Diskuse
Je obecně známo, že tabák a zejména nikotin mají emetogenní účinek. U většiny jedinců se s první cigaretou objeví nevolnost a průjem. Metaanalýza Greenlanda a kol. naznačila, že nikotinové náplasti jsou rovněž spojeny se zvýšeným výskytem nevolnosti. Naproti tomu jsme my i další prokázali, že kouření snižuje výskyt PONV a že tento pokles souvisí s počtem vykouřených cigaret za den. Existují také studie prokazující, že kouření a intranazální podávání nikotinu snižují intenzitu pooperační bolesti.
Za tyto pooperační účinky může být zodpovědná řada látek obsažených v cigaretovém kouři. Výsledky této studie však naznačují, že nikotin může hrát důležitou roli v prevenci PONV. U pacientů, kteří dostávali 10 mg transdermálního nikotinu, byl výskyt PONV ve srovnání s nekuřáky významně snížen. Nikotinová náplast byla aplikována pacientům, kteří byli v minulosti kuřáky, ale před nejméně 5 lety přestali kouřit. Zařazení skupiny nekuřáků, kteří dostali nikotinovou náplast, by přineslo spolehlivější výsledky, ale použití těchto náplastí se u nekuřáků nedoporučuje.
Kromě nikotinu mohou k antiemetickému účinku přispívat i další látky z cigaretového kouře (např. oxid uhelnatý, antabin, anabosin, alkoholy a polycyklické aromatické uhlovodíky). Proto byl výskyt PONV u nekuřáků porovnáván také se skupinou pacientů s chronickou expozicí cigaretovému kouři, aby se vyhodnotily možné rozdíly mezi těmito pacienty a skupinou s nikotinovou náplastí. Nezjistili jsme však statistický rozdíl mezi pacienty s nikotinovými náplastmi a kuřáky ve snížení výskytu PONV po laparoskopické cholecystektomii.
Mechanismus antiemetického účinku nikotinu není zcela objasněn. Pravděpodobně nikotin inhibuje serotoninové receptory 5-HT3, které mohou ovlivňovat nevolnost a zvracení. Stimulační účinek na gastrointestinální motilitu by mohl ovlivnit příznaky nevolnosti a zvracení. Transdermální aplikace nikotinu u zdravých nekuřáckých dobrovolníků urychluje motilitu rektosigmoideálního tračníku.
Dalším možným mechanismem je vliv nikotinu na jaterní metabolismus těkavých anestetik. Bylo prokázáno, že těkavá anestetika jsou hlavní příčinou PONV během prvních 2 pooperačních hodin. Těkavá anestetika, včetně halotanu, jsou metabolizována jaterní enzymovou cestou cytochromu P450 2E1, která je indukována nikotinem. V době provádění této studie byl halotan v Rumunsku široce používán a anesteziologové měli s jeho používáním u dospělých velké zkušenosti. Od té doby se používá isofluran a sevofluran, ale v době zahájení naší studie tomu tak v naší nemocnici nebylo. V každém případě jsou účinky halotanu na PONV podobné jako u jiných těkavých látek, a proto se nedomníváme, že by použití halotanu ovlivnilo naše výsledky. Zvýšený metabolismus těkavých anestetik by mohl ovlivnit jejich farmakokinetiku, a tím možná i jejich schopnost vyvolat PONV v časném pooperačním období. Je však otázkou, zda by 16 hodin transdermálního nikotinu indukovalo jaterní metabolismus.
Indukce jaterního metabolismu by také vedla k rychlejšímu metabolismu opioidů, což by vedlo ke zvýšeným požadavkům na analgetika intraoperačně i pooperačně. Existují totiž údaje, které prokazují zvýšenou potřebu petidinu a morfinu u kuřáků. V naší studii však nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v požadavcích na opioidy mezi studovanými skupinami. Zajímavé je, že analgezie vyvolaná nikotinem byla dokumentována v experimentálních studiích na myších a potkanech.
Dalším faktorem, který mohl ovlivnit naše výsledky, bylo podání profylaktické dávky droperidolu při úvodu do anestezie, což byla v době studie v naší nemocnici široce používaná praxe. Přestože v roce 2001 bylo v USA vydáno varovné prohlášení FDA týkající se používání droperidolu, v době této studie bylo používání droperidolu široce akceptováno. Navíc jsme u tohoto léku nezaznamenali žádné sekundární účinky, pravděpodobně proto, že jsme použili malou dávku (1,25 mg během indukce). Nicméně je možné, že pozorované rozdíly mezi nekuřáky a těmi, kteří byli vystaveni nikotinu nebo cigaretovému kouři, mohly být důsledkem interakce mezi nikotinem a droperidolem, ačkoli droperidol byl podáván i nekuřákům. Kromě droperidolu mohlo mít antiemetické účinky i použití benzodiazepinů (diazepamu a midazolamu) a atropinu jako anticholinergního léčiva a jejich kombinace mohla ovlivnit výsledky studie. Všechny tři léky (diazepam, midazolam a atropin) však byly podávány všem pacientům ve třech studijních skupinách, a proto se neočekává, že by použití těchto léků mělo vliv na pozorované rozdíly mezi léčebnými skupinami.
Je pravda, že anesteziologická technika použitá v této studii není srovnatelná se současnými standardními technikami a výsledky studie nemusí být přenositelné, protože některé z použitých léků se již nepoužívají. Nicméně design studie vytvořil tři homogenní skupiny z hlediska anesteziologické techniky a zde diskutovaná omezení nemění hlavní výsledky studie
.