Alai

Johdanto

Hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus (Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) on sisäkorvan häiriö, jolle ovat ominaisia toistuvat lyhyet asentohuimauskohtaukset.1 BPPV on yleisin huimauksen aiheuttaja.2

Sanan ”hyvänlaatuinen” käyttö kuvastaa BPPV:n hyvää ennustetta, koska sen syy on todennäköisesti pikemminkin perifeerinen kuin sentraalinen.5 Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että diagnosoimattomat ja hoitamattomat BPPV-tapaukset voivat vaikuttaa potilaisiin kliinisesti kaatumisriskin vuoksi ja psyykkisesti elämänlaatuun liittyvien ongelmien vuoksi.6 ”Paroksismaalinen” tarkoittaa huimauksen äkillistä ja nopeaa puhkeamista tiettyjen pään liikkeiden yhteydessä.3

Huimaus on illusorinen tunne joko itsensä tai ympäristön liikkeestä, vaikka todellista liikettä ei ole.3 Asentohuimaus on pyörimisen tunteen herättämistä pään asennon muutoksilla suhteessa painovoimaan (esim. kääntyminen sängyssä, kumartuminen ja katsominen ylöspäin).4

Sisäkorvan anatomia

Sisäkorva koostuu kahdesta osasta – luisesta labyrintistä ja kalvomaisesta labyrintistä (kuva 1). Luinen labyrintti muodostuu ohimoluun petroskoisessa osassa olevista onteloista. Siinä sijaitsevat sisäkorva, eteinen ja puoliympyräkanavat. Kalvomainen labyrintti sijaitsee luisen labyrintin sisällä. Se koostuu sisäkorvakäytävästä, puoliympyräkäytävistä, suulakkeesta ja sacculesta. Sisäkorvaa pidetään kuulon kierukkaelimenä. Puoliympäryskäytävät, saccule ja utricle muodostavat tasapainoa edistävän vestibulaarisen laitteen.

Puoliympäryskäytäviin kuuluvissa puoliympäryskäytävissä on kolme erillistä osaa, jotka yhdistyvät toisiinsa utrikkelissa (joka sijaitsee eteisen eteiskäytävässä sacculaa etupuolella) (kuva 1). Nämä kolme osaa on nimetty niiden anatomisen sijainnin mukaan: anteriorinen, lateraalinen ja posteriorinen puoliympyräkanava. Näiden puoliympyräkanavien tasot muodostavat toisiinsa nähden tylpät kulmat. Nämä kanavat ovat täynnä endolymfaksi kutsuttua nestettä. Niillä on myös laajentuneet päät, joita kutsutaan ampulleiksi, kun ne saavuttavat utrikkelin. Ampullassa on aistinvaraisia reseptoreita, jotka havaitsevat pään liikkeistä johtuvat muutokset endolymfavirtauksessa. Tämä lähettää aivoihin signaaleja tasapainon hallintaa varten.8,9

Toinen tärkeä vestibulaarijärjestelmän osa on otokonia. Ne ovat biokiteitä, joita on utrikkelissa ja sacculassa (kuva 2). Ne sijaitsevat karvasolujen (kinocilia ja stereocilia) yläpuolella makulassa (sensorinen epiteeli), joka sijaitsee utrikkelissa ja sacculassa. Otokoniat siirtyvät pään liikkeissä, mikä johtaa aistinkarvasolujen depolarisaatioon. Tämä synnyttää sähköisiä signaaleja, jotka vestibulaarihermo välittää keskushermostoon. Tämä puolestaan stimuloi keskushermostoa reagoimaan sopivilla vasteilla ja varmistaa tasapainon ylläpitämisen.10

Patofysiologia

On olemassa erilaisia teorioita siitä, miksi BPPV:tä esiintyy potilailla, ja tämä riippuu ongelmien erityisestä sijainnista puoliympyräkanavissa. BPPV:ssä vaikuttaa yleisimmin takakanava. Sivu-, etu- tai useampi kanava voi kuitenkin vaikuttaa. Yksi parhaiten ymmärretyistä ja hyväksytyistä teorioista takimmaisen puoliympyräkanavan osalta on kanavalitiaasi. Tämä kuvaa vapaana leijuvien otokoniittihiukkasten siirtymistä makulasta, jotka sitten jäävät loukkuun takimmaiseen kanavaan. Irronneet otokoniajäänteet voivat endolymfan lisäksi edelleen stimuloida karvasoluja senkin jälkeen, kun pään liikkeet ovat loppuneet. Tämä johtaa epänormaaliin huimauksen tunteeseen ja nystagmukseen, kun pää liikkuu vaurioituneen puoliympyräkanavan tasossa.1,2,3,12

Syyt

Useimmat BPPV-tapaukset ovat idiopaattisia.

