vieții (funcționare și emoții) semnificativ scăzută și comorbiditatea psihiatrică (depresie, anxietate, tulburări somatoforme) au înrăutățit situația chiar și la cei fără un diagnostic psihiatric formal . Într-un alt studiu realizat de același grup și pe 100 de pacienți cu CU care au fost evaluați în mod formal pentru boli psihiatrice, aproape jumătate (48%) dintre pacienți aveau una sau mai multe tulburări psihosomatice, dintre care tulburările anxioase erau predominante, urmate de tulburările depresive și somatoforme . După cum au concluzionat pe bună dreptate autorii, pacienții cu CSU se confruntă frecvent cu anxietate, depresie și tulburări somatoforme, care cu timpul devin indisolubil legate de o suferință emoțională crescută.

Studiile efectuate pe pacienți tratați cu fexofenadină (180 mg) au arătat îmbunătățiri semnificativ mai mari în ceea ce privește scorul total mediu al indicelui dermatologic al calității vieții (DLQI) decât cei tratați cu placebo. Acestea au fost observate nu numai în domenii precum simptomele și sentimentele, activitățile vieții de zi cu zi, inclusiv o mai mică afectare în timpul serviciului, timpul liber și relațiile personale, ci și o îmbunătățire mai mare a scorului de activitate a urticariei (wheals și prurit), comparativ cu placebo.

De fapt, este interesant faptul că, în timp ce această boală în sine provoacă suferință, urticaria cronică este, de asemenea, recunoscută ca o boală vulnerabilă la stres, în care factorii de stres psihologic pot declanșa sau crește pruritul. Se sugerează că procesele eficiente de management ar trebui să ia în considerare factorii psihologici la unii dintre pacienți, iar regimul de tratament ar trebui să fie adaptat la nevoile și circumstanțele individuale ale pacientului .

5. Opțiuni de tratament

Ghidurile de consens au adoptat managementul urticariei în (1) măsuri de evitare și (2) farmacoterapie nespecifică și specifică. Abordarea de evitare conturează eliminarea sau tratamentul stimulului sau cauzei elicitante (cum ar fi urticaria/angioedemul indus de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, cauze fizice, tratamentul unui factor declanșator infecțios etc.), care nu este posibil în toate cazurile (de exemplu, cele cu CIU) . În concordanță cu acest „declanșator infecțios”, abordarea care capătă relevanță este luarea în considerare a gastritei și urticariei induse de Helicobacter pylori, iar mai multe rapoarte de remisiune de lungă durată a urticariei pot fi observate la pacienți după terapia de eradicare .

A doua abordare este scăderea sau inhibarea eliberării de mediatori mastocitare, iar cele mai frecvent utilizate medicamente (abordare nespecifică) care inhibă eliberarea de mastocite sunt corticosteroizii. Utilizarea continuă sau prelungită cu corticosteroizi pentru a trata urticaria nu este recomandată, deoarece riscurile și efectele secundare pe termen lung depășesc beneficiile. Abordările terapeutice specifice implică utilizarea medicamentelor antihistaminice (anti-H1) nesedante cu acțiune îndelungată, cum ar fi cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina și fexofenadina, care oferă atât efecte antialergice, cât și antiinflamatorii, cum ar fi inhibarea eliberării de citokine de către bazofile și mastocite, precum și reducerea activității chemotactice a eozinofilelor. Doxepina, un antidepresiv triciclic, este singurul agent care blochează atât receptorii H1-, cât și pe cei H2, și poate fi utilă la pacienții selectați care prezintă simptome psihosomatice semnificative de depresie și anxietate din cauza urticariei.

Tabelul 2 oferă o listă (neexhaustivă) a medicamentelor antihistaminice disponibile în India, inclusiv a formulărilor combinate care pot să nu fie adecvate la toți pacienții, deși se pot dovedi a fi rentabile.

