Alai

Pierderea vederii monoculare

Pierderea vederii monoculare reprezintă situația ideală de testare, deoarece este dificil pentru pacient să separe ceea ce vede fiecare ochi în parte (Bruce și Newman, 2010; Newman și Biousse, 2014). Pacienții cu adevărat monoculari pot în continuare să navigheze cu ușurință într-un mediu nou, atâta timp cât există o vedere utilă în ochiul neafectat. Cu toate acestea, observația are un rol în cazul pacientului NOVL care se plânge de pierderea vederii monoculare. De exemplu, acești pacienți pot încerca să închidă un ochi în timpul examinării pentru a simula plângerea lor de pierdere a vederii monoculare (Bruce și Newman, 2010; Newman și Biousse, 2014). Plasarea ochiului bun (cu un plasture lipit cu bandă adezivă) al unui pacient cu presupusă pierdere vizuală monoculară profundă și observarea comportamentului pacientului în timpul interviului poate fi utilă. Succesul multora dintre testele care vor fi prezentate în restul acestui capitol depinde, în parte, de abilitatea examinatorului de a folosi prestidigitația, glumele adecvate și direcționarea greșită, în același mod în care un iluzionist direcționează greșit publicul cu mișcări ale mâinilor sau ale corpului sau distrage atenția publicului cu o glumă abilă și captivantă (Bruce și Newman, 2010; Newman și Biousse, 2014).

În mod similar, utilizarea ochelarilor cu lentile colorate (o lentilă verde și una roșie) sau a ochelarilor cu lentile care sunt polarizate în direcții diferite poate ajuta la demascarea pacientului NOVL. Utilizarea unor planșe oftalmologice special concepute cu litere verzi și roșii alternante, în primul caz, sau cu litere polarizate, în cel de-al doilea caz, poate permite examinatorului să testeze separat vederea la fiecare ochi, fără ca pacientul să știe (Levy și Glick, 1974; Bruce și Newman, 2010; Newman și Biousse, 2014). În cazul utilizării lentilelor colorate, pacientul va putea vedea doar literele roșii prin lentila roșie și literele verzi prin lentila verde. În mod similar, lentilele polarizate permit să treacă prin ele doar lumina care este proiectată în aceeași axă cu lentilele și nicio lumină nu va fi văzută dacă axa luminii este la 90° distanță de axa de polarizare a lentilelor.

Testarea stereopsiilor și/sau utilizarea ochelarilor cu lentile colorate sau a lentilelor polarizate sunt alegeri excelente în cazul pacientului NOVL care raportează o scădere a vederii la un singur ochi, deoarece acestea funcționează pe baza unor principii care, de obicei, nu sunt cunoscute de pacienții noștri. Ele permit pacientului să țină ambii ochi deschiși, dar de fapt testează fiecare ochi în mod individual, fără a modifica/manipula vederea în ochiul care vede mai bine, sunt cuantificabile și pot fi reproduse cu acuratețe între examinatori.

Un card ocular de buzunar nou conceput, dezvoltat pentru a fi utilizat cu pacienții suspectați de NOVL, conține obiecte de dimensiuni progresiv descrescătoare, dar acuitatea vizuală minimă necesară pentru a vedea cele mai mari obiecte de pe card este aceeași cu acuitatea vizuală necesară pentru a vedea cele mai mici obiecte. Pacienții cu pierdere vizuală organică sunt capabili să identifice toate obiectele de pe cardul pentru ochi, în timp ce pacienții cu NOVL au tendința de a identifica doar obiectele mai mari (Mojon și Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

Un alt test cuantificabil pentru determinarea vederii în ochiul care se pare că este mai rău este de a încețoșa (a adăuga o lentilă moderat de mare plus în fața) ochiului care „vede mai bine”, reducând efectiv vederea în acel ochi. Cea mai bună viziune obținută de la pacient va fi apoi egală cu viziunea de la ochiul „rău”, care nu este încețoșat (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang și Kurtz, 1998). Deși încețoșarea necesită de obicei utilizarea unui foropter, un echipament specializat utilizat pentru refracție în cabinetele de oftalmologie, ținerea în sus a unei lentile libere în fața pacientului are același efect. Alternativ, ochelarii de fogging pot fi realizați din ochelari de lectură fără prescripție medicală, în care o lentilă a unei perechi de ochelari de lectură cu putere moderat de mare (de exemplu, + 3,50 D) este îndepărtată și înlocuită fie cu o lentilă plus cu putere redusă (de exemplu, + 0,25 D), fie cu o lentilă fără nicio putere de refracție (plano). Acești ochelari pot fi apoi plasați pe pacient pentru a obține o măsură cuantificabilă a vederii de la ochiul în cauză. Aceste teste au avantajul nu numai de a putea infirma disfuncția ochiului implicat, ci și de a demonstra în mod cuantificabil gradul de funcționare a acelui ochi, permițând astfel examinatorului să diagnosticheze NOVL.

