Alai

Úvod

Benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV) je porucha vnitřního ucha charakterizovaná opakujícími se krátkými záchvaty polohového vertiga.1 BPPV je nejčastější příčinou závratí2.

Používání slova „benigní“ odráží dobrou prognózu BPPV, protože jeho příčina je pravděpodobně periferní, nikoliv centrální.5 Studie však ukázaly, že nediagnostikované a neléčené případy BPPV mohou mít na pacienty klinický dopad v podobě rizika pádů a psychologický dopad v podobě problémů s kvalitou života.6 Pojem „paroxyzmální“ označuje náhlý a rychlý nástup závratí při určitých pohybech hlavy.3

Závrať je iluzorní pocit pohybu sebe sama nebo okolí při absenci skutečného pohybu.3 Polohové vertigo je vyvolání pocitu točení při změně polohy hlavy vzhledem k gravitaci (např. převrácení v posteli, předklon a pohled vzhůru).4

Anatomie vnitřního ucha

Vnitřní ucho se skládá ze dvou částí – kostěného labyrintu a membránového labyrintu (obr. 1). Kostěný labyrint je tvořen dutinami v petrosální části spánkové kosti. Nachází se v něm hlemýžď, předsíň a polokruhové kanálky. Membránový labyrint se nachází uvnitř kostěného labyrintu. Skládá se z kochleárního kanálku, půlkruhových kanálků, utrikulu a saccula. Hlemýžď je považován za spirální orgán pro slyšení. Polokruhové kanálky, saccule a utricle tvoří vestibulární aparát, který pomáhá udržovat rovnováhu.

Polokruhové kanálky v rámci polokruhových kanálků mají tři samostatné části, které se spojují v utricle (umístěné před saccule ve vestibulu) (obrázek 1). Tyto tři součásti jsou pojmenovány s ohledem na jejich anatomickou polohu – přední, boční a zadní polokruhové kanálky. Roviny těchto půlkruhových kanálků svírají vůči sobě tupé úhly. Tyto kanálky jsou naplněny tekutinou zvanou endolymfa. Mají také rozšířené konce, když dosahují k uteru, nazývané ampuly. Ampuly obsahují smyslové receptory, které detekují změny v toku endolymfy při pohybech hlavy. Tím vysílají signály do mozku pro řízení rovnováhy.8,9

Další důležitou součástí vestibulárního systému je otokonium. Jedná se o biokrystaly přítomné v utrikulu a sakulu (obrázek 2). Jsou umístěny nad vláskovými buňkami (kinociliemi a stereociliemi) v makule (smyslovém epitelu), která se nachází v utrikulu a sakulu. Otokonia se při pohybu hlavy posunují, což vede k depolarizaci smyslových vláskových buněk. To dále generuje elektrické signály, které jsou předávány vestibulárním nervem do CNS. To následně stimuluje CNS k příslušným reakcím a zajišťuje udržení rovnováhy.10

Patofyziologie

Existují různé teorie, proč u pacientů dochází k BPPV, a to v závislosti na konkrétním umístění problémů v polokruhových kanálcích. Nejčastěji je při BPPV postižen zadní kanál. Postiženy však mohou být i postranní, přední nebo více kanálků. Jednou z nejpochopenějších a nejpřijatelnějších teorií pro zadní polokruhový kanál je kanalolitiáza. Ta popisuje přemístění volně plovoucích částic otokonia z makuly, které pak uvíznou v zadním kanálku. Odtržené zbytky otokonia mohou kromě endolymfy nadále stimulovat vláskové buňky i po ukončení pohybů hlavy. To vede k abnormálnímu pocitu vertiga a nystagmu při pohybu hlavy v rovině postiženého polokruhovitého kanálu.1,2,3,12

Příčiny

Většina případů BPPV je idiopatická.

Mezi další známé příčiny BPPV patří např:

• Úraz hlavy
• Vestibulární neuronitida (po virovém onemocnění)
• Labyrintitida (v důsledku věkem podmíněné degenerace labyrintu)
• Komplikace operace mastoidů/stapů

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro vznik BPPV zahrnují:

• Vyšší věk (nástup častý mezi 40. a 60. rokem života).
• Ženské pohlaví (u žen je dvakrát vyšší pravděpodobnost výskytu BPPV než u mužů)
• Menierova choroba (obvykle diagnostikována spolu s BPPV ve 30 % případů)
• Pacienti s migrénami a/nebo úzkostnými poruchami2

Anamnéza a vyšetření

Anamnéza

Mezi nejčastější příznaky patří:

• Krátké epizody závratí trvající obvykle 30 sekund až 1 minutu
• Příznaky vyvolané pohyby hlavy, jako je převalování v posteli, pohled vzhůru (např.např. při pokládání předmětu na polici), předklonění (např. při zavazování tkaniček, sezení)

Mezi méně časté příznaky patří:

• Nevolnost
• Světloplachost, nerovnováha (v důsledku toho se u pacientů může objevit pád – proto je nezbytné mít v anamnéze pádu jako diferenciální diagnózu vestibulární dysfunkci; viz příručka Geeky Medics pro hodnocení pádů zde).

