Alai

Durerile de umăr reprezintă o parte semnificativă a leziunilor musculo-scheletice. Leziunile de manșetă a rotorilor, în special, pot fi dureroase și debilitante, ducând la invaliditate cronică și pierderea locului de muncă.

Leziunile musculo-scheletice (MSK) sunt una dintre cele mai frecvente afecțiuni dureroase observate în practica clinică. În 2004, s-a estimat că leziunile MSK au reprezentat 510 miliarde de dolari în costuri medicale directe și un plus de 339 miliarde de dolari în timp pierdut și productivitate. 1 Biroul de Statistică a Muncii a raportat recent că 387.800 de angajați au lipsit de la locul de muncă din cauza tulburărilor MSK în 2011.

Durerile de umăr reprezintă o parte semnificativă a leziunilor MSK și se situează de obicei în primele trei plângeri MSK observate în cabinetele medicale. În 2006, au existat peste 7,5 milioane de vizite la medic pentru dureri de umăr, iar estimările actuale arată că 440 de milioane de zile lucrătoare au fost pierdute în mod specific din cauza durerilor de umăr și a leziunilor la nivelul manșetei rotatorilor.2 Leziunile la nivelul manșetei rotatorilor, în special, pot fi dureroase și debilitante, ducând la invaliditate cronică și la pierderea locului de muncă. În sectorul manufacturier, unde este mai probabilă mișcarea membrelor superioare și traumatismele cumulative, incidența (cazuri noi) de durere de umăr este mai mare decât în populația generală.

Este clar că trebuie avută în vedere o vigilență mai mare pentru leziunile umărului la locul de muncă, care ar include o abordare de supraveghere pentru acei lucrători cu leziuni existente. Scopul în acest tip de inițiativă de monitorizare ar fi prevenirea altor traumatisme prin intervenții timpurii și neinvazive.

Utilizarea ultrasunetelor de diagnosticare (DUS) ar putea figura în mod proeminent în acest tip de program preventiv și/sau de intervenție timpurie – și deja o face la unii angajatori mai mari. În acest context al durerii colective, al dizabilității și al costurilor generate de gestionarea leziunilor la nivelul umărului, trecem în revistă valoarea DUS.

Ecografie de diagnosticare

Utilizarea DUS ca sursă de imagistică pentru a ajuta la ghidarea procesului de diagnosticare în evaluarea umărului a crescut exponențial în ultimii câțiva ani. În loc să fie alternativa mai ieftină la „standardul de aur” imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), dovezile actuale susțin utilizarea DUS ca un test imagistic primar precis pentru leziunile MSK. Într-adevăr, atât IRM, cât și DUS sunt teste excelente pentru a ajuta la diagnosticarea rupturilor de manșetă a rotatorilor (RCT) ale umărului.3 Cu toate acestea, adăugarea unui agent de contrast la IRM înclină probabil rata de acuratețe și precizia diagnosticului ușor în favoarea IRM. Așadar, de ce să folosim DUS? DUS are avantajul rentabilității demonstrate, al ușurinței de utilizare și al complianței pacientului.

Prevalența RCT

De ce să ne concentrăm atenția asupra prevalenței? Prevalența este definită, de obicei, prin numărul de persoane care suferă de boala în raport cu numărul de persoane cu risc și este determinată la un singur punct în timp. S-a scris mult despre prevalența RCT, în literatura de specialitate fiind raportate valori aparent foarte diferite. Este evident că prevalența raportată într-un studiu depinde de populația reală investigată. Diferitele estimări punctuale raportate în literatura de specialitate reflectă subansamblurile variate de grupări de populație care sunt la dispoziția investigatorilor. De exemplu, este de așteptat ca prevalența RCT simptomatice să fie mai mare într-o populație de bărbați care lucrează pe o linie de asamblare și care au peste 45 de ani decât omologii lor mai tineri, cu vârsta sub 30 de ani, reflectând o disparitate relativă care poate fi atribuită unui singur factor de risc. Se presupune că starea fiziologică a unui tendon uman este o culme a unor factori care includ uzura, factorii genetici, starea de nutriție și sănătatea generală a sistemului MSK al persoanei, pentru a numi doar câțiva.