Există, de asemenea, manevre mai puțin cantitative, cum ar fi testul prismelor sau testul câmpului vizual binocular. În testul cu prisme, un obiect, cum ar fi o literă de pe ocular, este prezentat pacientului și fiecare ochi este secvențial oclus. Obiectul ales pentru test ar trebui să fie cel mai mare obiect pe care pacientul raportează că îl poate vedea cu ochiul „bun”, dar nu îl poate vedea cu ochiul „rău”. O prismă (de exemplu, o prismă 4-D) este plasată pe verticală deasupra ochiului „bun” și pacientul este întrebat dacă vede două obiecte (Bienfang și Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce și Newman, 2010; Pula, 2012; Newman și Biousse, 2014). Dacă pacientul vede două obiecte, atunci examinatorul a dovedit o vedere utilă la ochiul „rău”. Un pacient cu adevărat monocular nu ar fi niciodată capabil să vadă două obiecte la un test cu prismă.

O variație a acestui test implică ocluzia ochiului „rău” și bisectarea axei vizuale a ochiului „bun” cu o prismă care produce diplopie monoculară în ochiul „bun”. Pacientului i se cere apoi să deschidă ochiul „rău”, iar prisma este mutată rapid pentru a acoperi complet ochiul „bun” (în mod ideal, fără ca pacientul să fie conștient că prisma a fost mutată). La pacienții cu vedere extrem de slabă la un ochi, nu va fi prezentă diplopia. Cu toate acestea, un pacient cu NOVL va pretinde totuși că are diplopie (Incesu, 2013). Aceasta este o variație utilă a testului prismei, dar implică o anumită prestidigitație și poate fi descoperită de către pacientul isteț cu NOVL. Deși aceste teste sunt abilități utile de a avea, o premisă este că ochiul „rău” trebuie să aibă o vedere profund mai proastă decât ochiul „bun”. Aceste teste nu sunt utile pentru pacienții care se plâng de o pierdere subtilă a vederii la un ochi.

La pacienții care susțin că au o vedere mai proastă de 20/400 la un ochi, se poate folosi un tambur de nistagmus optokinetic (OKN) pentru a evalua vederea la ochiul „rău”. Odată ce ochiul „bun” este oclus, tamburul OKN este rotit în fața pacientului. Prezența fazei rapide și lente corespunzătoare a nistagmusului ca răspuns la toba OKN în ochiul „rău” demonstrează o acuitate vizuală de cel puțin 20/200 (Weller și Wiedemann, 1989; Bienfang și Kurtz, 1998; Bruce și Newman, 2010; Newman și Biousse, 2014).

Testul câmpului vizual binocular, un alt test utilizat cel mai bine la pacienții care se plâng de o pierdere profundă a vederii monoculare, funcționează prin cartografierea punctului orb fiziologic la testarea formală a câmpului vizual. Cu ambii ochi deschiși, pata oarbă fiziologică nu ar trebui să fie aparentă pe afișajul câmpului vizual. Cu toate acestea, dacă un ochi are o pierdere profundă a vederii, atunci pata oarbă va fi prezentă, chiar și cu ambii ochi deschiși. Atenționarea este că cartografierea punctului orb chiar și cu un ochi închis necesită ca pacientul să aibă o fixare bună pe ținta specificată pe tot parcursul testului. Dacă pacientul nu este capabil să fixeze ținta, atunci pata oarbă nu va fi cartografiată chiar și la o persoană cu o acuitate vizuală bună (Bruce și Newman, 2010; Newman și Biousse, 2014).

Testarea răspunsurilor pupilare este esențială la pacienții cu pierdere vizuală monoculară. Lipsa unui defect pupilar relativ aferent (RAPD sau pupila Marcus Gunn) implică funcționarea sistemului vizual de la retină până la chiasma optic. Bolile oculare responsabile de pierderea vizuală profundă sunt evidente la examinare. Atunci când examenul ocular este normal, pierderea vizuală monoculară profundă sugerează o neuropatie optică, iar un RAPD ar trebui să fie evident. Afecțiunile oculte ale retinei nu trebuie să fie ratate în această situație. Ulterior chiasmei optice, până la nivelul corpului geniculat lateral, o leziune a tractului optic va produce o RAPD contralaterală subtilă (Bruce și Newman, 2010; Newman și Biousse, 2014).

Testele descrise în secțiunea următoare privind pierderea vizuală binoculară pot fi aplicate și pacienților cu pierdere vizuală monoculară; cu toate acestea, la pacienții cu pierdere vizuală monoculară, ochiul „bun” trebuie să fie oclus pentru a dovedi viziunea utilă în ochiul „rău”. Pacienții isteți cu NOVL își pot adapta răspunsurile în funcție de ochiul care este testat. Uneori, sunt necesare o orientare greșită atentă și un prestidigitator pentru a obține o examinare fiabilă în aceste situații.

.