Diskussion
Det er almindeligt anerkendt, at tobak og især nikotin har en emetogen virkning. De fleste personer oplever kvalme og diarré ved deres første cigaret. En metaanalyse foretaget af Greenland et al. viste, at nikotinplaster også er forbundet med en øget forekomst af kvalme. Vi og andre har derimod påvist, at rygning mindsker forekomsten af PONV, og at dette fald er relateret til antallet af cigaretter, der ryges om dagen. Der er også undersøgelser, der viser, at rygning og intranasal nikotin mindsker sværhedsgraden af postoperative smerter.
Flere stoffer i cigaretrøg kan være ansvarlige for disse postoperative virkninger. Resultaterne af den foreliggende undersøgelse tyder imidlertid på, at nikotin kan spille en vigtig rolle i forebyggelsen af PONV. Hos patienter, der fik 10 mg transdermal nikotin, var forekomsten af PONV signifikant reduceret sammenlignet med ikke-rygere. Nikotinplasteret blev anvendt hos patienter, der tidligere var rygere, men som var holdt op med at ryge mindst 5 år tidligere. Inklusion af en gruppe ikke-rygere, der fik nikotinplasteret, ville have givet mere robuste resultater, men anvendelse af sådanne plastre anbefales ikke til ikke-rygere.
Bortset fra nikotin kan andre stoffer fra cigaretrøg (såsom carbonmonoxid, antabin, anabosin, alkoholer og polycykliske aromatiske kulbrinter) bidrage til den antiemetiske virkning. Derfor blev forekomsten af PONV hos ikke-rygere også sammenlignet med en gruppe af patienter med kronisk eksponering for cigaretrøg for at vurdere eventuelle forskelle mellem disse patienter og nikotinplastergruppen. Vi fandt imidlertid ikke en statistisk forskel mellem patienter med nikotinplaster og rygere med hensyn til at reducere forekomsten af PONV efter laparoskopisk cholecystektomi.
Mekanismen bag den antiemetiske virkning af nikotin er ikke helt forstået. Formentlig hæmmer nikotin serotonin 5-HT3-receptorer, hvilket kan påvirke kvalme og opkastninger. En stimulerende virkning på den gastrointestinale motilitet kunne påvirke symptomer på kvalme og opkastninger. Transdermal anvendelse af nikotin hos raske frivillige ikke-rygere fremskynder motiliteten i rectosigmoid colon.
En anden mulig mekanisme er nikotins indflydelse på den hepatiske metabolisme af flygtige anæstetika. Det er blevet påvist, at flygtige anæstetika er den vigtigste årsag til PONV inden for de første 2 postoperative timer. Flygtige anæstetika, herunder halothan, metaboliseres af leverens cytokrom P450 2E1-enzymvej, som induceres af nikotin. På tidspunktet for denne undersøgelse blev halothan anvendt i stor udstrækning i Rumænien, og anæstesiologerne havde stor erfaring med anvendelsen af halothan hos voksne. Siden da har vi anvendt isofluran og sevofluran, men da vores undersøgelse blev indledt, var dette ikke tilfældet på vores hospital. Under alle omstændigheder svarer virkningerne af halothan på PONV til virkningerne af andre flygtige lægemidler, og vi mener derfor ikke, at brugen af halothan har påvirket vores resultater. Øget metabolisme af flygtige anæstetika kunne påvirke deres farmakokinetik og dermed måske også deres evne til at fremkalde PONV i den tidlige postoperative periode. Det er imidlertid tvivlsomt, om 16 timers transdermal nikotin ville inducere hepatisk metabolisme.
Induktion af hepatisk metabolisme ville også resultere i hurtigere metabolisme af opioider, hvilket ville føre til et øget behov for analgetika intraoperativt såvel som postoperativt. Der er faktisk data, der viser et øget behov for pethidin og morfin hos rygere. I vores undersøgelse var der imidlertid ingen signifikante forskelle i opioidbehovet mellem undersøgelsesgrupperne. Interessant nok er nikotininduceret analgesi blevet dokumenteret i eksperimentelle undersøgelser på mus og rotter.
En anden faktor, der kunne have påvirket vores resultater, var administrationen af en profylaktisk dosis droperidol ved induktion af anæstesi, en meget udbredt praksis på vores hospital på undersøgelsestidspunktet. Selv om den amerikanske FDA i 2001 udsendte en advarselserklæring om brug af droperidol, var brugen af droperidol bredt accepteret på tidspunktet for denne undersøgelse. Desuden så vi ingen sekundære virkninger med dette lægemiddel, sandsynligvis fordi vi brugte en lille dosis (1,25 mg under induktion). Ikke desto mindre er det muligt, at de observerede forskelle mellem ikke-rygere og dem, der var udsat for nikotin eller cigaretrøg, kunne have været resultatet af en interaktion mellem nikotin og droperidol, selv om droperidol også blev administreret til ikke-rygere. Ud over droperidol kan brugen af benzodiazepiner (diazepam og midazolam) og atropin som et antikolinergikum have haft antiemetiske virkninger, og deres kombination kan have påvirket resultaterne af undersøgelsen. Alle tre lægemidler (diazepam, midazolam og atropin) blev imidlertid givet til alle patienter i de tre undersøgelsesgrupper, og brugen af disse lægemidler forventes derfor ikke at have forklaret de observerede forskelle mellem behandlingsgrupperne.
Det er rigtigt, at den anæstesiteknik, der blev anvendt i denne undersøgelse, ikke kan sammenlignes med de nuværende standardteknikker, og resultaterne af undersøgelsen kan muligvis ikke overføres, fordi nogle af de anvendte lægemidler nu ikke længere er i brug. Ikke desto mindre skabte undersøgelsens design tre homogene grupper med hensyn til anæstesiteknik, og de begrænsninger, der diskuteres her, ændrer ikke ved undersøgelsens hovedresultater.