Există și alți factori de risc care au fost asociați cu un risc mai mare decât în mod normal de rupere a manșetei rotatorilor, inclusiv munca repetitivă, munca grea, delaminarea manșetei rotatorilor legată de vârstă (boala manșetei rotatorilor), sexul, disfuncția posturală, agățarea acromială (scala Bigliani), fragilitatea/decondiționarea și bolile metabolice.4 Diagnosticul preoperator al unui TCR va depinde de mai mulți factori-cheie, inclusiv de capacitățile instrumentului de diagnosticare și de experiența/abilitățile interpretului. Ca urmare, literatura de specialitate raportează indicii variate de acuratețe a diagnosticului în timp ce se utilizează DUS pentru a detecta TCR și chiar le stratifică, în unele cazuri, în funcție de categoria profesională, cum ar fi radiologul, chirurgul ortoped, chiropracticianul, podiatrul, kinetoterapeutul și fizioterapeutul. Raportarea performanțelor practicienilor servește, de fapt, mai multor funcții importante:

• Raportează ratele de acuratețe specifice practicii (competență)
• Identifică capacitatea unui grup specific de practicieni (capacitate)
• Ajută la validarea pretențiilor grupurilor profesionale cu privire la un test sau o tehnologie (utilitate)
• Furnizează date utile pentru factorii de decizie politică profesională în cadrul acțiunilor de lobby pentru extinderea domeniului de practică specific profesiei.

Raționamente pentru testare

Supoziția generală conform căreia toate RCT-urile conduc la durere și disfuncție a fost contestată în mod repetat. Înțelegem acum că nu tot ceea ce pare „deteriorat sau anormal” este simptomatic. În cazurile în care avem o ruptură parțială a tendonului prin procese netraumatice, ca în cazul delaminării coafei rotatorilor legată de vârstă, este perfect fezabil și foarte probabil „probabil” să existe puțină durere, dacă nu chiar deloc – chiar și atunci când se fac eforturi asupra umărului. Ne-am aștepta la o mobilitate foarte slabă și la capacități foarte slabe de generare a forței în acest umăr, dar nu neapărat la durere.

În schimb, o afecțiune mai acută și mai puțin severă, cum ar fi o întindere, ar putea, în mod conceptibil, să genereze semnificativ mai multe semnale de durere, ducând la slăbiciune prin inhibiția reflexă a articulației ca urmare a durerii și a umflăturii. Mesajul devine atunci că trebuie să fim cu toții atenți la presupunerile care se fac cu privire la relația dintre ceea ce vedem versus ceea ce pacienții raportează ca simptome.

Toate aceste preambuluri nu sunt pentru a diminua valoarea unui test de diagnosticare; mai degrabă este pentru a ajuta la clarificarea motivului pentru care există atât de multe variații în modul în care sunt raportate indicii de validitate cu referire la detectarea ultrasonografică a TCR în umăr. La urma urmei, există vreun aspect al unui test de diagnostic care să aibă un impact mai mare asupra utilității sale decât capacitatea acelui test de a detecta cu precizie leziunea de interes? Costul, disponibilitatea, acceptarea de către pacienți, fezabilitatea și alți factori sunt cu siguranță importanți, dar, în cele din urmă, dacă testul suferă de capacități de măsurare intrinsecă slabe, cum ar fi fiabilitatea și validitatea, atunci utilitatea acelui test devine compromisă.