Klinické vyšetření

Nejčastější nálezy:

• Dix-Hallpikeův test pozitivní – vede k rotačnímu vertigu a nystagmu

Vyšetření

V současné době neexistují žádná vyšetření, která by mohla zobrazit lokalizaci a pohyb otokonia. Jediným zlatým standardem vyšetřování prováděného k vyvolání BPPV je Dix-Hallpikeův test (DHT). Pozitivní DHT potvrdí BPPV zadního polokruhovitého kanálu, přičemž jeho senzitivita je 82 % a specificita 71 %.13 DHT by měl provádět pouze řádně vyškolený klinik. Příručku a video o tom, jak provádět DHT, naleznete v Geeky Medics zde.

Pokud je test pozitivní, objeví se:

1. Latentní období – nástup nystagmu po 5 až 20 sekundách
2. Vertigo
3. Rotační a vertikální nystagmus (tlukot nahoru a směrem k postiženému uchu)

Tyto příznaky začnou postupně s latentním obdobím, poté se intenzivně zvyšují a postupně klesají v důsledku únavy. Jakmile se pacient vrátí do sedu, dochází k prodlouženému vertigu a reverzi nystagmu. Pokud některý z těchto příznaků chybí (žádná latence, žádné vertigo a přetrvávající nystagmus), pátrejte po centrální příčině. Kromě toho je BPPV obvykle jednostranný, proto se pozitivní pohyby často týkají jednoho oka. Pokud je test oboustranně pozitivní, může to naznačovat BPPV laterálního semikruhového kanálu, vestibulární neuritidu nebo centrální příčinu.2

Kontraindikace DHT zahrnují:

• Pacienty s patologií související s krkem nebo zády (tj. těžká revmatoidní artritida, cervikální stenóza, poranění míchy, onemocnění vertebrálních tepen nebo stenóza karotid).2

Diferenciální diagnózy

Důležité je vyloučit negativní příznaky, protože ty mohou ukazovat na jiná onemocnění. Zásadní negativní příznaky, které je třeba stanovit, jsou:

• Přetrvávající vertigo – svědčí pro Menierovu chorobu
• Tinnitus, ztráta sluchu nebo ušní plnost – svědčí pro Menierovu chorobu, labyrintitidu
• Dlouhý a postupný nástup, virový prodrom – svědčí pro vestibulární neuronitidu, labyrintitidu
• Vizuální, řečové, motorické nebo senzorické ztráty – svědčí pro lézi CNS
• Vertikální/spádový nystagmus – svědčí pro lézi CNS

Další rozlišovací znaky mezi běžnými otologickými, neurologickými a jinými onemocněními naleznete v tabulce 1.

Tabulka 1. Diferenciální diagnózy BPPV

Diferenciální diagnózy BPPV	Charakteristické rozlišovací příznaky
Otologická onemocnění
Menierova choroba	Trvalé vertigo, kolísavá ztráta sluchu, ušní plnost a tinnitus v postiženém uchu
Vestibulární neuritida	Sleduje virový prodrom se ztrátou sluchu a případným tinnitem; postupný nástup
Labyrintitida	Pokračuje virovým prodromem, může se objevit tinnitus; postupný nástup
Neurologická onemocnění
Vestibulární migréna	Příznaky mohou trvat od 5 min do 72 hodin, současná anamnéza migrény (s dalšími příznaky – např.g. bolest hlavy, fotofobie, zraková aura atd.)
Mozková/mozková příhoda (nebo tranzitorní ischemická ataka)	Velmi náhlý začátek, další neurologické příznaky – dysartrie, dysfagie, senzorické/motorické ztráty
Jiná onemocnění
Cervikální vertigo	Degenerativní onemocnění krční páteře v minulosti
Medicína-vyvolané	Karbamazepinem, fenytoin, antihypertenziva mohou vyvolat vedlejší účinky v podobě závratí a/nebo točení hlavy

Léčba

Konzervativní léčba

BPPV je často samoomezující stav a příznaky mohou ustoupit do 6 měsíců od začátku.3 Pacienti by měli být poučeni, aby:

• Vyhýbali se polohám, které mohou vyvolat příznaky vertiga
• Pozorujte, že se příznaky mohou znovu objevit. Jedna studie zjistila 36% recidivu příznaků do 48 měsíců od jejich vzniku.14

Medicínská léčba

Pokud příznaky přetrvávají, měla by být provedena vestibulární rehabilitace. Tu lze provést buď pomocí:

repozičních technik

• Jednou z doporučených technik u BPPV zadního kanálu je Epleyho manévr. Cílem je repozice přemístěných otokoniálních částic zpět do uteru ze zadního zvukovodu. Návod a video k provedení Epleyho manévru naleznete v Geeky Medics zde.
• Dalšími technikami jsou Semontův manévr, Brandt-Daroffovo cvičení a modifikovaný Epleyho manévr (poslední dvě jmenované techniky mohou pacienti provádět doma, jakmile se naučí jejich postup).

Medikamenty

• Anti-emetika – prochlorperazin nebo cyklizin
• Vestibulární sedativa – cinnarizin nebo betahistin (analog histaminu)

Literatura však naznačuje, že tyto léky mají na kontrolu příznaků malý vliv.15 Kliničtí lékaři se proto zaměřují na repoziční metody.

Chirurgická léčba

Chirurgická intervence je obvykle vyhrazena pro pacienty s neřešitelnými příznaky, kteří nereagují na opakované repoziční postupy. Dvě chirurgické možnosti jsou:

• Denervace zadního polokruhovitého kanálu (pomocí singulární neurektomie)
• Obliterace zadního kanálu (pomocí transmastoidního přístupu)2

Ostatní

Důležité je také poradit se o dalších aspektech života pacienta:

• Poradit pacientovi, aby neřídil, když pociťuje závrať, nebo pokud řízení vyvolává epizody.
• Poradit pacientovi, aby informoval svého zaměstnavatele v případech, kdy to může představovat pracovní riziko (např. práce se stroji, ve výškách atd.).

Klíčové body

• BPPV je porucha vnitřního ucha charakterizovaná opakovanými epizodami polohového vertiga
• Vertigo je vyvoláno určitými pohyby hlavy, např. převracením se v posteli, pohledem vzhůru apod…
• Častěji se vyskytuje u žen (2. stupeň):1) a u pacientů ve věku >40 let
• Většina případů BPPV je idiopatická; mezi známé sekundární příčiny patří poranění hlavy a vestibulární neuronitida/labyrintitida
• Mezi příznaky patří závrať vyvolaná pohybem hlavy, trvající 30 sekund až 1 minutu, s přidruženou nevolností, závratí a poruchou rovnováhy.
• Hlavním vyšetřením je Dix-Hallpikeův test.
• Léčba je obvykle podpůrná. Pokud příznaky přetrvávají, mohou být pacienti léčeni Epleyovým manévrem.
• BPPV je obvykle samovolně omezena.

1. GP Notebook. BPPV.
2. Benigní paroxyzmální polohové závratě. Vydáno v roce 2016.
3. Bhattacharyya, N et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Zveřejněno v roce 2017.
4. Joseph Furman a Stephen Cass. Benigní paroxyzmální polohové vertigo. Publikováno v roce 1999.
5. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benigní polohové vertigo: klinické a okulografické rysy u 240 případů. Publikováno v roce 1987.
6. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. Long-term outcome and health-related quality of life in benign paroxysmal positional vertigo. Publikováno v roce 2005.
7. Bruce Blaus. Anatomie vnitřního ucha.
8. Ekdale EG. Srovnávací anatomie kostěného labyrintu (vnitřního ucha) placentálních savců. Vydáno v roce 2013.
9. Kristen Davies. Vnitřní ucho. Publikováno v roce 2018.
10. Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Mechanismy vývoje otokonia a otolitu. Publikováno v roce 2015.
11. OpenStax College. Makula a rovnováha.
12. Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou a Gil Myers. Oxford Handbook of Clinical Specialties 10. Ucho, nos a krk. Vydáno v roce 2016.
13. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. Diagnosis of common causes of vertigo using a structured clinical history. Publikováno v roce 2000.
14. Knihovna Chochrane. Epleyho manévr (respozice kanálků) u benigního paroxyzmálního polohového vertiga. Publikováno v roce 2014.
15. Knihovna Cochrane. Modifikace Epleyho manévru (repozice kanálků) pro benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV) zadních kanálků. Publikováno v roce 2012.

Recenzenti

Ms Shadaba Ahmed a Dr Elizabeth Cotzias

Konzultant ORL chirurg a ORL registrátor

Editor

Hannah Thomas

.