Muita tunnettuja BPPV:n syitä ovat mm:

• Päävamma
• Vestibulaarineuroniitti (virustautien jälkeinen sairaus)
• Labyrinttitulehdus (labyrintin ikään liittyvästä rappeutumisesta johtuva)
• Mastoidi-/tappisivuleikkauksen komplikaatiot

Riskitekijät

Riskitekijöihin, jotka voivat aiheuttaa BPPV:n, kuuluvat:

• Ylempi ikä (puhkeaminen yleistä 40-60-vuotiaana).
• Naissukupuoli (naiset sairastavat BPPV:tä kaksi kertaa todennäköisemmin kuin miehet)
• Menièren tauti (diagnosoidaan yleensä BPPV:n ohella 30 %:lla tapauksista)
• Potilaat, joilla on migreeni ja/tai ahdistuneisuushäiriöitä2

Anamneesi ja tutkimukset

Anamneesi

Yleisimpiä oireita ovat:

• Lyhyet huimauskohtaukset, jotka kestävät yleensä 30 sekunnista 1 minuuttiin
• Oireet, jotka provosoituvat pään liikkeistä, kuten sängyssä kääntymisestä, ylöspäin katsomisesta (esim.esim. asetettaessa esinettä hyllylle), eteenpäin kumartuminen (esim. sidottaessa kengännauhoja, istuessa)

Vähemmän yleisiä oireita ovat:

• Pahoinvointi
• Kevyt päänsärky, epätasapainohäiriö (tämän seurauksena potilaat saattavat esittää kaatumisia – siksi on ratkaisevan tärkeää, että vestibulaarinen toimintahäiriö on erotusdiagnoosina kaatumisten anamneesissa; ks. kaatumisten arvioinnin opas Geeky Medicsin oppaassa täältä).

Kliininen tutkimus

Yleisimmät löydökset:

• Dix-Hallpike-testi positiivinen – johtaa kiertohuimaukseen ja nystagmukseen

Tutkimukset

Nykytilanteessa ei ole tutkimuksia, joilla voidaan kuvata otokonian sijaintia ja liikettä. Ainoa gold-standard-tutkimus, joka tehdään BPPV:n aikaansaamiseksi, on Dix-Hallpike-testi (DHT). Positiivinen DHT vahvistaa takimmaisen puoliympyräkanavan BPPV:n, sillä sen herkkyys on 82 % ja spesifisyys 71 %.13 Vain asianmukaisesti koulutetun kliinikon tulisi suorittaa DHT. Katso Geeky Medicsin opas ja video DHT-testin suorittamisesta täältä.

Jos testi on positiivinen, esiintyy:

1. Latenssiaika – nystagmus alkaa 5-20 sekunnin kuluttua
2. Vertigo
3. Rotatorinen ja vertikaalinen nystagmus (ylöspäin sykkivä ja vaurioituneeseen korvaan päin suuntautuva nystagmus)

Nämä oireet alkavat vähitellen latenssiajanjakson myötä, lisääntyvät sitten voimakkaasti ja vähenevät vähitellen väsymyksen vuoksi. Kun potilas palaa istumaan, huimaus pitkittyy ja nystagmus kääntyy. Jos jokin näistä piirteistä puuttuu (ei latenssiaikaa, ei huimausta ja pysyvää nystagmusta), on selvitettävä, onko taustalla jokin keskeinen syy. Lisäksi BPPV on yleensä yksipuolinen, joten positiiviset liikkeet ovat usein toisessa silmässä. Jos testi on molemminpuolisesti positiivinen, se voi viitata lateraalisen puoliympyräkanavan BPPV:hen, vestibulaarineuriittiin tai keskeiseen syyhyn.2