Un umăr este examinat din diverse motive, cum ar fi durerea, slăbiciunea, deformarea, umflarea și/sau deficitele de mișcare. Uneori este prezent doar unul dintre acestea, alteori sunt prezente toate. Motivul pentru care clinicienii nu se bazează exclusiv pe imagini pentru a stabili un diagnostic este că durerea de umăr, slăbiciunea sau deficitele de amplitudine a mișcării (ROM) nu sunt atribute care pot fi neapărat surprinse într-o imagine. Nu putem vedea durerea și nici nu avem o metodă universal acceptată și agreată pentru a măsura în mod obiectiv durerea.

Deficitele de mobilitate și slăbiciunea sunt domenii măsurate indirect prin intermediul dispozitivelor de măsurare a forței și a mișcării, care se bazează pe implicarea pacientului, inclusiv pe efort, motivație, înțelegere și complianță pentru a le obține. Ca urmare a incapacității noastre de a măsura multe dintre semnele și simptomele cu care se prezintă pacienții, avem tendința de a completa informațiile lipsă cu presupuneri bazate pe numeroșii noștri ani de formare și experiență. De exemplu, ar fi rezonabil să presupunem că un RCT ar fi dureros, dar acum știm că există la fel de mulți, dacă nu chiar mai mulți, umeri asimptomatici afectați de RCT.4 Studiile care selectează populații mai largi de umeri dureroși și nedureroși au identificat acest model.

O altă constatare interesantă este că, într-o analiză a studiilor cadaverice și radiologice, care, probabil, ar trebui să conțină atât subiecți simptomatici, cât și asimptomatici, prevalența radiologică a rupturilor depășește prevalența cadaverică.5 Cred că această constatare este utilă de reținut pentru că ar putea semnala câteva puncte importante: există o eroare de măsurare în orice test care explică parțial citirea excesivă a testelor, iar nerecunoașterea acestui prim punct ar putea duce la diagnosticarea excesivă și la concluzia eronată ulterioară de a comanda alte teste/intervenții costisitoare și riscante.

Assessing the Rotator Cuff

Nivelurile de oxigen par a fi un determinant critic al vindecării la umerii lezați și post-chirurgicale. Cercetările recente au elucidat rolul monitoarelor de oxigen (O2) aplicate extern ca un predictor imediat și viitor al sănătății și recuperării manșetei rotatorilor, în special în cazul umerilor reparați chirurgical.6 Prin urmare, orice metodă care poate demonstra rentabilitatea în monitorizarea nivelurilor de O2 ale tendonului manșonului rotatorilor va avea probabil o utilitate ridicată în medicina clinică și în reabilitare.

Testarea preliminară recentă a dispozitivului de evaluare a șocului Inspectra O2 (Hutchinson Labs), care este utilizat de obicei în centrele de traume de nivel I pentru a măsura rapid concentrațiile de O2 la pacienții grav răniți sau compromiși, s-a dovedit a fi promițătoare în mediile de reabilitare clinică. Dispozitivul a demonstrat atât o fiabilitate ridicată a testului/retestului, cât și capacitatea de reacție (adică, capacitatea de a detecta măsuri semnificative de schimbare importantă din punct de vedere clinic).7 Inducerea perfuziei manșetei rotatorilor prin aplicarea de căldură superficială (împachetare cu hidrocollator), direcționarea exercițiului umărului (contracții concentrice) și energia de compresie acustică sunt toate de așteptat să crească perfuzia patului capilar al manșetei rotatorilor (fluxul sanguin), care poate fi măsurată de acest dispozitiv extern de măsurare a O2.

DUS a demonstrat capacitatea de a fi un instrument de imagistică funcțională precisă în diagnosticul diferențial al evaluării RCT.8-13 Se pare că există o ierarhie de diagnosticare în ceea ce privește diferitele metode disponibile pentru evaluarea tendoanelor coafei rotatorilor, în ceea ce privește dimensiunea rupturii, intervențiile chirurgicale deschise și cazurile post-mortem oferind probabil cele mai bune evaluări (verificare) ale rupturii coafei rotatorilor și fiind utilizate ca standard de referință (gold standard) pentru evaluările comparative. Folosind analiza de corelație (PPMCC), Bryant et al. au comparat dimensiunea estimată a RCT cu rezultatele la operația deschisă la 33 de pacienți consecutivi cu un diagnostic prezumtiv de RCT. Estimările artroscopice ale dimensiunii rupturii s-au corelat cel mai bine cu dimensiunea reală a rupturii (coeficient de corelație Pearson r = 0,92; P <.001). Imagistica prin rezonanță magnetică (r = 0,74; P <.001) a fost similară cu ultrasonografia (r = 0,73; P <.001).14