Montelukast este un antagonist al receptorilor de leucotriene activ pe cale orală (LTRA) autorizat pentru tratamentul de întreținere al astmului și pentru ameliorarea simptomelor alergiilor sezoniere. Montelukast se leagă și blochează acțiunea leucotrienei D4 (LTD4) pe receptorul cisteinil-leucotrienei CysLT1 din plămâni, aproape fără interacțiune cu alte medicamente antialergice. Acest lucru reduce efectele bronhoconstrictoare și inflamatorii ale LTD4 în căile respiratorii. Alte LT, cum ar fi LTC4, LTD4 și LTE4, au roluri importante în mecanismele fiziopatologice ale inflamației alergice după ce se leagă de receptorii activatori, receptorul cistetil-LT1 (CysLT1) și receptorul Cys-LT2. Prin urmare, LTRA, cum ar fi montelukast 10 mg o dată pe zi sau zafirleukast 20 mg de două ori pe zi, au fost utilizate fie ca monoterapie, fie în combinație cu antagoniști ai receptorilor H1 și/sau H2, pentru a trata diferite forme de CU, inclusiv urticaria la rece, urticaria legată de aditivi alimentari, urticaria cronică autoimună, urticaria dependentă de steroizi și urticaria cu presiune întârziată, precum și CIU și dermografismul, cu rezultate diferite . Raportul nostru privind montelukastul ca terapie adăugată la blocantele anti-H1 și anti-H2 a arătat că acesta a fost eficient în controlul urticariei la aproximativ 50% dintre pacienți (studiu realizat în Marea Britanie). Cu toate acestea, nu am reușit să delimităm caracteristici clinice specifice (cum ar fi vârsta, sexul, durata sau severitatea urticariei) sau caracteristici de laborator (cum ar fi autoimunitatea tiroidiană, pozitivitatea anticorpilor antinucleari sau potențialul de eliberare a histaminei de către bazofile) care ar putea prezice un răspuns la montelukast .

Alte opțiuni de tratament care au o activitate semnificativă asupra eliberării mediatorilor pe bazofile includ inhibitorul de calcineurină ciclosporina A , și ocazional terapia cu ultraviolete . În ceea ce privește terapia imunosupresoare cu ciclosporină, un studiu recent sugerează că istoricul de urticarie, durata mai scurtă a urticariei (medie de 55,2 săptămâni față de 259,6 săptămâni, ) și indicele CU >10 () prezic un răspuns favorabil la ciclosporină .

Terapia cea mai specifică și promițătoare pentru viitor pare a fi terapia anti-IgE, Omalizumab (Xolair, Novartis) . O doză tipică de 150 mg la fiecare a 2-a/4-a săptămână sau 300 mg/lună pentru 4-6 doze poate avea o eficacitate de durată de până la 15 luni, cu o îmbunătățire semnificativă a QoL . Dezavantajul semnificativ este costul ridicat asociat tratamentului (1-2 injecții subcutanate/lună la 10.000 USD/an) și efectele sale secundare încă necunoscute în ceea ce privește povara bolilor infecțioase parazitare cu utilizarea sa în India sau Asia .

6. Concluzii

1.Urticaria cronică este o afecțiune relativ frecventă în India și majoritatea cazurilor nu au un factor declanșator alergic specific și rămân idiopatice.2.S-a constatat că cauzele autoimune sunt asociate cu până la 30-40% din cazuri.3.Este important să se caute urticarii fizice, cum ar fi urticaria de presiune în cazurile cronice. 4.Evitarea alimentelor fără testarea corespunzătoare a alergiilor alimentare nu ar trebui să fie recomandată de rutină. 5.Antihistaminicele nesedative cu acțiune prelungită, la doze chiar mai mari decât cele standard, dacă este necesar, sunt sigure și eficiente. 6.Calitatea vieții este afectată în mod negativ la mulți pacienți cu urticarie cronică. 7.Factorii de stres psihologic pot juca un rol important în această boală și necesită o atenție specială.

Conflict de interese

Sujoy Khan, Anirban Maitra, Pravin Hissaria, Sitesh Roy, Mahesh PA, Nalin Nag au declarat că nu au conflicte de interese relevante. Harpal Singh este consilier medical și director de marketing clinic pentru Phadia India/IDD Thermo Fisher Scientific, compania care a inițiat tehnologia ImmunoCAP pentru diagnosticarea in vitro a alergiilor.

Recunoștințe

Toți autorii din această lucrare fac parte din GGAPI (Group for Guidelines for Allergy Practice in India) și suntem recunoscători celorlalți consultanți ai GGAPI pentru ajutorul acordat în realizarea lucrării. GGAPI se află în etapele finale de a fi înregistrat în conformitate cu Legea indiană de înregistrare a societăților, XXI din 1860.

.