Kontraindikaatioita DHT:lle ovat:

• Potilaat, joilla on kaulaan tai selkään liittyvää patologiaa (esim. vaikea nivelreuma, kaularangan ahtauma, selkäydinvamma, selkäydinvamma, nikamavaltimosairaus tai kaulavaltimoiden ahtauma).2

Erotusdiagnoosit

Negatiivisten oireiden poissulkeminen on tärkeää, sillä ne voivat viitata muihin sairauksiin. Ratkaisevia selvitettäviä negatiivisia oireita ovat:

• Pysyvä huimaus – viittaa Menieren tautiin
• Tinnitus, kuulon heikkeneminen tai auraalinen täyteys – viittaa Menieren tautiin, labyrinttitulehdukseen
• Pitkään ja asteittain alkanut, viruksen aiheuttama prodromi – viittaa vestibulaariseen neuroniittiin, labyrinttitulehdus
• Näkemisen, puheen, motoriikan tai aistien menetys – viittaa keskushermoston vaurioon
• Pystysuuntainen/alaspäin sykkivä nystagmus – viittaa keskushermoston vaurioon

Taulukossa 1 on lisää yleisten otologisten, neurologisten ja muiden tautien erottavia piirteitä.

Taulukko 1. BPPV:n erotusdiagnoosit

BPPV:n erotusdiagnoosit	Tyypilliset erotusoireet
Otologiset sairaudet
Menièren tauti	Pitkäaikainen huimaus, vaihteleva kuulon heikkeneminen, kuulon täyteys ja tinnitus sairastuneessa korvassa
Vestibulaarinen neuriitti	Seuraa virusperäistä prodroomaa, johon liittyy kuulon heikkeneminen ja mahdollinen tinnitus; asteittain alkava
Labyrinttitulehdus	Seuraa virusperäistä prodroomaa, tinnitus voi esiintyä; asteittain alkava
Neurologiset sairaudet
Vestibulaarinen migreeni	Oireet voivat kestää 5 minuutista 72 tuntiin, nykyisessä sairaushistoriassa migreeni (jossa on muitakin erityispiirteitä – esim.g. päänsärkyä, valonarkuutta, visuaalista auraa jne.)
Aivorungon/pikkuaivojen aivohalvaus (tai ohimenevä sepelvaltimotautikohtaus)	Hyvin äkillinen puhkeaminen, muita neurologisia oireita – dysartria, dysfagia, sensorinen/motorinen menetys
Muut sairaudet
Kervikaalinen huimaus	Historiaa degeneratiivisesta kaularangan sairaudesta
Lääkitys-aiheuttama	Karbamatsepiini, fenytoiini, verenpainelääkkeet voivat aiheuttaa sivuvaikutuksina huimausta ja/tai huimausta

Hoito

Konservatiivinen hoito

BPPV on usein itsestään häviävä sairaus, ja oireet voivat hävitä 6 kuukauden kuluessa alkamisesta.3 Potilaita tulisi neuvoa:

• Välttämään asentoja, jotka voivat provosoida huimausoireita
• Neuvoa, että oireet voivat ilmaantua uudelleen. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että 36 %:lla oireet uusiutuvat 48 kuukauden kuluessa oireiden alkamisesta.14

Lääketieteellinen hoito

Jos oireet jatkuvat, vestibulaarinen kuntoutus on suoritettava. Tämä voidaan tehdä joko:

Repositiotekniikoilla

• Yksi takakanavan BPPV:n suositelluista tekniikoista on Epleyn manööveri. Tarkoituksena on repositioida syrjäytyneet otoconiaaliset partikkelit takaisin utrikkeliin takakanavasta. Katso Geeky Medicsin opas ja video Epleyn manööverin suorittamisesta täältä.
• Muita tekniikoita ovat Semontin manööveri, Brandt-Daroffin harjoitukset ja modifioitu Epleyn manööveri (kaksi jälkimmäistä voivat potilaat suorittaa kotona, kunhan heille on opetettu vaiheet).