Proprietățile psihometrice ale DUS au fost bine stabilite, inclusiv fiabilitatea și validitatea testului/retestului.15,16 Cel mai citat dezavantaj al DUS a fost dependența sa de formarea și experiența operatorului. Studiile ulterioare care au examinat fiabilitatea intertesteri au confirmat valoarea experienței, cu un acord inter-observator în creștere pe măsură ce crește nivelul de experiență. Singura excepție ar putea fi atunci când radiologii neexperimentați în ecografia MSK sunt comparați cu omologii lor experimentați. Atunci, acordul inter-observator (valoarea Kappa) este ridicat, ambele grupuri arătând o acuratețe comparabilă.17 În ceea ce privește ecografia MSK de diagnosticare, există două puncte de reținut; primul este că DUS poate fi foarte precis ca test de diagnosticare; al doilea este că se poate obține o acuratețe ridicată numai cu pregătire și experiență formală.

Exemple de RCT

Figurile 1 și 2, ambele reprezintă scanări ale unui umăr cu un RCT. Ruptura este vizualizată ca o regiune hipoecogenă focală (mai întunecată) în raport cu țesutul înconjurător, care este o combinație de zone albe (pătate) și întunecate distribuite uniform (omogene), reprezentând țesut sănătos. Această diferență relativă de ecogenitate este unul dintre indicatorii caracteristici sau de marcă ai, în acest caz, pierderii densității fibrilare a tendonului. Ecografia este utilă în detectarea atât a rupturilor de grosime parțială, cât și a celor de grosime totală, împreună cu comorbiditățile asociate, cum ar fi bursita subacromială/subdeltoidiană, tendinita capului lung al bicipitalei și rupturile mușchiului deltoidian.

Explorările normale atât în vedere pe axa scurtă, cât și pe axa lungă (figurile 3 și 4) arată diferitele straturi întâlnite în mod obișnuit la scanarea pentru patologia umărului. Neregularitățile din anatomia normală sunt identificate de ecografist ca având fie aparențe distincte și/sau un model unic de artefacte. Înțelegerea biofizicii transmiterii energiei acustice explică artefactele observate în ecografia MSK. Acestea pot fi anticipate pe baza unei înțelegeri fundamentale a modului în care undele sonore interacționează cu morfologia variabilă a țesuturilor. DUS poate fi singura metodă de imagistică în care eroarea sau zgomotul din sistem poate crește de fapt probabilitatea de a face diagnosticul corect pentru un grup select de patologii.

Concluzie

Imagistica cu ultrasunete este precisă, accesibilă pentru aproape orice cabinet, bine tolerată de pacienți, nu are efecte adverse cunoscute, este transportabilă, rambursabilă, oferă date în timp real și este funcțională. Aceasta este o listă impresionantă de avantaje, care va continua să sporească popularitatea acestui test imagistic. DUS poate fi utilizat pur și simplu ca instrument imagistic pentru a ajuta la un diagnostic diferențial sau ca instrument de educare a pacienților pentru a demonstra și a oferi feedback vizual privind activarea mușchilor centrali la un pacient cu dureri lombare secundare insuficienței centrale.

O altă aplicație în creștere este utilizarea DUS în cercetare. DUS poate fi utilizat ca o măsură a rezultatelor pentru a confirma dacă a existat o vindecare a țesuturilor moi ca urmare a unei anumite intervenții. De asemenea, este utilizat ca instrument de supraveghere pentru a monitoriza efectele anumitor expuneri la locul de muncă, cum ar fi stresul repetitiv pe linia de asamblare, asupra țesuturilor moi ale membrelor superioare. Capacitatea de a vizualiza și de a măsura efectiv o ruptură, un chist, o masă, o colecție de lichid, obiecte străine – împreună cu anatomia normală comparativă, cum ar fi tendoanele, ligamentele, grosimea mușchilor, diametrul nervilor etc. – oferă un instrument puternic de măsurare a schimbării stării. Capacitatea de a demonstra și de a cuantifica schimbarea este un principiu central al medicinei bazate pe dovezi. Măsurătorile înainte și după ne permit să măsurăm cantitativ și să raportăm în mod obiectiv caracteristicile țesutului țintă, cum ar fi un tendon, un hematom sau un revărsat bursal. Până la DUS, acestea erau abstracțiuni fără dimensiune în majoritatea mediilor clinice. Ele sunt acum variante concrete și măsurabile ale condiției umane, iar dacă le putem măsura, le putem schimba.

1. Dall TM, Gallo P, Koenig L, et al. Modelarea implicațiilor economice indirecte ale tulburărilor musculo-scheletice și ale tratamentului. Biomed Central. 2013;11:5
2. National Ambulatory Medical Care Survey 1998-2006. Date obținute de la: US Department of Health and Human Services; Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor; Centrul Național pentru Statistici Sănătoase.
3. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detectarea și cuantificarea rupturilor de manșetă a rotatorilor. Compararea constatărilor ultrasonice, imagistice prin rezonanță magnetică și artroscopice în șaptezeci și unu de cazuri consecutive. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708-716.
4. Tempelhof S, Rupp S, Sell R. Age related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Elbow Shoulder Surg.1999;8(4):296-299.
5. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don’t lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21.
6. Mathews TJW, Smith RS, Peach CA, et al. In vivo measurement of tissue metabolism in tendons of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B:633-638.
7. Trifan P, Marovino T. Fiabilitatea monitorizării externe cu O2 a tendoanelor manșetei rotatorilor cu ajutorul unui dispozitiv de oximetrie. 2011. Studiu pilot nepublicat.
8. De Jesus OJ, Parker L, Frangos AJ, et al. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: O meta-analiză. Am J Roent. 2009;192:1701-1707.
9. Fotiadu AN, Vlychou M, Papadopoulos P et al. Ultrasonografia rupturilor simptomatice ale manșetei rotatorilor în comparație cu imagistica RM și intervenția chirurgicală. Europ J Rad. 2008;(1):174-179.
10. Singisetti K and Hinsche A. Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for the detection of rotator cuff tears: analysis of errors. J Orthop Surg. 2011;19(1): 76-79.
11. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol. 2010;20(2):450-457.
12. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A et al. Symptomatic partial rotator cuff tears: Performanța de diagnosticare a ultrasunetelor și a imagisticii prin rezonanță magnetică cu corelație chirurgicală. Musculoskel Radiol. 2009;50(1):101-105.
13. Milosavljevic J, Elvin A, Rahme H. Ultrasonografia coafei rotatorilor: o comparație cu artroscopia în 190 de cazuri consecutive. Acta Radiol. 2005;46(8):858-865.
14. Bryant L, Schnier R, Bryant C et al. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):219-224.
15. Naredo E, Moller I, Moragues C et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: Rezultatele unui curs de învățare a profesorilor reumatologi. Analele Rheum Dis. 2006;65:14-19.
16. Kayser R, Hampf S, Pankow M et al. Validitatea examinărilor ecografice ale afecțiunilor articulației umărului. Ultraschell Med. 2005;26(4):291-298.
17. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemenev LA. Detectarea cu ultrasunete a rupturilor de manșetă a rotatorilor: acordul observatorului legat de creșterea experienței. Amer J Roentgenol. 2010;195(6):w440-446.