Lääkkeet

• Emetiikan vastaiset lääkkeet – proklooriperatsiini tai syklisiini
• Vestibulaariset rauhoittavat lääkkeet – sinnaritsiini tai betahistiini (histamiinianalogi)

Kirjallisuuden mukaan näillä lääkkeillä ei kuitenkaan ole juurikaan vaikutusta oireiden hallintaan.15 Näin ollen repositio-menetelmät ovat lääkäreiden valinta.

Kirurginen hoito

Kirurginen toimenpide varataan yleensä potilaille, joilla on sitkeät oireet, jotka eivät ole reagoineet toistuviin repositio-menetelmiin. Kaksi kirurgista vaihtoehtoa ovat:

• Denervoida takimmainen puoliympäryskäytävä (singulaarinen neurektomia)
• Obliteroida takimmainen kanava (trans-mastoidisen lähestymistavan kautta)2

Muut

On tärkeää antaa neuvoja myös muilta osin potilaan elämässä:

• Neuvoa potilasta olemaan ajamatta autoa, kun häntä huimaa tai jos ajaminen provosoi kohtauksia.
• Vohjata potilasta ilmoittamaan työnantajalleen, jos se voi aiheuttaa ammatillisen vaaran (esim. työskentely koneiden kanssa, korkealla jne.).

Keskeiset kohdat

• BPPV on sisäkorvan häiriö, jolle ovat ominaisia toistuvat asentohuimauksen jaksot
• Huimauksen aiheuttavat tietyt pään liikkeet, kuten sängyssä kääntyminen, ylöspäin katsominen jne…
• Se on yleisempää naisilla (2:1) ja >40-vuotiailla potilailla
• Useimmat BPPV-tapaukset ovat idiopaattisia; tunnettuja sekundaarisia syitä ovat mm. päävammat ja vestibulaarineuroniitti/labyrinttitulehdus
• Oireita ovat pään liikkeiden provosoima huimaus, joka kestää 30 sekunnista 1 minuuttiin ja johon liittyy pahoinvointia, huimausta ja epätasapainoa.
• Tärkein tutkimus on Dix-Hallpike-testi.
• Hoito on yleensä tukevaa. Jos oireet jatkuvat, potilaita’ voidaan hoitaa Epleyn manööverillä.
• BPPV on yleensä itsestään rajoittuva

1. GP Notebook. BPPV.
2. Hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus. Julkaistu vuonna 2016.
3. Bhattacharyya, N et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (päivitys). Julkaistu vuonna 2017.
4. Joseph Furman ja Stephen Cass. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Julkaistu vuonna 1999.
5. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benigni asentohuimaus: kliiniset ja okulografiset piirteet 240 tapauksessa. Julkaistu vuonna 1987.
6. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. Long-term outcome and health-related quality of life in benign paroxysmal positional vertigo. Julkaistu vuonna 2005.
7. Bruce Blaus. Korvan sisäinen anatomia.
8. Ekdale EG. Istukkanisäkkäiden luisen labyrintin (sisäkorvan) vertaileva anatomia. Julkaistu vuonna 2013.
9. Kristen Davies. Sisäkorva. Julkaistu vuonna 2018.
10. Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Otokonian ja otoliitin kehityksen mekanismit. Julkaistu vuonna 2015.
11. OpenStax College. Makulatuuri ja tasapaino.
12. Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou ja Gil Myers. Oxford Handbook of Clinical Specialties 10th Ear, Nose and Throat. Julkaistu vuonna 2016.
13. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. Diagnosis of common causes of vertigo using a structured clinical history. Julkaistu vuonna 2000.
14. Cochrane Library. Epleyn (canalith respositioning) manööveri hyvänlaatuisen paroksysmaalisen asentohuimauksen hoidossa. Julkaistu vuonna 2014.
15. Cochrane-kirjasto. Epleyn (canalith repositioning) manööverin modifikaatiot takakanavan hyvänlaatuisen paroksysmaalisen asentohuimauksen (BPPV) hoidossa. Julkaistu vuonna 2012.

Katsojat

Ms Shadaba Ahmed ja Dr Elizabeth Cotzias

Konsulttina toimiva ENT-kirurgi ja ENT-rekisterinhoitaja

Toimittaja

Hannah Thomas